同期或分期腔內治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張效果比較

孫 洋，徐一丁，張 杰，楊 超，段鵬飛，王孝運，倪才方

May-Thurner綜合征也稱Cockett綜合征、髂靜脈受壓綜合征（IVCS），指髂靜脈受到橫跨前方的髂動脈和后方腰骶椎共同壓迫，導致靜脈管腔內粘連、狹窄或閉塞等改變，進而引起下肢和盆腔靜脈回流受阻，產生一系列臨床癥狀的綜合征，多發(fā)生于左側，主要表現為下肢靜脈曲張、水腫、皮膚色素沉著或潰瘍、深靜脈血栓形成（DVT）等[1-2]。May-Thurner綜合征在左下肢靜脈曲張患者中較常見[3]，以前臨床上對于這類患者常常是單純治療靜脈曲張，忽視了髂靜脈病變，因此部分患者手術效果不佳。本研究回顧性分析比較同期或分期腔內治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張的安全性、可行性和療效差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年9月至2018年3月蘇州大學附屬第一醫(yī)院共收治左下肢靜脈曲張患者212例，術前均予下肢靜脈順行DSA造影，如發(fā)現左髂總靜脈顯影不清、盆腔側支循環(huán)建立，則再行左股靜脈插管造影。髂靜脈狹窄程度＞50%伴側支循環(huán)建立診斷為May-Thurner綜合征[1，4]，共37例。與患者和家屬充分溝通治療方案后，根據患者意愿分為A、B兩組，A組23例接受同期治療左髂靜脈狹窄（球囊擴張＋支架植入）和靜脈曲張（靜脈腔內激光治療術＋點狀剝脫術＋硬化劑注射）；B組14例接受分期治療，即先治療左髂靜脈狹窄，1個月后再治療靜脈曲張（方法同A組）。根據國際常用的臨床表現、病因、解剖和病理生理學（CEAP）分類系統(tǒng)對患者進行分級，術前評估并記錄靜脈疾病臨床嚴重度評分（VCSS）[5]?；颊呷脒x標準：①左下肢靜脈曲張診斷明確；②首次診治；③年齡18～75歲；④自愿接受手術并簽署知情同意書。排除標準：①伴發(fā)急性DVT；②有靜脈血栓栓塞（VTE）病史；③有惡性腫瘤病史；④重癥心肺功能障礙；⑤未植入髂靜脈支架。收集37例患者臨床資料和隨訪數據，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

術前讓患者立位行走5 min，充分顯露曲張靜脈，并用記號筆標記，對直徑＞6 mm曲張靜脈予以加粗標記。

①開通髂靜脈狹窄——患者仰臥位，局部麻醉下經超聲導引穿刺左側股靜脈，置入導管鞘，經鞘管造影進一步明確左髂總靜脈狹窄段，經鞘管注入肝素2 500 U，導絲導管配合下將導管通過左髂靜脈狹窄段進入下腔靜脈，引入12 mm×60 mm球囊導管對髂靜脈狹窄段進行擴張，擴張過程中可見髂靜脈狹窄段球囊狹窄切跡（蜂腰狀）明顯，然后將球囊壓力逐漸增至6個大氣壓，使球囊完全打開至切跡消失，撤回球囊；在髂靜脈狹窄閉塞段植入14 mm×80 mm支架并確保覆蓋狹窄閉塞段兩端血管；再次造影明確支架位置及支架是否完全擴張，必要時引入球囊對支架進行后擴張；拔除導管鞘，穿刺點壓迫止血。

②治療靜脈曲張——患者仰臥位，全身麻醉下于內踝上方3～4 cm處穿刺大隱靜脈，置入微血管鞘，導絲導引下將導管置于隱股靜脈瓣下方，造影明確隱股匯合位置，其下1.5 cm處體表予以標記；沿導管引入激光光纖，打開1 470 nm半導體激光治療儀，設定發(fā)射功率（膝上14 W、膝下12 W，脈沖1 s，間隔1 s）；紅色光標指引下將光纖置于上述體表標記處，撤出導管和導管鞘，從該標記處自上往下沿大隱靜脈主干發(fā)射激光，同時以0.5～1 cm/s速度緩慢回撤光纖，助手沿大隱靜脈行程應用棉墊壓迫；根據術前記號筆作標記，對大腿和小腿直徑＞6 mm曲張淺靜脈給予點狀剝脫處理，對直徑＜6 mm曲張淺靜脈給予泡沫硬化劑（聚桂醇與空氣按1∶4吹打成泡沫，單下肢應用聚桂醇≤10 mL）注射；無菌棉墊加彈力繃帶適當加壓包扎患肢。

對A組患者，按照上述①所示方法開通髂靜脈狹窄后暫不抗凝，穿刺點壓迫止血確切后用無菌敷料覆蓋，立即中轉并予以②方法治療靜脈曲張。靜脈曲張術后6 h開始給予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），術后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）規(guī)律抗凝。術后 2 d對傷口換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術后4 d拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個月。出院后口服華法林抗凝治療3個月，期間需監(jiān)測國際標準化比值（INR），使之維持在2.0～3.0。

對B組患者，按照①方法開通髂靜脈狹窄，術后6 h開始給予一次低分子肝素抗凝（4 000 U），術后1 d至出院，每日低分子肝素（4 000 U/12 h）規(guī)律抗凝。出院后口服華法林抗凝。1個月后再次住院，術前停用抗凝3 d使凝血指標恢復正常，按照②方法治療靜脈曲張。靜脈曲張術后6 h恢復抗凝，出院后繼續(xù)口服抗凝至總療程達到3個月。術后2 d對傷口進行換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術后4 d拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個月。

1.3 觀察和隨訪

觀察并記錄A、B兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院費用以及隨訪6個月后髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率、靜脈潰瘍愈合率和VCSS評分。采用下肢靜脈造影評估髂靜脈支架通暢情況，通暢標準：髂靜脈恢復連續(xù)性血流，無側支開放和對比劑滯留，狹窄＜30%[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21軟件作統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料比較用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例患者手術均獲成功，其中A組同期治療23例，B組分期治療14例；均接受髂靜脈球囊擴張＋支架植入和靜脈腔內激光治療術＋點狀剝脫術＋硬化劑注射，共植入SMART Control支架37枚（14 mm×80 mm，美國Cordis公司）。支架植入1個月后，B組下肢腫脹緩解4例，疼痛緩解2例，潰瘍面積減小1例，但CEAP分級前后無變化，術前、支架植入1個月后VCSS評分分別為平均（8.21±1.85）分、（8.00±1.52）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。37例均堅持口服抗凝至總療程達3個月，堅持穿醫(yī)用彈力襪達3個月。

術后兩組共有3例發(fā)生皮下瘀血，部位集中在大隱靜脈主干周圍，原因是靜脈腔內激光治療時燒穿血管壁；2例發(fā)生皮膚灼傷和切口感染，皮膚灼傷發(fā)生在大隱靜脈主干大腿膝內側和小腿脛前區(qū)域，這兩處皮膚緊貼大隱靜脈主干，激光能量過強或燒灼時間過長易導致激光熱源對皮膚直接灼傷，同時術中對切口部位出血壓迫不徹底，術后未及時應用抗生素致使局部軟組織發(fā)生感染，予以換藥、抗感染治療后好轉。A組有1例發(fā)生下肢皮疹，由硬化劑過敏引起，抗過敏治療后好轉；B組有1例發(fā)生小腿皮膚感覺異常，考慮為激光灼燒過程中損傷隱神經所致，因隱神經從大腿遠端內側開始與大隱靜脈主干伴行而下。37例均未發(fā)生左股靜脈穿刺點出血和下肢DVT、肺栓塞并發(fā)癥。

術后隨訪6個月，兩組住院時間、住院費用、髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率和靜脈潰瘍愈合率見表2，VCSS評分見表3。

3 討論

3.1 May-Thurner綜合征與下肢靜脈曲張的關系

根據臨床表現，May-Thurner綜合征可分為無癥狀型、慢性靜脈功能不全型、急性髂股靜脈血栓型，前兩種類型統(tǒng)稱為非血栓型髂靜脈受壓綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）[7]。本組May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張屬于NIVCS。翟國鈞等[8]報道下肢靜脈曲張患者中髂靜脈異?；颊邫z出率達60%。Raju等[9]則報道下肢慢性靜脈疾病中髂靜脈受壓發(fā)現率達50%。本研究入組范圍較小，均為左下肢靜脈曲張且髂靜脈狹窄＞50%患者，因此May-Thurner綜合征在左下肢靜脈曲張患者中發(fā)生率（37/212，17.5%）低于國內外相關報道。

表2 兩組患者住院和隨訪結果

表3 兩組VCSS評分

既往下肢深靜脈不通暢是靜脈曲張手術禁忌證。隨著腔內治療技術發(fā)展，可以先開通下肢深靜脈再治療靜脈曲張。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]指出，對髂靜脈狹窄可采用球囊擴張、支架植入方法予以解除，但目前國內外針對NIVCS治療爭議很大，關于髂靜脈支架植入指征也未達成一致。歐洲心血管與介入放射學會（CIRSE）髂靜脈支架植入診療指南認為，髂靜脈狹窄程度＞30%即可植入支架[11]。Yang等[12]報道髂靜脈狹窄＞70%則植入支架。本研究主張術前造影時若發(fā)現髂靜脈狹窄程度＞50%伴側支循環(huán)建立即可植入支架[1，4]，以減少左髂靜脈狹窄導致左下肢深靜脈血流淤滯狀態(tài)，降低靜脈曲張復發(fā)。臨床上對支架是否應進入下腔靜脈和進入長度有爭議，本研究建議植入支架要確保覆蓋狹窄/閉塞段兩端血管，是否進入下腔靜脈應視髂靜脈狹窄/閉塞段位置。本組15例患者狹窄/閉塞段位于左髂靜脈主干，支架近端未進入下腔靜脈；另22例狹窄/閉塞段位于左髂靜脈和下腔靜脈交界處，植入支架進入下腔靜脈，但進入長度＜1 cm[10]。

腔內治療可有效改善May-Thurner綜合征患者靜脈曲張癥狀和相關并發(fā)癥，是一種安全有效的治療方式[13-14]。多項研究表明髂靜脈支架植入后支架再閉塞發(fā)生率很低，可保持長期通暢[15-17]。本組37例隨訪6個月后髂靜脈支架通暢率為100%，表明髂靜脈支架植入治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張是有效的。

3.2 同期治療左髂靜脈狹窄和左下肢靜脈曲張優(yōu)勢

對于May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者，目前多采用先治療左髂靜脈狹窄再擇期治療靜脈曲張。李曉強等[18]報道單純開通左髂靜脈狹窄后僅有小部分患者靜脈曲張癥狀得到改善，更多患者需要再次治療靜脈曲張。本研究B組髂靜脈支架植入1個月后再治療靜脈曲張，主要是為了觀察髂靜脈病變介入治療1個月后靜脈曲張癥狀是否能夠得到改善，7例支架植入1個月后雖有下肢腫脹、疼痛緩解和潰瘍面積減小，但腫脹和疼痛仍存在，潰瘍面積仍較大，短期內很難自愈，癥狀整體改善不明顯，CEAP分級前后無變化，VCSS評分前后無明顯差異，故進一步行靜脈曲張手術。分期治療不僅增加患者住院時間，也給患者造成更多經濟負擔。因此本研究嘗試將分期治療合并為同期治療，其最大好處是將兩次住院手術合并為一次，減少住院時間和費用。本研究A組住院費用較B組減少，主要在于A組住院時間較B組明顯減少，而兩組手術方式是一致的。李榮賓等[19]報道是先行髂靜脈球囊擴張＋支架植入，再同期行大隱靜脈主干高位結扎＋泡沫硬化劑注射，隨訪期間所有63例患者髂靜脈均通暢，11例慢性潰瘍患者中9例愈合，2例潰瘍面積明顯縮小，37例下肢腫脹患者中33例腫脹消失或明顯緩解。丁錦輝等[20]研究報道髂靜脈支架植入聯合靜脈曲張腔內激光閉合和大隱靜脈高位結扎術，術后短期內癥狀緩解明顯，1周酸脹緩解率為83%，水腫緩解率為75%，1個月潰瘍愈合率為40%，6個月潰瘍愈合率為100%。本研究A組術后并發(fā)癥發(fā)生率、髂靜脈支架通暢率、下肢腫脹緩解率、疼痛緩解率、靜脈潰瘍愈合率與B組相比，差異均無統(tǒng)計學意義?？梢姡谥委熢诖_保安全可行前提下的近期療效與分期治療相比，無明顯差別。

3.3 同期治療存在的問題

同期治療在減少患者住院時間和費用的同時，也存在相應問題，術中須注意：①開通左髂靜脈狹窄時手術入路為左股靜脈，而左股靜脈穿刺點必然會影響隨后的靜脈曲張手術，所以必須保證穿刺點壓迫止血確切，再用無菌敷料覆蓋，而靜脈曲張手術中應對穿刺點周圍嚴格消毒，確保無菌操作；②髂靜脈介入治療中應嚴格掌握肝素應用劑量，太大可能會引起隨后靜脈曲張手術切口出血量較多，進一步引起切口感染，太小則可能引起髂股靜脈急性血栓形成，導致支架內急性閉塞；③同期治療圍手術期抗凝強度較高，要密切觀察左股靜脈穿刺點和手術切口，防止發(fā)生穿刺點血腫和手術切口周圍皮下血腫。

目前越來越多臨床中心傾向于同期治療May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者，但相關研究仍較少。就本研究而言，對May-Thurner綜合征伴左下肢靜脈曲張患者選擇同期或分期治療均安全可行，近期臨床療效滿意，但同期治療可減少患者住院時間和費用。