從“營血”理論探析糖尿病足的病機及治療

顏菊 陳永華 徐寒松

【摘 要】 文章旨在從葉天士“營血”理論探析DF的病機變化。營熱陰虧、絡脈瘀阻而發(fā)DF，是營分證在DF的基本病機;熱灼瘀血、脈絡受損而發(fā)DF，是血分證在DF病程后期病機變化，為臨床運用中醫(yī)藥預防及治療該病提供新的理論依據(jù)和辨證思路。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;營分證;血分證;血瘀

【中圖分類號】R241.8 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）1-0001-04

Abstract：The purpose of this paper is to explore the pathogenesis of DF based on ye tianshiyings blood theory. The basic pathogenesis of the camp syndrome in DF is the deficiency of heat Yin and Yin and the stasis of the collaterals. Heat burning stasis blood vein damage， and the development of DF， is the blood syndrome in the late course of DF pathogenesis change， for clinical use of traditional Chinese medicine prevention and treatment of the disease to broaden the new theoretical basis and syndrome differentiation treatment ideas.

Keywords：Diabetic Foot;YingfenSyndrome;XuefenSyndrome;Blood Stasis Syndrome

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是指在患有糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下肢遠端神經(jīng)功能異常和不同嚴重程度的病變所致的足部感染、潰瘍或有深層組織的壞死，是糖尿病患者后期嚴重致殘、致死的慢性并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)研究報道每年估計全球有超過100萬糖尿病患者因DF而截肢[2]。祖國醫(yī)學并未提到DF的確切病名，屬中醫(yī)消渴病兼證，是中醫(yī)的“脫疽”、“瘡瘍”、“消渴”、“肢端壞疽”等范疇，中醫(yī)對消渴病引起足部皮膚破損、潰瘍及壞死具有較多論述和記載。

《圣濟總錄·消渴門》記載：“消渴者，……久不治，則經(jīng)絡壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！薄肚Ы鸱健分杏涊d“消渴之人，愈與未愈，常思慮有大癰，何者？消渴之人必于大骨節(jié)間發(fā)生癰疽而卒，所以戒亡在大癰也”?！兜は姆ā分袆t對DF的臨床表現(xiàn)具有比較詳細的論述，提到“脫疽生于足趾之間，…初生如粟黃泡一點，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開 ”?！锻馀_秘要》中提及，“消渴病…多發(fā)癰疽”。諸醫(yī)家對其病機的論述頗豐，但至今尚未形成統(tǒng)一的觀點。筆者擬用“營血”理論探討DF的病機變化，以供同道探討。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對DF病機的認識

近年來，中醫(yī)主流思想認為DF的主要病機責之于“本虛標實、虛實夾雜”，其中本虛責之于“氣、血、陰、陽”，標實為“瘀、熱、痰、毒”互結(jié)。消渴日久，氣陰兩虛，陰虧燥熱，脈道血瘀致肢端失養(yǎng)，復感邪毒，從而發(fā)病[3]。

栗德林教授[4]提出，DF的發(fā)生主要在于五臟柔弱，內(nèi)熱薰蒸，傷津耗氣，血液濃稠，瘀塞毒壅”，其中以氣陰兩虛為本，瘀塞毒壅是發(fā)病中心環(huán)節(jié)。胡慶錦[5]認為，DF是因氣絡受損，脈絡瘀阻，絡氣瘀滯，而血瘀痰凝腐邪內(nèi)生阻絡，化熱損絡所致。楊九一[6]從中醫(yī)玄府學說視角闡述DF的病機變化，認為玄府郁閉不通，全身氣液循行不暢，致肢體失養(yǎng)而發(fā)本病。袁占盈教授[7]提出DF基本病機不離“虛”與“瘀”，其中以氣虛為本，血瘀為標，在臨床工作中重視運用補氣活血化瘀法治療該病。

總的來說，雖然歷代醫(yī)家對DF的發(fā)病病機有不同的認識，但總不離氣虛血瘀肢體失養(yǎng)的范疇。氣虛是糖尿病足發(fā)生早期階段，血瘀是發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，單從補氣活血發(fā)論治DF在臨床實踐中仍存在較多問題，療效不理想。筆者從葉天士“營血”理論探析DF的病機變化，為養(yǎng)營救陰，涼血化瘀治療DF提供理論指導。

2 “營血”理論概述

“營血”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，言“營者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也”。營又稱榮，《靈樞·邪客》曰：“榮氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”。提出營氣來源于水谷之精微部分，循行于脈中，布散五臟，以濡養(yǎng)全身臟腑。營氣是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，營之津注入脈中，在心肺作用下化赤為血，營與血關(guān)系密切。如《內(nèi)經(jīng)》中有云“營衛(wèi)者，精氣也;血者，神氣液;故血之于氣，異名同類焉”?？梢?，營衛(wèi)與血皆生于水谷之精，同源而異名，營血協(xié)同具有滋潤、濡養(yǎng)全身臟腑、四肢百骸的作用。

歷代醫(yī)家對“營血”的認識在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上又有新的發(fā)展。張仲景《傷寒論》對營血的論述不僅局限于內(nèi)經(jīng)的營血生理功能方面，將衛(wèi)氣營血理論與六經(jīng)辨證體系結(jié)合，病邪通過六經(jīng)傳變?nèi)肱K腑是衛(wèi)氣營血由表入里的疾病發(fā)展過程的另一種表現(xiàn)形式。如《注解傷寒論》所云：“陽以候衛(wèi)，陰以候營”，認識到衛(wèi)屬陽主表、營屬陰入里的疾病發(fā)展過程，為葉天士提出衛(wèi)氣營血理論奠定一定的基礎(chǔ)[8]。

清代醫(yī)家葉天士根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家對營衛(wèi)氣血的論述并結(jié)合自己的臨床實踐體會，將衛(wèi)氣營血理論加以發(fā)揮，創(chuàng)立了獨特的衛(wèi)氣營血辨證理論。提出“衛(wèi)之后方言氣， 營之后方言血”的著名論斷， 將溫熱病病程發(fā)展劃分為衛(wèi)分、氣分、營分及血分四證型，其中衛(wèi)氣階段主表屬陽，多表現(xiàn)為人體功能障礙為主，病情輕，預后良好。營血階段主里屬陰，邪內(nèi)損及臟腑，病變多表現(xiàn)為臟腑實質(zhì)器官損害，病情多重，遷延難愈，預后差[9]。

衛(wèi)氣營血理論不僅適用于溫病的病情層次的概括和辨證治療，也適用于其他疾病發(fā)展的辨證分析。如《臨證指南醫(yī)案》中列舉了葉天士運用營血理論辨內(nèi)外科疾病證型，涉及“脾營不足證、營血虛熱證及熱毒滯營成癰證”等多種證型的證治經(jīng)驗[10]。目前，消渴病基本病機以陰虛為本、燥熱為標占主導地位，兩者互為因果。這與葉天士的溫病學營分證、血分證病機性質(zhì)具有相似之處。而DF是消渴病的慢性兼證，多發(fā)于消渴后期，久病致陰虛更甚，燥熱失約，煎灼津液，絡脈瘀阻為患，入于營分?；蜿巶蛱?，無以濡養(yǎng)五臟，五臟虛損，臟氣衰竭，則燥邪更甚直達肌肉、血脈，煎灼血液，熱盛肉腐入于血分。因此，營熱陰虧，絡脈瘀阻，而發(fā)DF，是營分證在DF的基本病機。熱灼瘀血、脈絡受損，而發(fā)DF，是血分證在DF病程后期病機變化，預后差，致殘、致死率高。

營血雖屬同一階段，但又有區(qū)別。營分發(fā)于氣分之后，屬血分證早期病變，病情較血分證輕、淺。血分證為疾病進展的終末階段，病程長、病情重。兩者可概括為“血中之氣與血中之血”的關(guān)系。正如葉天士《溫熱論》中所云“營分受熱，則血液受劫”。故分別從營分證、血分證病機演變過程進行探析。

3 糖尿病足營分證病機變化

營分證之本在于正虛而邪不弱，邪熱深入營分，內(nèi)耗營陰，氣機不暢，絡脈瘀阻為發(fā)病機理。入營熱邪包括濕熱化毒與燥熱化毒。薛生白《溫熱病篇》所言“濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄。”濕性重濁、粘滯，雖屬陰邪，但與熱邪結(jié)合，郁熱不解，易化熱化燥。也提及“燥熱氣血兩燔者，玉女煎主之”，揭示了燥熱內(nèi)生化毒直達營分的病理過程。

王冰言“癉，謂濕熱也”，表明濕熱易生消渴之病?！端貑枴て娌≌摗酚盅浴按巳吮財?shù)食甘 美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣溢，轉(zhuǎn)為消渴。”平素喜食肥甘厚味之品久則發(fā)為消渴，脂膏內(nèi)郁致使?jié)駸嶂案鼊?，濕邪易犯脾胃，運化失司，氣機郁滯，津液內(nèi)生乏源，無以濡養(yǎng)全身，而兩足處于低位，中焦臟腑遠端，津液更難布散以行濡養(yǎng)之職，致肢端發(fā)涼、麻木甚則肌肉萎縮，復感外邪，則成癰疽。消渴病濕熱之邪內(nèi)盛，熱為陽性，易化熱生毒，濕性黏膩易生痰濁，濕熱交蒸，化生濕毒、痰毒及熱毒，一毒或三毒相兼為患深入營分損傷血絡則肢端紅腫、脹痛甚則潰爛流膿。

消渴早期以燥熱為主，燥熱偏盛易傷營陰，致津液輸布失常，脾胃失于濡養(yǎng)，脾主皮膚，脾的功能失常，致使肢端皮膚失養(yǎng)， 若感染邪毒， 可致肢端潰爛而成DF;或陰虛燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡脈瘀阻，蘊毒成膿發(fā)于足端，則成癰疽（DF）。消渴病以陰虛貫穿疾病全過程，陰虛為本，燥熱為標，燥熱易去，然營陰難復，故消渴病脫疽者，常久潰不收口，久治難愈合?！吨T病源候論·消渴病諸候》論述：“津液竭，則經(jīng)脈澀，經(jīng)脈澀，則營衛(wèi)不行，熱氣留滯，故成癰疽?！睗駸?、燥熱之邪深入營血、營熱傷陰、絡脈瘀阻終致血瘀是營分證易發(fā)DF的重要病理基礎(chǔ)，瘀久又可化熱生毒，或外感邪毒，濕熱瘀毒內(nèi)蘊，熱毒熾盛損傷血絡，熱盛則肉腐，又可導致肢端肌肉破潰，甚者變黑壞死。

營實為血中之氣，具有郁滯之象，氣具有向外、走竄不定的特點，故營分證的DF的臨床特征以肢端腫痛、麻木或淺表潰瘍?yōu)橹鳌?/p>

4 糖尿病足血分證病機變化

血分證由營分證病邪進展而致，處病情的危重階段，以熱邪深入血分，耗血動血，瘀熱互結(jié)阻于脈絡為其證候要點。葉天士闡述的衛(wèi)氣營血理論認為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，經(jīng)幾年宿病，病必入血傷絡，提出“久痛入絡”與“久病入絡”的觀點，入絡實則血瘀化熱損絡。內(nèi)傷雜病日久則由氣入血，由早期功能性病變發(fā)展為后期器質(zhì)性病變的慢性過程。

歷代醫(yī)家大多提出血瘀致消的觀點，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！闭J為脈內(nèi)血液郁滯化熱，蘊蒸肌膚，轉(zhuǎn)發(fā)消渴?！杜R證指南醫(yī)案》所云“三消之證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢……血行遲緩，瘀于脈絡?！睂ζ渥龀鲞M一步論證，提出上中下三消的基本機理不外乎營陰虧虛，陽熱亢盛導致的血瘀阻絡?！夺t(yī)學入門》所言： “消者，燒也，熏蒸日久，氣血凝滯?！比谎鲈谙什≈屑仁侵虏∫蛩赜质蔷貌∠实牟±懋a(chǎn)物，血瘀貫穿消渴病始終[11]。

消渴病久、血瘀更甚，消渴平素多燥熱內(nèi)盛于里，若復感熱邪直入血分，火熱深入血分，煎灼津液，然津血同源，耗血動血，血溢脈外則足部感覺異常、色素斑形成。血分爍熱，津血耗竭則血液黏稠致血瘀脈絡，血行不暢，不通則痛，四肢長期失于濡養(yǎng)致皮肉枯槁，破潰瘡面經(jīng)久難愈，終致患趾壞死脫落。相似于血分證形瘦、枯骨及膝骨痛甚等癥。熱邪深入血分瘀易生百邪，復感濕熱毒停滯足端粘膩淹留，稽滯不去，易成膿性分泌物，甚則侵犯深部肌肉組織。復感風熱毒邪，風邪善行說變，竄絡而行，則肢端竇道形成、侵犯組織廣泛，甚則全足壞疽。血分證候血中之血受損，熱灼瘀血復感外邪直損脈絡，病情危重且進展迅速。

5 衛(wèi)氣營血辨證在糖尿病足治療中的運用

張氏[12]提出從衛(wèi)氣營血角度辨證施治DF，以重視補營氣、固護營陰，通過調(diào)理氣血以達充養(yǎng)四肢百骸，益氣可生營陰化血，益氣可行血化瘀，通過加強全身血液循環(huán)促進DF創(chuàng)口愈合。《金匱要略》黃芪桂枝五物湯為治療營衛(wèi)虛弱之血痹的代表方，有益氣溫經(jīng)、調(diào)和營衛(wèi)、化瘀通絡的功效。梁艷珍等[13]報告了黃芪桂枝五物湯加減治療早期DF能夠有效控制病情的進展，明顯改善其臨床癥狀。有學者[14-15]報告了黃芪桂枝五物湯能有效的提高老年糖尿病高危足的臨床療效，有效改善患肢供血不足的狀況，可在一定程度上延緩DF的發(fā)生?！端貑枴吩唬骸盃I氣虛，則不仁”在臨床中治療DF應重視益氣養(yǎng)血通絡，兼顧營陰，氣陰得補，則瘀血得化，脈絡得通，血行通暢，肌膚得養(yǎng)，則下肢肌膚麻木、疼痛等癥可除。

營分證與血分證的各種病機變化本質(zhì)可概括為“熱毒內(nèi)盛致瘀則絡脈瘀阻與脈絡受損”，治療理應重視清熱涼營與涼血化瘀之法。清營湯是葉天士提出治療熱入營分證的經(jīng)典方，一直被后世醫(yī)家所推崇?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明[16]，清營湯具有抑制血小板聚集能及，降低血液黏度的作用，通過提高機體抗抗氧化能力， 防御自由基對組織的損傷。從側(cè)面揭示了清營湯清營解毒、透熱養(yǎng)陰法可通過改善體內(nèi)血液循環(huán)抵御組織損傷。邵鑫等[17]認為運用犀角地黃湯的涼血散瘀功效在治療DF具有可行性及合理性。李智等[18]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用清熱解毒、活血止痛的四妙勇安湯及仙方活命飲聯(lián)合化瘀通絡方法治療DF安全有效，臨床療效顯著。

6 小結(jié)

葉天士的營血理論是中醫(yī)認識疾病的重要方法，營分證與血分證以邪盛正虛，熱邪煎灼津血從初出入血分到深入血分的病機變化，其中瘀血貫穿疾病始終是疾病發(fā)展的基本病理產(chǎn)物，絡脈瘀阻、脈絡受損是其病變部位。消渴病病程長，病損及五臟，易兼它邪化生它病，遷延難愈，具有久病必虛、久病必瘀、久病入絡等特點決定了DF的病機變化具有復雜性及多樣性，不能簡單的歸結(jié)于某一病理因素。本文通過運用營血理論闡述DF病機變化，補充中醫(yī)對DF病機的認識。通過重視“營血”治療原則確定養(yǎng)營救陰，涼血化瘀在DF的治療中取得了一定的療效和優(yōu)勢。

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（收稿日期：2019-11-14 編輯：程鵬飛）