介入治療孤立性腹腔干夾層4例

李好鵬，于志海，王海濤，涂 燦，陸 彬

孤立性腹腔干夾層（isolated dissection of the celiac artery，IDCA）指不伴主動(dòng)脈夾層單獨(dú)發(fā)生于腹腔干及其分支的病變，屬臨床罕見病。隨著多排螺旋CT普及，臨床報(bào)道較前增多[1-2]。IDCA首選治療方案為保守治療，但保守治療后癥狀不緩解或伴發(fā)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。介入治療以其微創(chuàng)特點(diǎn)已成為首選方案。本中心采用支架植入術(shù)治療4例保守治療效果不佳的IDCA患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年11月至2018年7月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受支架植入術(shù)治療的4例IDCA患者臨床和影像學(xué)資料。4例患者均為男性，年齡42～63歲，平均51.3歲（表1），其中3例以突發(fā)腹痛為首發(fā)癥狀，1例外傷后腹痛伴惡心。所有患者均經(jīng)腹部CTA明確診斷為IDCA。根據(jù)孫捷等[3]IDCA分型，Ⅱa型2例，夾層局限于腹腔干；Ⅲb型2例，夾層延伸至脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈。4例患者入院后均先予軟食、護(hù)胃、止痛、抗凝及抗血小板等保守治療，3例伴有高血壓患者通過靜脈序貫口服降壓藥治療，收縮壓控制在120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。保守治療2周后，3例患者腹痛癥狀仍存在，另1例繼發(fā)背部疼痛，遂選擇行血管腔內(nèi)治療。

1.2 介入治療方法

常規(guī)消毒鋪巾后，局部麻醉下穿刺右股總動(dòng)脈并置入6 F鞘（日本Terumo公司），5 F RH導(dǎo)管（日本Terumo公司）插入腹腔干開口作造影，見腹腔干“雙腔影”2例，腹腔干明顯不規(guī)則形狹窄，遠(yuǎn)端分支纖細(xì)2例；全身肝素化后，置換8～12 F鞘（美國(guó)Cook公司），對(duì)2例局限于腹腔干患者分別于腹腔干內(nèi)植入8 mm×40 mm X-pert裸支架（美國(guó) Abbott公司）1枚和10 mm×25 mm Viabahn覆膜支架（美國(guó) Gore公司）1枚，對(duì)另2例遠(yuǎn)端分支受累患者聯(lián)合應(yīng)用微導(dǎo)管和V18導(dǎo)絲（美國(guó) Boston Scientific公司）通過夾層區(qū)，將導(dǎo)絲頭端置于肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端，采用直徑2～5 mm Fox SV球囊（美國(guó)Abbott公司）/Savvy Long球囊（美國(guó) Cordis公司）擴(kuò)張肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及腹腔干后，分別于腹腔干內(nèi)植入Viabahn覆膜支架（美國(guó) Gore公司），遠(yuǎn)端植入LifeStent裸支架（美國(guó)Bard公司）。術(shù)后予以低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)公司）4 100 U皮下注射（1次/12 h）3 d，口服氯吡格雷（75 mg/d，法國(guó)Sanofi制藥公司）6個(gè)月，后長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d，德國(guó)Bayer公司）。

術(shù)后3、7 d復(fù)查所有患者血常規(guī)和肝功能，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查臨床癥狀、體征、血常規(guī)和肝功能，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查腹部CTA，了解支架和血管通暢程度。

2結(jié)果

4例患者手術(shù)均獲成功（圖1），腹痛癥狀于術(shù)后1～3 d改善、5～7 d消失。未發(fā)生圍手術(shù)期出血、感染、夾層破裂和臟器壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。4例患者均隨訪6個(gè)月（1例27個(gè)月），1例術(shù)后6個(gè)月CTA提示裸支架近端移位至腹腔干內(nèi)，夾層假腔較術(shù)前縮小，患者無臨床癥狀，予繼續(xù)臨床隨訪；3例支架位置良好，支架內(nèi)和遠(yuǎn)端血流通暢，但分支仍纖細(xì)。4例患者均未發(fā)生臟器缺血壞死和夾層破裂等并發(fā)癥。

3 討論

IDCA臨床罕見，多發(fā)生于50歲左右男性，確切發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制不清[4]。部分腹腔干自腹主動(dòng)脈發(fā)出后，先向足側(cè)走行再轉(zhuǎn)向頭側(cè)，方向轉(zhuǎn)折處形成夾角[5]，正中弓狀韌帶也可能壓迫腹腔干致其成角[6-7]。血管走行改變易在腔內(nèi)形成渦流，其剪切力和血流直接沖擊血管轉(zhuǎn)折處可能是IDCA形成的主要原因[5]，而吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腹部手術(shù)或創(chuàng)傷史、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、妊娠、血管炎、腫瘤、血管炎、囊性中膜壞死等則為IDCA形成的高危因素[8]。

圖1 支架植入術(shù)治療IDCA患者影像

IDCA診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。CTA能清晰顯示撕裂的內(nèi)膜片、夾層范圍、真假腔形態(tài)[9]，已成為首選檢查方法。本組4例患者術(shù)前均經(jīng)CTA明確診斷，Ⅱa型2例，病變范圍局限于腹腔干；Ⅲb型2例，真腔重度狹窄，假腔內(nèi)血栓形成，并可見龕影，病變遠(yuǎn)端累及肝、脾動(dòng)脈。IDCA可伴或不伴有臨床癥狀，主要取決于夾層累及范圍及有無繼發(fā)血管破裂出血。最常見癥狀為腹痛、背痛、惡心和嘔吐[5]。動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血管壁炎性反應(yīng)和正中弓狀韌帶綜合征可能是導(dǎo)致疼痛的主要原因[5-6]。本組4例患者均有不同程度上腹部疼痛，1例伴惡心。

關(guān)于IDCA治療，目前尚缺乏權(quán)威性指導(dǎo)意見。多數(shù)學(xué)者建議對(duì)無假性動(dòng)脈瘤和夾層假腔破裂風(fēng)險(xiǎn)患者，先行止痛、抗凝、抗血小板和控制血壓等保守治療[5-7，10-12]。本組4例患者均先接受保守治療后效果不佳，原因可能為：①真腔雖通暢，但假腔“有入口無出口”，保守治療后假腔血流未減少、壓力未降低；②抗凝和抗血小板藥物防礙假腔內(nèi)血栓形成；③病變范圍彌漫、真腔重度狹窄，單純保守治療難以改善血管壁炎性反應(yīng)。關(guān)于保守治療后續(xù)方案尚存在較大爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為，與腸系膜上動(dòng)脈夾層不同，IDCA患者肝、脾、胃等遠(yuǎn)處臟器均有豐富的側(cè)支循環(huán)，不易發(fā)生臟器壞死，繼續(xù)保守治療可取得較理想治療效果，只有出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、假腔動(dòng)脈瘤破裂或破裂風(fēng)險(xiǎn)高（假性動(dòng)脈瘤直徑≥2.0 cm）時(shí)才需予以介入或手術(shù)治療[5-7]。Wang等[11]則認(rèn)為，對(duì)主干明顯狹窄、保守治療后癥狀仍無改善患者，應(yīng)選擇介入治療。Sun等[12]也建議，對(duì)藥物治療1周后腹部癥狀不緩解、腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注不足和動(dòng)脈瘤進(jìn)展患者，予以介入治療。本研究認(rèn)為介入治療不僅可降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，而且改善患者癥狀，還能增加遠(yuǎn)處臟器血供，故對(duì)4例患者均實(shí)施介入手術(shù)，患者腹部疼痛癥狀均在術(shù)后1周消失。其中1例Ⅱa型患者腹腔干上緣明顯受壓呈深切跡，保守治療后癥狀無緩解，考慮正中弓狀韌帶壓迫和內(nèi)膜撕裂均是導(dǎo)致疼痛的原因，支架植入后減輕了來自正中弓狀韌帶壓力，血管走行變“直”，也減少了血流對(duì)假腔的沖擊，故腹痛癥狀消失。

Yamaguchi等[5]建議介入治療后3 d皮下注射低分子肝素抗凝，并口服抗血小板藥物治療6～10個(gè)月。本組4例患者均接受術(shù)后3 d低分子肝素抗凝和6個(gè)月以上抗血小板治療，3例伴有高血壓病患者口服降壓藥物使收縮壓控制在140 mmHg以下。Song等[13]認(rèn)為IDCA治療中控制血壓較抗凝、抗血小板治療更有意義。本組4例患者均未發(fā)生臟器壞死、穿孔和夾層進(jìn)展等并發(fā)癥，考慮與合理的術(shù)后抗凝和抗血小板治療有關(guān)。1例患者支架短縮，可能與正中弓狀韌帶壓迫和呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，因無臨床癥狀未予手術(shù)干預(yù)。

綜上，CTA是診斷IDCA最佳手段，支架植入術(shù)治療IDCA安全有效。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)IDCA患者首選內(nèi)科保守治療，保守治療后患者癥狀不改善或夾層進(jìn)展時(shí)，宜選擇介入治療。