超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿治療 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的療效分析

史傳崗，徐小青

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是口腔頜面外科領(lǐng)域診斷和治療中最困難的臨床問(wèn)題之一[1]，通常涉及顳下頜關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、咀嚼肌和其他相關(guān)結(jié)構(gòu)，伴有顱面疼痛，張口受限，咔噠聲或痙攣等聲音，頜骨功能不規(guī)則或偏離，常伴有慢性頭部癥狀和頸部疼痛[2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是與精神壓力有關(guān)的身心疾病[3]，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，在20～40歲的女性中發(fā)病率更高[4]。

內(nèi)科保守治療無(wú)效顳下頜功能紊亂的治療方案是手術(shù)關(guān)節(jié)盤修復(fù)、重新復(fù)位以重建正常的關(guān)節(jié)功能[5]。對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤位置沒(méi)有糾正的，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查行裂解和灌洗可有效地緩解臨床癥狀[6]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物是治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的有效方法[7]。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)注射的研究主要集中在注射后疼痛減輕和關(guān)節(jié)炎性疾病繼發(fā)的張口受限，如關(guān)節(jié)炎和滑囊炎[8]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）最近已成功用于治療膝關(guān)節(jié)退行性病變、肱骨外上髁炎[9-10]。PRP對(duì)骨再生和牙周再生的臨床效果已經(jīng)進(jìn)行諸多研究[11]，但其在軟骨修復(fù)中的應(yīng)用相對(duì)較新，其在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂中的療效國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。

本次研究的目的評(píng)估超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP是否有助于改善此類患者的癥狀和體征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年4月至2018年4月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院口腔科和疼痛科就診的確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂且病程超過(guò)1年，年齡＞18周歲；②常規(guī)治療不能緩解顳下頜關(guān)節(jié)癥狀（包括物理治療、針灸、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥和類固醇類激素混合物等）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有血小板功能障礙類疾?。?個(gè)月內(nèi)口服影響血小板功能和代謝類藥物（阿司匹林等）；凝血功能異常；穿刺部位感染；拒絕參加臨床試驗(yàn)；有精神類疾病或不能配合治療隨訪；處于懷孕、哺乳期。

計(jì)有45例被確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者納入該前瞻性臨床試驗(yàn)，其中男18例，女27例，平均年齡為（36.6±17.1）歲（21～65歲）。臨床檢查包括雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)觸診以及上頜和下頜切緣之間距離的測(cè)量。平均上頜和下頜切緣之間距離為（23.4±12.6） mm（17～36 mm）。癥狀的平均持續(xù)時(shí)間為（2.4±1.3）年（范圍1.1至3.8年）。

本研究的方案由南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。已經(jīng)簽署知情同意書的每例參與患者都提供了他們的信息表和調(diào)查人員的聯(lián)系方式。

1.2 方法

1.2.1 PRP的制備 從患者本人貴要靜脈抽取50 mL全血制備PRP，并將其置入含有10 mL（250 μL/ mL）無(wú)防腐劑肝素的無(wú)菌離心管中離心。將血液以1 100 r/min離心5 min，將含有血小板和白細(xì)胞黃色血漿層分離出來(lái)。將分離出來(lái)的富含血小板和白細(xì)胞的血漿層繼以3 000 r/min離心10 min。將第2次離心后的上層大概3/4的血清層移除，留下的便是PRP。PRP制備出來(lái)的血小板濃度至少是全血濃度的3倍（表1）。

表1 患者全血血小板濃度、2次離心后血小板濃度及兩者比值 109/L

1.2.2 顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP方法 穿刺點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)定位關(guān)節(jié)窩，一般在耳屏前10 mm處。超聲引導(dǎo)下將27 G針插入顳下頜關(guān)節(jié)腔中，并在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下緩慢注射1 mL PRP，在注射過(guò)程中通過(guò)張口、閉口使下頜反復(fù)運(yùn)動(dòng)確認(rèn)針尖正確放置于顳下頜關(guān)節(jié)腔中。第2次注射仍然在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，將PRP 0.5 mL注射在關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)及關(guān)節(jié)囊周圍。每次治療均以相同的方式在作用在對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)。

每3個(gè)月注射治療1次，持續(xù)1年。治療結(jié)束后，患者在1、3、6個(gè)月后接受電話或返回門診進(jìn)行隨訪。

在研究開(kāi)始及隨訪期，記錄患者最大張口的程度（上頜和下頜切緣之間距離），顳下頜關(guān)節(jié)靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛和及其咀嚼肌的壓痛。以毫米標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量全開(kāi)口時(shí)的上下切牙之間的距離。通過(guò)監(jiān)測(cè)來(lái)自0～10 cm的疼痛11點(diǎn)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估疼痛程度。VAS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：0 cm為無(wú)痛，3.0 cm以下為輕度疼痛，4.0～6.0 cm為中度疼痛，7.0～10.0 cm則為重度疼痛。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估治療效果：①治療有效——患者幾乎或不關(guān)注的疼痛水平，最大開(kāi)口的運(yùn)動(dòng)范圍為35 mm或更大，咀嚼功能得到改善可以正?；蚪咏＞捉朗澄铮€(wěn)定而正常的張口和閉口。②——治療無(wú)效。顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)壓痛、最大開(kāi)口度小于35 mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用重復(fù)測(cè)量資料的單因素方差分析。比較和分析在治療后1、3和6個(gè)月時(shí)在基線處評(píng)估的張口程度和所有其他變量。計(jì)算平均得分并比較差異并用配對(duì)樣品t檢驗(yàn)（雙尾）進(jìn)行測(cè)試。P＜0.05表示有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

45例患者中有17例進(jìn)行了重復(fù)PRP注射。17例患者訴臨床癥狀和體征有改善，但未達(dá)到治療有效標(biāo)準(zhǔn)。在PRP第2次注射時(shí)間在第1次注射后平均（2.7±1.3）個(gè)月（1.5～4個(gè)月）進(jìn)行，并且在所有這17例患者中顯示治療有效。

在首次治療后隨訪立即注意到顯著的臨床癥狀和體征改善，并在隨訪期間保持最大張口，如表2所示。在隨訪結(jié)束時(shí)，最大開(kāi)口的平均值為（42.1±7.39） mm（35～54 mm）。

表2 治療前后平均張口度，靜息、運(yùn)動(dòng)、咀嚼時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度的比較

與基線值相比，最大開(kāi)口在注射后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 注射后3個(gè)月（P＜0.05）和注射后6個(gè)月（P＜0.05）顯示了類似的顯著療效（表2）。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與治療前VAS值相比，在休息，運(yùn)動(dòng)和咀嚼期間疼痛的VAS值顯著降低（表2）。注射PRP后關(guān)節(jié)咔噠聲強(qiáng)度從注射前到注射后第6個(gè)月顯著降低，在整個(gè)治療期間，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與此次治療相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，臨床常用一些保守治療方法如咬合夾板等一些限制性療法。這些治療方法不是總能有效地緩解疼痛、不能改善足夠的顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射通常是有效的治療方法。本次研究過(guò)程中，未出現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥，且臨床療效比較顯著。此種并療法與長(zhǎng)期非甾體類止痛藥（NSAID）治療和侵襲性的顳下頜關(guān)節(jié)穿刺術(shù)相比，其各種不良反應(yīng)發(fā)生率較低[12]。

關(guān)節(jié)腔灌洗和注射技術(shù)是目前研究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂治療方法的主題。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了令人鼓舞的結(jié)果[13-14]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP的研究只是此類主題之一，本研究確切表明PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有效。該療法顯著降低了關(guān)節(jié)疼痛的VAS評(píng)分并增加了最大口開(kāi)口度。研究結(jié)果顯示治療后患者短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀得到顯著改善，且延續(xù)隨訪6個(gè)月療效果越來(lái)越好。該療法的最佳持續(xù)時(shí)間是6個(gè)月。當(dāng)然在本次研究中有些問(wèn)題還是不明確的，比如制備PRP的標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)節(jié)間隙注射PRP的量、關(guān)節(jié)間隙注射PRP的間隔時(shí)間。這些問(wèn)題需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP改善病情的機(jī)制目前仍不清楚。近來(lái)的研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)的PRP可以恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸，增加軟骨細(xì)胞合成，平衡關(guān)節(jié)血管生成，并為干細(xì)胞遷移提供支架。也有基礎(chǔ)研究表明，PRP通過(guò)軟骨細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞刺激細(xì)胞增殖和軟骨基質(zhì)的產(chǎn)生，并增加滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的透明質(zhì)酸[15]。將PRP注入關(guān)節(jié)間隙能夠改善顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)的微觀狀況。它可以在短期內(nèi)緩解臨床癥狀，并可能長(zhǎng)期預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的進(jìn)展。其原理是從活化的血小板中釋放出大量的生長(zhǎng)因子[16]。這些生物活性蛋白協(xié)同作用，刺激成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖和分化。由于PRP是自體生長(zhǎng)因子的天然來(lái)源，它還可以改善退行性膝關(guān)節(jié)病理性疾病中的軟骨修復(fù)[17]。

總之，顳下頜關(guān)節(jié)腔中PRP注射可以顯著改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的癥狀和體征。此次研究只是一項(xiàng)試點(diǎn)研究，需要研究大量具有較長(zhǎng)隨訪期的患者并且設(shè)立對(duì)照組，以進(jìn)一步評(píng)估這種治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的新療法?；谶@一觀察，顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRP注射是一種簡(jiǎn)單且方法安全的治療措施，具有潛在的有益效果，并且是一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。但仍需要更多的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)結(jié)論。