30例主動(dòng)脈夾層的臨床分析

鄭小輝 杜艷華

【摘 ?要】目的：研究主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）患者的臨床特征，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，為促進(jìn)全科醫(yī)師對(duì)AD臨床特征的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，減少AD的漏診、誤診及延遲診斷率。方法：對(duì)我院2016年10月-2019年11月收治入院的30例AD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：患者的平均年齡為（60.00±13.51）歲，男女比例為4：1，66.67%AD患者既往有高血壓病史，其中以DeBakeyⅢ型居多（66.67%）。AD多發(fā)生于秋季，主要發(fā)病于秋冬季節(jié)過(guò)渡期，且多發(fā)生于6-12時(shí)。AD癥狀多樣化，其中76.67%以疼痛為首發(fā)癥狀，其中40%患者有胸痛、40%有背痛、16.67%有腹痛，亦有其他不典型癥狀，如暈厥、頭暈、呼吸困難、腹脹、偏癱等癥。就診時(shí)60%患者血壓升高，90%患者心率在正常范圍，少部分患者有心臟雜音、胸腹部及神經(jīng)系統(tǒng)體征。80%AD患者D-二聚體>500ng/ml，83.33%因行主動(dòng)脈CTA檢查明確診斷。結(jié)論：AD患者臨床表現(xiàn)多樣化，仍有較高的誤診率及漏診率，需加強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)AD的全面認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層;臨床特征;回顧性分析;全科醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R587??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0271-02

主動(dòng)脈夾層（AD）主要是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病。AD是一種嚴(yán)重危及人類生命的心血管急癥，其發(fā)病急劇，具有高發(fā)病率及病死率，若未及時(shí)救治，急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，病死率高達(dá)50%-68%，3個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)90%^[1]。本文研究了我院30例AD患者的臨床資料并進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高全科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及早診斷及治療，減少患者的死亡率及致殘率。

1 資料與方法

1.1一般資料

資料收集方法：運(yùn)用我院電子病案管理系統(tǒng)檢索出2016年10月-2019年11月入院/出院診斷包括主動(dòng)脈夾層的病例，再將檢索出的病例調(diào)出原始病歷并逐一核查，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動(dòng)脈螺旋CT血管成像（主動(dòng)脈CTA）、核磁共振、血管超聲檢查、主動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)真假腔或游離內(nèi)膜片確診為AD。

1.2方法

記錄30例AD患者的年齡、性別、吸煙飲酒史、既往合并病史、發(fā)病時(shí)間、首發(fā)癥狀、入院時(shí)血壓、心率、主動(dòng)脈夾層類型、影像學(xué)檢查、D-二聚體、就診科室，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和（或）百分率（%）表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05作為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

該組病例共30例，其中男性24例，女性6例（男女比例為4：1），平均年齡（60.00±13.51）歲，最大年齡94歲，最小年齡36歲，其中男性平均年齡（59.71±13.94）歲，女性平均年齡（66.33±11.09）歲，男性平均年齡較女性平均年齡小，但兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。將各年齡段進(jìn)行分組，AD分布在41～50歲、51～60歲、61～70及≥71歲年齡段中所占比例相當(dāng)。按照DeBakey分型，其中Ⅰ型6例（20.00%），Ⅱ型1例（3.33%），Ⅲ型21例（66.67%），分型不清者2例（6.67%）。

2.2 發(fā)病時(shí)間

在該研究中的30例AD病例，2例（6.67%）發(fā)生于凌晨0-6時(shí)，13例（43.33%）發(fā)生于6-12時(shí)，10例（33.33%）發(fā)生于12-18時(shí)，5例（16.67%）發(fā)生于18-24時(shí)。不同類型的AD在每個(gè)月的分布情況如圖1。按照武漢地區(qū)的季節(jié)特點(diǎn)，劃分陽(yáng)歷3-5月為春季，6-8月為夏季，9-11月為秋季，12-2月為冬季。春季3例（10.00%），夏季7例（23.33%），秋季11例（36.67%），冬季9例（30.00%）。

2.3?病史

在該組病例中，許多AD患者有煙酒嗜好及其他慢性疾病史，具體情況如表2。

2.4?臨床癥狀

AD患者癥狀多樣化，具體見(jiàn)表3。

2.5?體征

2.5.1 血壓

在30例AD患者中，入院收縮壓平均值為（155.83±39.52）mmHg，最高收縮壓為230mmHg，最低收縮壓為77mmHg，舒張壓平均值為（89.10±21.90）mmHg，最高舒張壓為130mmHg，最低舒張壓為51mmHg。血壓升高者（收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg）有18例（60.00%），其中收縮壓≧180和（或）舒張壓≥110mmHg有12例（40.00%），且多有四肢血壓不對(duì)稱。血壓偏低者（血壓<90/60mmHg）有2例（6.67%），血壓正常者有10例（33.33%）。

2.5.2 心率

該組30例AD患者平均心率為（75.20±11.74）次/分，最快心率為100次/分，最慢心率為51次/分。其中心率<60次/分的有3例（10.00%），61～80次/分的有19例（63.33%），81～100次/分的有8例（26.67%）。

2.5.3?其他（胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)）

在這30例AD患者中其他陽(yáng)性體征有心臟雜音1例（3.33%）、肺部濕性啰音1例（3.33%）、意識(shí)不清、左側(cè)肌張力低及雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性1例（3.33%）、腹部壓痛陽(yáng)性3例（10.00%），余患者未見(jiàn)其他明顯陽(yáng)性體征。

2.6 相關(guān)檢查

2.6.1?實(shí)驗(yàn)室檢查

D-二聚體以500ng/ml為參考值時(shí)，在30例AD患者中有24例（80.00%）D-二聚體陽(yáng)性。Ⅰ型AD中D-二聚體陽(yáng)性率為100%，Ⅱ型AD中陽(yáng)性率為0%，Ⅲ型AD中陽(yáng)性率為76.19%。

2.6.2?影像學(xué)檢查

該研究中的30例AD患者均行相關(guān)影像學(xué)檢查診斷為主動(dòng)脈夾層，其中行主動(dòng)脈CTA檢查有25例（83.33%），行血管彩超檢查有3例（10.00%），行主動(dòng)脈造影檢查2例（6.67%）。

3 討論

本研究中，AD平均發(fā)病年齡為（60.00±13.51）歲，與國(guó)內(nèi)多個(gè)研究^{[2，3，4]}結(jié)果相比，其平均發(fā)病年齡較既往研究發(fā)病年齡大，但與2000年AAD國(guó)際注冊(cè)研究（IRAD）^[5]顯示結(jié)果（63.1±14.0）歲相近。本研究男女比例為4：1，與既往國(guó)內(nèi)多個(gè)研究結(jié)果相似。本研究中AD患者多發(fā)生在秋季，且主要發(fā)生在6～12時(shí)，但國(guó)內(nèi)邱俊濤等^[6]研究結(jié)果提示AD冬季發(fā)病最多（30.51%），夏季發(fā)病最少（16.59%），并提出氣候條件的變化會(huì)影響AD的發(fā)生，低溫是引起AD發(fā)病的重要觸發(fā)因素。國(guó)內(nèi)李楊等^[2]國(guó)人主動(dòng)脈夾層發(fā)病危險(xiǎn)因素研究提示高血壓、吸煙、飲酒、單純性腎囊腫、主動(dòng)脈二瓣化畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、游離脂肪酸、尿酸是AD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高血壓是國(guó)人AD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。

本研究中AD患者首發(fā)癥狀多種多樣，甚至無(wú)癥狀。國(guó)內(nèi)多中心研究^[3]統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示88.1%AD患者有疼痛，70.3%為突然疼痛，其中前胸痛占58.3%，背痛占66.8%，腹痛占12.3%。除了疼痛以外，約15%A型AD患者和<5%的B型患者出現(xiàn)暈厥癥狀，10%～15%的AD患者伴有主動(dòng)脈瓣反流，可繼發(fā)心力衰竭和心源性休克，15%～40%的AD患者有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為腦卒中、聲嘶、急性偏癱等，此外少見(jiàn)咯血、呼吸困難等癥，部分可發(fā)生胰腺炎或急性腎動(dòng)脈異常，<5%的AD患者可發(fā)生腸系膜動(dòng)脈缺血^[7]。

AD患者的體征也多樣化，其中大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓升高，且多伴有四肢血壓不同;當(dāng)有主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音;當(dāng)主動(dòng)脈破裂時(shí)可出現(xiàn)左肺叩診呈濁音，左肺呼吸音減弱;當(dāng)出現(xiàn)急性左心衰時(shí)可有肺部啰音;當(dāng)有腹腔臟器缺血時(shí)，可出現(xiàn)腹部膨隆、壓痛及反跳痛;當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)變化、肢體肌力、肌張力變化、病理征陽(yáng)性等體征。

AD的診斷仍需依靠相關(guān)輔助檢查，其中D-二聚體具有易檢測(cè)、結(jié)果回報(bào)快等特點(diǎn)，目前在AD診斷中應(yīng)用較為廣泛，對(duì)AD早期識(shí)別診斷起到積極作用^[8]。研究表明，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)到臨界值500ng/ml時(shí)，其診斷急性AD的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為急性AD的排除診斷^[9]。但AD的診斷仍依賴于影像學(xué)檢查，臨床上常用的有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CTA、核磁共振及主動(dòng)脈造影檢查，其中以主動(dòng)脈CTA最常用。

全科醫(yī)師多為臨床一線醫(yī)生，AD是全科醫(yī)師在臨床工作不可避免的，但對(duì)AD的延遲診斷、漏診及誤診率仍較高。一是我們大多數(shù)全科醫(yī)師對(duì)于AD的認(rèn)識(shí)不夠充分，只是停留在“四肢血壓不對(duì)稱的胸痛”這種典型病案上，對(duì)AD的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、不典型癥狀和體征不甚了解;二是現(xiàn)在全科醫(yī)師處于臨床第一線，過(guò)于忙碌，很多時(shí)候可能疏于詢問(wèn)病史及嚴(yán)格的體格檢查，且在門(mén)診時(shí)環(huán)境多嘈雜，故會(huì)遺漏AD的蛛絲馬跡;三是患者既往曾有與此次就診癥狀相關(guān)病史，如冠心病、心臟手術(shù)史，接診醫(yī)師將其誤以為是既往疾病;四是大多數(shù)全科醫(yī)師所在醫(yī)療單位設(shè)備不足，不能及時(shí)行相關(guān)檢查明確診斷，延誤診斷時(shí)間;五是部分輔助檢查結(jié)果會(huì)迷惑全科醫(yī)師，如心電圖異常、心肌酶譜或肌鈣蛋白升高時(shí)，會(huì)誤診為冠心病、急性心肌梗死，而忽略AD。

為了能夠減少全科醫(yī)師對(duì)AD的延遲診斷、漏診、誤診，首先我們?nèi)漆t(yī)師要有自己的全科思維，而不是偏向某一個(gè)?？?，面對(duì)患者我們要首先考慮急危重癥，然后考慮各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，全方位思考，再根據(jù)我們的問(wèn)診及體格檢查后選擇必要輔助檢查明確診斷。作為全科醫(yī)師，不僅需充實(shí)自己的臨床知識(shí)，健康宣教尤為重要，故我們?nèi)漆t(yī)師還應(yīng)該普及公眾急救，增加公眾對(duì)AD知識(shí)的了解^[10]，促進(jìn)患者及時(shí)就診，縮短發(fā)病-診斷-治療時(shí)間。全科醫(yī)師的工作崗位多為基層醫(yī)院，大多醫(yī)療設(shè)備欠缺，我國(guó)仍需提升基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施水平或開(kāi)設(shè)AD患者的綠色通道，讓AD患者能盡快得到診治，以此減少死亡率及致殘率。

我國(guó)AD的臨床特征尚不十分明確，目前迫切需要了解我國(guó)AD發(fā)病危險(xiǎn)因素和臨床流行病學(xué)特征，并據(jù)此提出適合國(guó)人的AD的防控方案，用以指導(dǎo)AD的防控與治療^[11]。本研究的局限性在于樣本量過(guò)少，不能充分體現(xiàn)AD的臨床特征，故仍需專科醫(yī)生與全科醫(yī)師共同努力，收集完善AD患者的臨床資料，以此總結(jié)國(guó)人AD的臨床特征。

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