針刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療腦卒中后上肢偏癱46例臨床觀察

樊翠榮

【摘 要】 目的：觀察針刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療腦卒中后上肢偏癱患者康復(fù)的臨床效果。方法：選取92例腦卒中和GHS患者作為受試者。隨機分為對照組和研究組，各46例。對照組進行常規(guī)康復(fù)干預(yù);研究組采取針刺結(jié)合游戲運動反饋方法，采用MBI對患者的日常生活和活動情況進行評價，用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分。結(jié)果：研究組有效率明顯高于對照組（P<0.05）。治療后二個指數(shù)研究組均明顯高于對照組（P<0.05）;結(jié)論：刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療對腦卒中后上肢偏癱患者療效較好。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中;肩關(guān)節(jié)半脫位;針刺;運動反饋鍛煉

【中圖分類號】R743.3 ? 【文獻標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）1-0100-03

腦卒中發(fā)病率高，是嚴(yán)重威脅人們健康的臨床常見[1]。 在疾病過程中，腦卒中后上肢偏癱患者易發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位（GHS）[2]。GHS多在偏癱后1個月內(nèi)發(fā)生，主要由于腦卒中的早期階段，由于受影響的肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，上肢有不同程度的癱瘓，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，肩周圍肌肉張力減弱（特別是三角肌和岡上?。?，軀干傾斜，上肢被動外展，或多種因素的綜合作用，可引起肱骨的相對外展，從而削弱固定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機制。 肱骨頭從關(guān)節(jié)窩的正常位置最終觸發(fā)GHS[3]。近年來，隨著對腦損傷康復(fù)機制研究的不斷深入，在運動控制及再學(xué)習(xí)理論下研發(fā)的訓(xùn)練設(shè)備逐漸被應(yīng)用于臨床康復(fù)治療，且取得了良好的效果。中醫(yī)針刺治療在卒中后GHS的治療中具有重要作用。本研究在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上，觀察針刺聯(lián)合游戲運動反饋鍛煉治療卒中后GHS患者療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年2月我院收治的92例腦卒中和GHS患者作為受試者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)MRI或CT確診;②GHS符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》（1999 年）[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過肩部觸診和原位X線片確認;③Brunnstrom運動功能在I～II期，坐位平衡大于 I級，中風(fēng)患者首次發(fā)病;④配合檢查，生命體征穩(wěn)定，無精神障礙史、嚴(yán)重認知障礙、感覺性失語;⑤患者必須知情且同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除上肢，肩部感覺障礙和肩部創(chuàng)傷，脊髓損傷，肩周炎和頸椎病引起的功能障礙;②改變其他疾病的治療方案;③治療過程因中風(fēng)加重而停止治療的人。采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組46例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括①肢體放置：包括患者在床、輪椅和椅子上的正確位置;②肩關(guān)節(jié)的被動運動：受影響肩關(guān)節(jié)的全方位被動關(guān)節(jié)活動;③被動牽張訓(xùn)練（抑制痙攣的）：患者的肩胛骨需要充分活動，并在此基礎(chǔ)上，對患者進行被動，慢速和長期訓(xùn)練，幫助患者拉動上肢，主要是為了使上肢能夠屈肌鍛煉;④手動按摩：由遠到近按摩患者上肢?？祻?fù)訓(xùn)練每天 1 次，每周 6 次，10 次為 1 療程，共治療 3療程。 研究組：在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療和游戲運動反饋鍛煉。①針刺治療取患肢“下極泉”， 合谷、肩髃、內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、臑俞、水溝;操作：患者取仰臥位，上肢伸直，醫(yī)生左手握住患者手腕部，局部常規(guī)消毒后，針刺“下極泉” 穴（毫針型號：0.30mm×40mm、廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司、批號：蘇械注準(zhǔn)20162270970）25～30mm，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，不留針。再進針內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、合谷、肩髃、水溝（0.30mm×40mm 的毫針）（平補平瀉法），并用低頻電子脈沖治療儀（型號：G6805-2A、廠家：上海華誼醫(yī)用儀器有限公司）對刺針通電，留針 30min。每日針刺1次，連續(xù)治療2周。②游戲運動反饋鍛煉。上肢開鏈評估和培訓(xùn)系統(tǒng)（型號：PABLO、產(chǎn)地：奧地利）進行游戲運動反饋鍛煉，患者前臂伸直，肩關(guān)節(jié)保持前屈45°，由治療師按患者實際功能情況選擇適合的訓(xùn)練方案，可選擇“打飛機”、“接蘋果”等游戲;當(dāng)患者伸出手去擊落“空中飛過的飛機”或接游戲中“樹上落下的蘋果”時，系統(tǒng)將上肢或手指運動信息反饋給控制中心，實時模擬調(diào)整扣動“扳機”或移動接蘋果的“盤子”的時機，訓(xùn)練難度逐漸提高，訓(xùn)練結(jié)束后系統(tǒng)會實時評分;每次持續(xù)20min，每日訓(xùn)練2次，連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①參考中國康復(fù)中心制定的GHS療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。 在肩膀下，沒有觸的凹陷處，癥狀和體征消失。 X線片顯示患側(cè)AHI<14mm是有效標(biāo)準(zhǔn); 肩峰下凹陷減輕，癥狀和體征減輕，X片顯示患側(cè)AHI值下降，但仍>14mm。 作為有效標(biāo)準(zhǔn); 癥狀和體征及肩峰下凹陷沒有改善，X線片顯示患側(cè)的AHI值沒有下降，這是一個無效的標(biāo)準(zhǔn)。②治療前后進行Fugl-Meyer運動功能量表[7]（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評分，上肢從屈肌和伸肌反射，屈肌和伸肌一起移動，分離運動，反射正常，手腕穩(wěn)定，手的運動及其協(xié)調(diào)和速度評估，總分為66分，下肢從反射活動，屈伸肌共同運動，分離運動，正常反射，協(xié)調(diào)與速度測評，總分為34分，上下肢總分100分。③治療前后，采用改良后的Barthel指數(shù)[7]（英文名稱modify Barthel index，簡稱MBI）來評價患者日常生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0數(shù)據(jù)軟件包進行分析，計量資料用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組和對照組總有效率分別為97.83%和84.78%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組FMA評分比較 治療后，兩組FMA評分均優(yōu)于治療前，治療后研究組FMA評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療后，兩組MBI指數(shù)均優(yōu)于治療前，治療后研究組MBI指數(shù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

中風(fēng)患者得病后身體的肌張力大幅度下降使得患者的運動能力以及關(guān)節(jié)部位的活動范圍也急速下降，并且研究發(fā)現(xiàn)隨著患者運動能力的下降患者的GHS發(fā)病率也會提高[8]。這使得康復(fù)訓(xùn)練成為中風(fēng)患者治療過程中不可或缺的一部分。

中醫(yī)學(xué)認為，全身的氣血運作主要是依靠經(jīng)絡(luò)來完成的，經(jīng)絡(luò)與內(nèi)臟相連，并與身體的上下部分和身體內(nèi)外形成交流線路。 由于氣虛，脈絡(luò)膜阻塞，血瘀等原因成為腦卒中患者患病的原因，進而出現(xiàn)偏癱等癥狀[10]。有研究[11]認為，針刺可以引出偏癱患者的肌力，所以本次實驗對中風(fēng)患者的治療結(jié)合了針刺來探究針刺對于中風(fēng)患者的影響。還有一種普遍認同可以提高偏癱患者的肌力的方法就是鍛煉。因此，針灸部位的選擇和施行針灸的嚴(yán)謹(jǐn)操作對腦卒中和GHS患者上肢功能的恢復(fù)非常重要本研究中選取“下極泉”為針刺穴位，刺激該“下極泉”穴位具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)神導(dǎo)氣、舒筋利節(jié)之功效，針刺此穴可治療手臂攣急、痿軟不用等作用。同時，本次研究配合相關(guān)穴位進行按摩或者針灸刺激有助于舒利手部關(guān)節(jié);水溝穴屬督脈入腦內(nèi)，有注導(dǎo)神氣、醒腦開竅之神效[12]。有研究[13]顯示，針刺“下極泉” 穴有助于提高中風(fēng)后上肢運動功能障礙的治療效果，與本研究結(jié)果一致。

有研究[14]表明，人體的大腦具有高度的重組能力和可塑性，運動反饋訓(xùn)練不但可以增加感覺信息的輸入，而且可以改善關(guān)節(jié)運動功能。PABLO上肢開鏈評估與訓(xùn)練系統(tǒng)是由可視智能顯示終端和類似人體上肢和手的減重機械手臂構(gòu)成，可提供多種趣味性的視聽覺反饋的作業(yè)活動訓(xùn)練，同時可實時采集上肢和手的主動運動數(shù)據(jù)，使患者上肢在減重狀態(tài)下進行人機配合訓(xùn)練[15]。PABLO上肢開放鏈評估和訓(xùn)練系統(tǒng)使具有很強的趣味性和針對性的可以幫助患者進行上肢和手部的主動功能訓(xùn)練并且?guī)椭颊哂懈玫膮f(xié)調(diào)性[16]。

上肢功能的恢復(fù)情況 根據(jù)研究數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：研究組的上肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組的上肢功能恢復(fù)情況。這可能是由于運動反饋運動康復(fù)系統(tǒng)可以幫助中風(fēng)患者在減重的情況下同時進行上肢功能鍛煉，可以減少重力因素對訓(xùn)練的影響以及肩關(guān)節(jié)運動的活動肌肉的肌肉和身體要求，這樣患者的上肢可以重新并且反復(fù)地學(xué)習(xí)，也可以吸引患者的注意力，使患者積極樂觀地面對病情，并增加患者對醫(yī)囑的治療方法的依從性。 同時，針刺治療具有通過活絡(luò)靜脈，調(diào)神導(dǎo)氣， 舒筋利節(jié)的功效，幫助恢復(fù)上肢功能的作用。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，運動反饋鍛煉和聯(lián)合針刺治療，有助于提高腦卒中偏癱患者上肢運動范圍，且日常生活活動能力療效較好。

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