改良早期預(yù)警評(píng)分在急危重癥患者中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】改良早期預(yù)警評(píng)分;危重癥;病情評(píng)估

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.03.017

醫(yī)療護(hù)理安全是醫(yī)院管理的核心和目標(biāo)，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式的改變對(duì)病房護(hù)士病情觀察及護(hù)理專業(yè)水平提出了更高的要求及挑戰(zhàn)[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別潛在危重患者的病情變化，使患者得到合理的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。而臨床上對(duì)急危重癥患者的判斷多以醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)或直覺為主，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。所以在臨床護(hù)理工作中，面對(duì)眾多的急危重癥患者，如何早期識(shí)別潛在危及患者生命的異常生理指標(biāo)，作出正確處理，以減少誤診和漏診，保證醫(yī)療護(hù)理安全，是當(dāng)前臨床護(hù)理工作關(guān)注的重要問(wèn)題。改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）是一種簡(jiǎn)便易行的疾病評(píng)分系統(tǒng)，具有參數(shù)獲取準(zhǔn)確簡(jiǎn)單、病情預(yù)測(cè)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確的顯著優(yōu)勢(shì)，可靈活運(yùn)用于院前急救、急性創(chuàng)傷等護(hù)理中[2]，有助于早期識(shí)別危重患者，目前該評(píng)分系統(tǒng)已取得大部分國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家們的認(rèn)可。本文主要從MEWS的應(yīng)用背景、概念以及在不同臨床科室應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為MEWS系統(tǒng)在急危重癥患者護(hù)理中得到更合理的運(yùn)用，從而提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

1 MEWS的應(yīng)用背景

急危重病患者通常是病情急、病情變化快，能否得到及時(shí)正確的處理，取決于醫(yī)護(hù)人員的正確評(píng)估與判斷。因此，對(duì)急危重病患者的病情、危重程度進(jìn)行評(píng)估，是急救工作的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床存在多種評(píng)估病人病情危重程度的方法，如 MODS（多器官功能衰竭綜合征評(píng)分）、APACHE Ⅲ（慢性健康狀況與急性生理Ⅲ）以及SAPS Ⅱ（簡(jiǎn)化急性生理參數(shù)評(píng)分Ⅱ）等[3] 。雖然SAPS Ⅱ、APACHE Ⅲ等已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是這些評(píng)分方法不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)，影響對(duì)患者的快速評(píng)估。在這樣的背景下，早期預(yù)警評(píng)分（early warning score，EWS）應(yīng)運(yùn)而生。此評(píng)分法簡(jiǎn)便、實(shí)用，可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成對(duì)患者疾病危險(xiǎn)程度的識(shí)別。目前，已在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)末英國(guó)為了提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人病情的識(shí)別能力，率先將EWS系統(tǒng)引入臨床，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)[4]。2001年，SUBBE等[5]對(duì)EWS 中的體溫評(píng)分進(jìn)行了調(diào)整，提出了一套更為簡(jiǎn)便快捷的用于急診及ICU患者的病情評(píng)估系統(tǒng)，即MEWS系統(tǒng)。隨著MEWS逐漸受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，該方法已在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中得以廣泛應(yīng)用。

2 MEWS的概念

MEWS是近年英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了更好地識(shí)別潛在危重病患者，盡早高效進(jìn)行合理干預(yù)而制訂的對(duì)患者基本生命體征包括心率、收縮壓、體溫、呼吸及意識(shí)進(jìn)行評(píng)估的簡(jiǎn)便、實(shí)用的評(píng)分系統(tǒng)[5]，根據(jù)臨床評(píng)估所得的結(jié)果分別賦予每項(xiàng)指標(biāo)0～3分，將所有參數(shù)評(píng)分相加得到一個(gè)總分，最低分為0分，最高分為15分，累計(jì)得分越高則表示病情越嚴(yán)重，并判斷是否達(dá)到或超過(guò)了事先約定的觸發(fā)值，從而啟動(dòng)相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)預(yù)案[6]。MEWS獲取過(guò)程簡(jiǎn)單，短時(shí)間內(nèi)即可對(duì)患者進(jìn)行早期病情評(píng)估，不受現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、儀器等諸多條件限制，適用于各類型患者病情危重程度的敏感性和特異性評(píng)價(jià)[7]，鑒別靈敏度為100%，特異度為 88.3%。

3 MEWS在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 在院前急救中的應(yīng)用

目前，MEWS 在急診院前急救的使用具有廣泛性，研究表明在創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷性患者的MEWS 評(píng)估中，評(píng)分越高，患者的死亡率和入住ICU概率越高[8] 。MEWS評(píng)分能顯著縮短救治時(shí)間、降低死亡率、延緩病情惡化[9]。應(yīng)用簡(jiǎn)單臨床評(píng)分和早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，并按照院前危重患者救治護(hù)理模式實(shí)施院前急救護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種評(píng)分系統(tǒng)相互結(jié)合，可以準(zhǔn)確判斷院前轉(zhuǎn)診的急危重患者病情，預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中病死率和轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度[10]。以MEWS≥4分為最佳界值，可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的病情危重度并預(yù)測(cè)其潛在死亡危險(xiǎn)[11]。 因此，在院前急救中，應(yīng)用MEWS評(píng)分模式可早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地篩檢患者病情，盡快給予積極搶救治療及實(shí)施急救護(hù)理，降低意外情況發(fā)生率，從而有效提升群體傷患者的救治效率，改善患者預(yù)后。

3.2 在急診創(chuàng)傷性患者急救中的應(yīng)用

創(chuàng)傷性患者在急診就診患者中占據(jù)相當(dāng)大的比例，多由高空墜落、交通事故、襲擊等因素造成，嚴(yán)重威脅患者生命安全，患者致殘率、病死率較高。有研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后1小時(shí)內(nèi)是挽救患者生命的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，救治中實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于挽救患者生命具有重要意義[12]。因此，評(píng)估工具的特異度、靈敏度十分重要。而MEWS能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病情予以評(píng)估，給予急診創(chuàng)傷患者M(jìn)EWS評(píng)估分診，準(zhǔn)確率達(dá)到95.8%[13]。不同年齡段的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者其病情危重程度不同，其中年齡≤14歲以及≥16歲的同性別患者M(jìn)EWS得分越高，病情越危重;同時(shí)MEWS分值越高，患者的病死率也越高[14]。然而，預(yù)測(cè)腦外傷患者死亡時(shí)，其截?cái)帱c(diǎn)是≥5分[15]。MEWS為7分是判斷顱腦損傷患者病情危重的最佳截?cái)帱c(diǎn)：7分以下，患者收住普通病房;7分及以上的患者，其病情的潛在危險(xiǎn)性增大，大多數(shù)需收住ICU[16]。因此，對(duì)急診創(chuàng)傷性患者應(yīng)用改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估，護(hù)士能夠在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者病情異常，可以縮短救治時(shí)間，提升搶救效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 在老年危重癥患者中的應(yīng)用

老年患者皮膚脂肪薄，體溫調(diào)節(jié)中樞不敏感[17];呼吸系統(tǒng)退行性病變[18];認(rèn)知功能下降;而且多伴有多系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為心率增快、血氧飽和度降低。這些原因?qū)е吕夏昊颊呱w征的改變較中青年更隱匿，病情惡化前生命體征及意識(shí)異常出現(xiàn)早，病情變化快，需要醫(yī)務(wù)人員早期動(dòng)態(tài)觀察住院老年患者生命體征及意識(shí)的變化，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，避免病情進(jìn)一步惡化。MEWS評(píng)分對(duì)于老年危重癥患者具有良好的預(yù)警作用。王艷梅等[19]在研究中對(duì)640例老年危重癥患者進(jìn)行MEWS評(píng)估表明，MEWS評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，MEWS評(píng)分7分及以上的患者，死亡危險(xiǎn)性明顯增加，需進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。楊莉等人[20]應(yīng)用MEWS對(duì)消化外科住院老年患者生命體征及意識(shí)進(jìn)行早期預(yù)警，結(jié)果顯示，MEWS早期識(shí)別潛在危重及危重老年消化外科患者的預(yù)警觸發(fā)值分別為3分和4分，AUC分別為0.919和0.939。能及時(shí)地對(duì)老年患者病情進(jìn)行預(yù)檢評(píng)估，有利于醫(yī)務(wù)人員提前發(fā)現(xiàn)其病情并及時(shí)給予治療措施，有效降低病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 在兒科危重癥患兒中的應(yīng)用

兒科患兒病情變化快且無(wú)法預(yù)知，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情加重，加上年齡較小，表達(dá)能力欠佳，常常不能準(zhǔn)確地描述病情程度。而正確鑒別危重患兒，是急救工作的重要環(huán)節(jié)。兒童早期預(yù)警評(píng)分（pediatric early warning score，PEWS）最先由Monaghan結(jié)合兒童特點(diǎn)后提出[21]，該評(píng)分應(yīng)用于臨床可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥患兒疾病危險(xiǎn)程度的識(shí)別水平。林振秀等[22]通過(guò)對(duì)1158例神經(jīng)內(nèi)科住院患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎及化膿性腦膜炎2種疾病PICU組患兒PEWS均> 6分，分別為（7.20 ± 0.78）分、（7.22 ± 0.83）分，PEWS分值高，考慮與顱高壓導(dǎo)致意識(shí)障礙、中樞性呼吸衰竭，或重癥感染所致循環(huán)障礙等有關(guān)，因此提示PEWS在臨床上有助于指導(dǎo)是否轉(zhuǎn)入搶救室或重癥監(jiān)護(hù)室。證實(shí)PEWS有助于神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患兒病情嚴(yán)重程度的判斷和轉(zhuǎn)入PICU的預(yù)測(cè)。PEWS可及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別兒童潛在的危重疾病，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[23]。當(dāng)PEWS為2.5分時(shí)，PEWS識(shí)別兒童潛在危重疾病的靈敏度、特異度分別為62%和89%。PEWS評(píng)分用于危重癥患兒病情識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可有效提升預(yù)檢、分診、急救、治療的效率[24]。當(dāng)患兒預(yù)檢PEWS評(píng)分超過(guò)2.5分時(shí)，其ICU入住率會(huì)隨評(píng)分升高而增加[25]。當(dāng)PEWS評(píng)分超過(guò)3分時(shí)，其ICU入住率會(huì)增加2倍以上[26]，說(shuō)明PEWS評(píng)分越高，入住ICU患兒病死的風(fēng)險(xiǎn)越高。如果根據(jù)PEWS評(píng)分干預(yù)，可降低患兒感染性休克發(fā)生率、病死率及休克轉(zhuǎn)歸時(shí)間[27]。因此，PEWS評(píng)分在危重癥患兒病情的嚴(yán)重程度評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值較高，在臨床上根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)采取相關(guān)的干預(yù)措施，可以降低ICU入住率，有助于提高患兒的存活率，降低病死率，縮短住院時(shí)間，改善患兒的預(yù)后。

3.5 在其他?？撇》康膽?yīng)用

MEWS用于普通病房以鑒別患者的病情風(fēng)險(xiǎn)，其目的是提高臨床護(hù)士的預(yù)警意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的急危重癥患者，以便及時(shí)進(jìn)行合理的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)，減少對(duì)潛在危重患者的誤判率。研究顯示應(yīng)用MEWS評(píng)分患者在ICU的生存率從44%增加到53%，對(duì)血液病患者進(jìn)行MEWS評(píng)分，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，盡早準(zhǔn)確處理，阻止病情進(jìn)一步惡化，從而降低患者的病死率[28]。根據(jù)PEWS評(píng)分實(shí)施針對(duì)性治療及相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，能有效縮短平均救治時(shí)間，降低產(chǎn)科急性事件發(fā)生率，縮短住院和治療時(shí)間及ICU轉(zhuǎn)入率[29]。運(yùn)用MEWS評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合SBAR溝通模式，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，縮短患者平均住院日，提高搶救成功率，病死率顯著減少[30]。與此相反的是MEWS得分越高，骨科患者切口愈合不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[31]。如果聯(lián)合使用改良早期預(yù)警評(píng)分和格拉斯哥評(píng)分量表，可以彌補(bǔ)兩者的不足，對(duì)急性腦血管病入院病情的評(píng)估更加準(zhǔn)確，對(duì)患者治療及預(yù)后有重大的預(yù)測(cè)價(jià)值[32]。

4 小結(jié)

綜上所述，MEWS作為一種簡(jiǎn)便易行的疾病評(píng)分工具，已廣泛應(yīng)用于院前急救、急診、ICU、普通病房等各個(gè)臨床科室，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地識(shí)別急危重癥患者，并根據(jù)MEWS制訂相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理方案，降低病死率，縮短住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后等。具有較強(qiáng)的可行性、良好的推廣意義以及應(yīng)用價(jià)值。但是，MEWS也有其局限性，存在靈敏度、準(zhǔn)確度不確定等不足。在預(yù)測(cè)潛在危重癥病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸中，尚不能完全替代臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估。建議在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大研究領(lǐng)域，多地區(qū)聯(lián)合，進(jìn)一步了解 MEWS在?？撇》N中的應(yīng)用價(jià)值及變化規(guī)律，根據(jù)各自的專科特點(diǎn)，將MEWS公共指標(biāo)與?？浦笜?biāo)進(jìn)行結(jié)合，制訂出更適用于本?？频脑u(píng)估工具，并通過(guò)信息化的手段研發(fā)病情早期預(yù)警觸發(fā)識(shí)別系統(tǒng)，在潛在危重癥患者病情識(shí)別及干預(yù)中為醫(yī)護(hù)人員提供更加科學(xué)的證據(jù)，共同關(guān)注及保障患者安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-25 修回日期：2019-12-18）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科計(jì)20171112）

作者簡(jiǎn)介：農(nóng)彩梅，女，副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：內(nèi)科護(hù)理、護(hù)理管理。E-mail：nongcaimei123@163.com

[本文引用格式]農(nóng)彩梅.改良早期預(yù)警評(píng)分在急危重癥患者的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（3）：237-240.