強(qiáng)直性脊柱炎合并單髖關(guān)節(jié)融合行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例

劉赟　張振　孫鈺

【摘要】強(qiáng)直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)融合變性較少見。該例患者為男性，22歲，為提升生活質(zhì)量，恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，在評(píng)估患者病情后經(jīng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），植入陶瓷假體。術(shù)后，經(jīng)康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，恢復(fù)良好出院，術(shù)后隨訪3周可見髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，Harris評(píng)分較出院前明顯改善，患髖關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，屈曲攣縮畸形基本糾正，可不在助行器幫助下緩慢行走。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;關(guān)節(jié)融合;全髖關(guān)節(jié)置換

中圖分類號(hào)：R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.004

Total hip arthroplasty in a patient with ankylosing spondylitis and single hip joint fusion：a case report

LIU Yun1，2，ZHANG Zhen2，3，SUN Yu2

（1.Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;2.Department of Orthopaedics，Northern Jiangsu People's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China;3.Dalian Medical University，Dalian 116000，Liaoning，China）

【Abstract】There have been rare reports on ankylosing spondylitis with hip joint fusion.A 22-year-old male patient was admitted to the hospital with left hip pain and limited mobility.Total hip arthroplasty（THA） was performed via posterolateral approach and ceramic prosthesis was implanted for improving patient's life quality and restoring joint function.After operation，the patients recovered well after rehabilitation and exercise.After 3 weeks of follow-up，excellent improvement in activities of hip joint，flexion contracture deformity and Harris score were achieved respectively.And patient can walk slowly without the help of Walker.

【Key words】ankylosing spondylitis;joint fusion;total hip arthroplasty

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性自身炎癥性疾病，主要影響軸關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。全世界的AS患病率為0.1%～1.4%，近90%的患者有HLA-B27等位基因陽性[1]。AS的早期藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、TNF拮抗劑、局部注射糖皮質(zhì)激素以及抗風(fēng)濕病藥（DMARD，例如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）等。大約70%的AS患者涉及周圍關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變，最常累及的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)，占25%～50%[2]。目前針對(duì)AS所致的早期髖關(guān)節(jié)炎受累患者，可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理關(guān)節(jié)腔，延緩病情進(jìn)展[3]。晚期患者往往會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨融合甚至髖關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。晚期髖部疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）[3]。THA的主要作用是矯正畸形、減輕或解除疼痛以及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。我院收治了1例AS單純累及左髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)僵硬的患者，行THA后關(guān)節(jié)功能明顯改善，活動(dòng)良好。

1 病例介紹

患者男性，22歲，因雙髖關(guān)節(jié)疼痛4年余加重10天入院?；颊?年前因雙側(cè)髖部疼痛于外院就診，診斷為AS，予以中藥治療，疼痛緩解。半年前因雙下肢肢體麻木于外院就診，予鎮(zhèn)痛、抗強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療，麻木感未見明顯緩解。后逐漸出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并逐漸加重，近十余天屈曲畸形逐漸加重，無法伸直（見圖1）。遂到我院就診，查X線平片提示：左髖關(guān)節(jié)骨性融合;右髖關(guān)節(jié)退行性變，股骨頭無菌性壞死待排除;雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（見圖2）。CT骨關(guān)節(jié)三維成像提示：左髖關(guān)節(jié)骨性融合，股骨上段及鄰近髂臼骨密度普遍降低（見圖3）。胸腰椎正側(cè)位未見明顯異常（見圖4）。擬診“強(qiáng)直性脊柱炎”收住入院。病程中，患者無其他不適。既往無明顯特殊病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史。?？撇轶w：脊柱正常生理彎曲，頸、胸、腰椎活動(dòng)度均良好。左下肢縱向叩擊痛陰性，旋轉(zhuǎn)痛陽性，痛性活動(dòng)受限（VAS疼痛評(píng)分4分），左髖關(guān)節(jié)屈伸30°～60°，后伸0°，外展0°，內(nèi)收0°，內(nèi)旋0°，外旋0°，左髖“4”字試驗(yàn)陽性，左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)稍受限。右髖關(guān)節(jié)前曲120°，后伸10°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋35°，外旋25°，右髖“4”字試驗(yàn)陽性。右膝關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，雙下肢血運(yùn)良好。Harris評(píng)分48分。入院后其他影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，化驗(yàn)結(jié)果：纖維蛋白原濃度4.62 g/L（正常參考值：2～4 g/L），Ⅰ型膠原羧基末端肽0.79 ng/mL（正常參考值：0.043～0.783 ng/mL），血清骨鈣素29.81 ng/mL（正常6～24.6 ng/mL），Ⅰ型膠原氨基末端肽104.90 ng/mL（正常參考值：9.06～76.24 ng/mL），總維生素D 20 ng/mL（正常參考值：20.6～150 ng/mL），C反應(yīng)蛋白（CRP）14.26 mg/L（正常參考值：0～10 mg/L），HLA-B27（+），血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常。依據(jù)2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<45歲且病程≥3個(gè)月;②影像學(xué)提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎;③患者對(duì)NSAIDs效果良好;④HLA-B27陽性;⑤CRP升高。本例確診為“強(qiáng)直性脊柱炎合并左髖關(guān)節(jié)融合變性”。入院后相關(guān)檢查及病史提示無明顯手術(shù)禁忌，選擇后外側(cè)入路行THA，術(shù)中T型切開關(guān)節(jié)囊后顯露股骨頸，可見左髖關(guān)節(jié)骨性融合，并見術(shù)區(qū)關(guān)節(jié)囊周圍大量骨贅，左髖關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限明顯。于股骨頭、頸交界區(qū)垂直股骨頸截骨，并根據(jù)小粗隆的位置分段截除骨性融合股骨頸，清除股骨頭周圍增生的骨贅，小心去除融合的股骨頭。可見髖臼窩周圍骨贅增生明顯，大量滑膜增生。清除髖關(guān)節(jié)周圍增生的滑膜組織及骨贅，保留髖關(guān)節(jié)橫韌帶，并打磨髖臼（見圖5）。植入髖臼假體及陶瓷內(nèi)杯，植入股骨頸假體及陶瓷短頭，復(fù)位后（見圖6）行術(shù)中X線平片檢查提示假體對(duì)位良好（見圖7）。逐層間斷縫合切口，傷口予敷料保護(hù)。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、消腫、鎮(zhèn)痛及功能鍛煉，恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查X線平片提示假體在位，型號(hào)匹配（見圖8）。在康復(fù)師指導(dǎo)下下床活動(dòng)，左髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，活動(dòng)自如，Harris評(píng)分57分，術(shù)后7天出院。術(shù)后3周復(fù)查見：手術(shù)切口愈合良好，患髖活動(dòng)自如，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前有明顯改善，在步行器協(xié)助下可行走1000米左右，移除助行器可行走20余米，可日常上下樓梯，復(fù)查時(shí)Harris評(píng)分為81分。

2 討論

AS合并單關(guān)節(jié)融合比較少見。多數(shù)AS以骶髂關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)，逐漸向上蔓延累及脊柱關(guān)節(jié)，晚期X線出現(xiàn)典型的“竹節(jié)樣改變”[4]。脊柱受累的同時(shí)可出現(xiàn)下肢髖、膝、踝等關(guān)節(jié)炎，直至進(jìn)展為關(guān)節(jié)畸形[5]。而以單純累及髖關(guān)節(jié)，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性融合，脊柱無明顯病變者則相對(duì)少見。本例患者就診時(shí)僅表現(xiàn)為左髖關(guān)節(jié)僵硬，頸、胸、腰椎活動(dòng)度均良好，其余關(guān)節(jié)也無明顯活動(dòng)受限表現(xiàn)，但影響患者日常生活及工作。因此為提升患者生活質(zhì)量，恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，在評(píng)估患者病情后行THA。

AS累及髖關(guān)節(jié)時(shí)，早期MRI可提示骨髓水腫及軟骨破壞[6]。本例患者，X線及三維CT均提示髖關(guān)節(jié)骨性融合，關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，證實(shí)病變已到晚期，需進(jìn)行手術(shù)治療。但是THA中不同手術(shù)入路對(duì)術(shù)后功能有很大的影響，故手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)入路[7～9]可以使髖關(guān)節(jié)手術(shù)視野更多地暴露，利于假體正確安裝，同時(shí)創(chuàng)傷小，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，后脫位率低，但容易損傷臀上神經(jīng)，導(dǎo)致闊筋膜張肌癱瘓，并影響髖關(guān)節(jié)外展功能，此例患者考慮存在髖關(guān)節(jié)周圍粘連有損傷以上重要組織的可能;而后外側(cè)入路[7，10]手術(shù)操作方便，解剖清晰，學(xué)習(xí)曲線短，臨床使用較多，且不會(huì)損傷髖關(guān)節(jié)外展肌，可以在小轉(zhuǎn)子粗隆下的部位進(jìn)行截骨術(shù)，但由于對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉損傷較大，術(shù)后后脫位率較高?？紤]到本例患者年輕，身體狀況良好，術(shù)后恢復(fù)較快，發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，且能減少患者的肌肉及神經(jīng)損傷，因此選擇后外側(cè)入路行關(guān)節(jié)置換。

髖臼假體放置的準(zhǔn)確位置和角度也是THA成功的關(guān)鍵之一。髖臼放置不正確可能會(huì)導(dǎo)致假體術(shù)后脫位、假體周圍骨溶解、松動(dòng)，甚至發(fā)生假體周圍骨折[11]。因此，在本次手術(shù)中，我們先行關(guān)節(jié)囊及髖臼周圍軟組織松解，減少對(duì)假體的影響。并在髖臼橫韌帶及髖臼切跡為參照下行髖臼假體定位法，確認(rèn)髖臼前傾角[12]，術(shù)中試模并行X線透視，確認(rèn)假體位置安裝準(zhǔn)確，再安裝假體并最終完成關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

關(guān)于假體的使用壽命，與多種因素有關(guān)。在假體的使用過程中，假體與髓腔嵌合處骨質(zhì)的丟失和骨溶解，是導(dǎo)致術(shù)后假體松動(dòng)的主要因素[13]。嚴(yán)重影響了關(guān)節(jié)假體的使用壽命，且不利于日后行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。因此，考慮到患者年齡較小，行髖關(guān)節(jié)二次置換手術(shù)難以避免，術(shù)中截?cái)喙晒穷i時(shí)，我們選擇盡可能多的保留股骨頸。一方面減少骨質(zhì)丟失，另一方面為日后行二次置換手術(shù)保留足夠的骨量。同時(shí)假體材料的選擇也影響著患者術(shù)后的假體使用壽命，在目前的人工髖關(guān)節(jié)假體材料中，股骨頭和髖臼內(nèi)襯的使用材料對(duì)人工關(guān)節(jié)的使用壽命有著極大的影響。由于陶瓷對(duì)陶瓷界面的全髖關(guān)節(jié)置換磨損率最低[14]，結(jié)合患者年輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)要求高等特點(diǎn)，故本例患者選擇此類假體關(guān)節(jié)。

本例患者在行THA治療后，經(jīng)康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，恢復(fù)良好出院，且術(shù)后3周隨訪可見髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，Harris評(píng)分較出院前明顯改善，髖關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，屈曲攣縮畸形基本糾正，可不在助行器幫助下緩慢行走。但是，由于本例患者隨訪時(shí)間短，術(shù)后人工關(guān)節(jié)使用情況及遠(yuǎn)期療效暫未可知。因此，需要繼續(xù)隨訪觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-12-20 修回日期：2020-01-28）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81772331）;江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目（QNRC2016344）

作者簡介：劉赟，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士。E-mail：764383607@qq.com

通信作者：孫鈺。E-mail：docsunyu@126.com

[本文引用格式]劉赟，張振，孫鈺.強(qiáng)直性脊柱炎合并單髖關(guān)節(jié)融合行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（3）：179-183.