舌體鱗狀細胞癌中人乳頭瘤狀病毒感染的Meta分析

陳兢芝　張思娜　李先明　廖桂祥　陳善義

摘要：目的? 探討人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染導致舌體鱗狀細胞癌（OTSCC）的風險。方法? 計算機檢索MEDLINE、Embase、Cochrane圖書館Central、Web of Science、VIP、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學文獻庫，收集建庫至2019年10月1日國內外報道的有關OTSCC與HPV感染的病例對照研究，運用Review Manager 5.3軟件分析OTSCC中HPV感染和HPV16感染情況。結果? 共納入6篇文獻，其中5項研究涉及HPV感染率，Meta分析顯示，OTSCC組HPV感染率高于對照組（RR=0.93，95%CI：0.69～1.25），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;4項研究涉及HPV16感染率，Meta分析顯示，OTSCC組HPV16感染率高于對照組（RR=11.14，95%CI：3.13～39.65），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? HPV感染存在于正常口腔黏膜，以低危型為主，HPV16感染是患OTSCC的危險因素。

關鍵詞：舌體鱗狀細胞癌;人乳頭瘤狀病毒;口腔黏膜;危險因素

中圖分類號：R739.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.021

文章編號：1006-1959（2020）03-0069-05

Meta-analysis of Human Papillomavirus Infection in Tongue Squamous Cell Carcinoma

CHEN Jing-zhi，ZHANG Si-na，LI Xian-ming，LIAO Gui-xiang，CHEN Shan-yi

（the Second Clinical Medical College of Jinan University/Department of Oncology Radiotherapy，

Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the risk of tongue squamous cell carcinoma （OTSCC） caused by human papillomavirus （HPV） infection.Methods? Computer search of MEDLINE， Embase， Cochrane Library Central， Web of Science， VIP， CNKI， Wanfang， Chinese Biomedical Literature Library， and collection of the case-control reports on OTSCC and HPV infection reported at home and abroad on October 1， 2019 The study used Review Manager 5.3 software to analyze HPV infection and HPV16 infection in OTSCC.Results? A total of 6 articles were included， including 5 ones about HPV infection， Meta-analysis showed that the HPV infection rate of OTSCC group was higher than that in control group（RR=0.93，95%CI：0.69～1.25）， with no significant difference （P>0.05）. 4 ones about HPV16， Meta-analysis showed that the HPV16 infection rate of OTSCC group was higher than that in control group（RR=11.14，95%CI：3.13～39.65），the difference was significant（P<0.05）.Conclusion? HPV infection exists in normal oral mucosa and is mainly of low-risk type. HPV16 infection is a risk factor for OTSCC.

Key words：Tongue squamous cell carcinoma;Human papillomavirus;Oral mucosa;Risk factors

據(jù)統(tǒng)計，2012年唇癌、口腔癌和口咽癌在全球范圍內共發(fā)生529500例，占全身惡性腫瘤的3.8%，約占頭頸部惡性腫瘤的20.6%，預計到2035年，將增加62%，達到856000例，其中最常見的是口腔癌202000例，其次是口咽癌100500例?？谇簧圜[狀細胞癌是僅發(fā)生于舌頭前2/3的鱗狀細胞癌，約占口腔癌的1/2，是最常見的口腔癌[1]。吸煙、飲酒和嚼檳榔是口咽鱗癌和舌鱗癌主要的危險因素，但隨著人民生活習慣的改變（吸煙、飲酒和嚼檳榔的減少），口咽癌和舌癌的發(fā)病率并未減少反而有所升高[2]。多項研究表明，HPV感染與口咽癌有關，美國口咽鱗癌HPV感染率從1956年的35%增至2009年的72%[3-6]?，F(xiàn)已證實HPV陽性是口咽鱗癌的良性預后因子，第八版AJCC指南已將HPV陽性和HPV陰性口咽癌分別進行獨立分期，HPV陽性口咽癌患者可降級治療[7-10]。舌體鱗狀細胞癌的發(fā)病原因未明，與HPV感染的關系不清。目前尚缺少大樣本量的研究分析OTSCC與HPV感染的關系，且各研究存在一定的異質性。本研究用Meta分析法對OTSCCHPV感染的OTSCC致癌風險進行綜合評價。

1資料與方法

1.1文獻檢索? 本研究用計算機檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館CENTRAL、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫，以及VIP、CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學文獻等中文數(shù)據(jù)庫。并使用谷歌學術和百度學術補充檢索，同時追查灰色文獻。英文檢索詞為（“cancer”O(jiān)R“carcinoma”O(jiān)R“neoplasm”O(jiān)R“tumor”）AND（“human papillomavirus”O(jiān)R“HPV”）AND（“tongue”O(jiān)R“oral tongue”O(jiān)R“mobile tongue”）;中文檢索詞為（“癌癥”或“癌”或“腫瘤”）和（“人乳頭瘤狀病毒”或“人乳頭瘤狀病毒”）和（“口腔舌”或“舌體”）。收集建庫至2019年10月1日國內外報道的有關OTSCC與HPV感染的病例對照研究共6篇。

1.2 納入及排除標準? 納入標準：①OTSCC患者，有癌組織標本;②研究設計合理，符合倫理學要求，實驗方法描述詳細，主要數(shù)據(jù)可提取，結果可靠。排除標準：①重復文獻;②綜述或Meta分析;③會議摘要、動物研究、社論或信件;④數(shù)據(jù)不完整或全文無法獲取。

1.3方法? 由兩名研究人員按照納入與排除標準分別進行初篩和全文篩選，獨立做出決定，結論不一致時通過討論解決，討論無法解決時由第三方進行判斷。若因為文獻信息不足產生分歧，需要文獻劃入等待評價范圍，獲得足夠的額外信息后再決定是否納入。

1.4文獻質量評價? 根據(jù)2010年Wells G等共同制定的紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）進行文獻質量評價[11]。評價項目：①選擇：病例的診斷是否充分、是否基于病理診斷，病例是否具有代表性，對照組如何選擇、是否有疾病;②可比性：病例和對照是否有可比性;③暴露：病例和對照的暴露如何確定、是否采用了相同的確定方法，OTSCC組和對照組的應答率是否一致。量表滿分9分，得分>7分為高質量文獻，5～7分為中等質量文獻，<5分為低質量文獻。

1.5數(shù)據(jù)提取? 使用“雙人獨立提取法”，由兩名研究人員按照文獻納入排除標準獨立進行文獻篩選，根據(jù)制定的資料提取表對收集的文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括第一作者、HPV分型和HPV感染數(shù)量、病例數(shù)。對于有爭議的數(shù)據(jù)通過雙方討論或第三方決定是否納入。

1.6統(tǒng)計學方法? 用Review Manager 5.3先進行納入文獻的HPV感染率及標準誤的計算，再進行的Meta分析。二分類變量采用相對危險度（Relative risk，RR）及95%CI為效應量。所有分析均采用？字2檢驗進行齊性檢驗，若P≥0.05且I2≤50%時，納入研究不存在異質性，則采用固定效應模型;若P<0.05且I2>50%時，納入研究存在異質性，先分析并盡量消除異質性來源，如果異質性仍存在，則采用隨機效應模型。采用漏斗圖對納入研究進行發(fā)表偏倚分析。采用Z檢驗合并效應量，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Stata 14.0進行Egger檢驗，P<0.1為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果? 共納入5篇文獻，文獻檢索及篩選流程見圖1。共納入483例患者，其中OTSCC組患者292例，對照組191例，文獻基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1兩組HPV總感染率比較? 共5項研究檢測HPV（包括分型和未分型）總感染率，涉及患者418例，OTSCC組257例，對照組161例。經齊性檢驗，P=0.002，I2=76%，各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，OTSCC組HPV感染率高于對照組（RR=0.93，95%CI：0.69～1.25），但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見圖2。

2.2.2兩組HPV16感染率比較? 共4項研究檢測HPV16感染情況，涉及患者323例，OTSCC組192例，對照組131例。經齊性檢驗，P=0.56，I2=0%，各研究結果間無異質性，采用固定效應模型進行分析，OTSCC組HPV16感染率高于對照組（RR=11.14，95%CI：3.13～39.65），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖3。

2.4敏感性分析? 所有研究分析、得出結果后，再將納入meta分析的研究逐一剔除重新分析，檢驗每組新數(shù)據(jù)對原結果的的感染率、95%CI和Z檢驗的P值是否有影響。驗證結果顯示HPV總感染存在差異，HPV16感染比較穩(wěn)定。臨床上不同類型HPV致癌風險不一致，HPV感染（未分型）、高危型HPV感染與OTSCC相關性不一致可能與此有關，考慮HPV16與OTSCC的發(fā)病的相關性顯著。OTSCC患者中HPV16感染的驗證結果為擬合的RR值、95%CI和Z檢驗的P值變化不大，表明Meta分析結果穩(wěn)定性較好，基本可靠。

2.5發(fā)表偏倚? 兩組HPV總感染率漏斗圖不對稱，提示存在發(fā)表偏倚;兩組HPV16感染率漏斗圖較對稱，提示沒有明顯發(fā)表偏倚，見圖4。

3討論

吸煙、飲酒和嚼檳榔是口腔癌的主要的危險因素，隨著全球性禁煙行動開啟、人們生活習慣的改變，煙酒使用率有所下降。然而，亞洲和美國口腔癌的患病率逐漸升高[18-20]。近年來研究發(fā)現(xiàn)HPV黏膜感染是口腔癌的高危因素之一，在口腔腫瘤組織中的HPV檢出率明顯高于正常黏膜組織[21，22]。但OTSCC與HPV感染關系仍未完全明確[23，24]。

目前已發(fā)現(xiàn)的HPV有200多種，其中黏膜高危型有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等。研究指出[5]，口腔癌中大部分為HPV16感染，其感染率約16%，占HPV陽性的口腔癌患者的68.2%;其次是HPV18感染，其感染率約1.0%。目前有關HPV亞型與口腔癌，尤其是舌癌的研究仍較少，有研究指出在舌癌中只能檢測到HPV16陽性，但樣本量存在局限性[24，25]。本研究納入的文獻中，Marcos GD等[15]報道了舌體鱗癌患者HPV18感染陽性的情況。

本研究結果顯示，OTSCC組與對照組的HPV總感染率（未分型）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明HPV感染者患OTSCC的風險是未感染者的0.93倍，但HPV感染不是OTSCC的危險因素，正常組織中也存在HPV感染，以低危型為主。亞組分析顯示，OTSCC組HPV16感染率高于對照組（RR=11.14，95%CI：3.13～39.65），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;提示HPV16感染者患OTSCC的風險是未感染者的11.14倍，即HPV16感染是OTSCC的危險因素。

HPV感染與不同地區(qū)、經濟、文化密切相關，經濟落后地區(qū)的HPV感染率明顯高于經濟發(fā)達地區(qū)[5]。如北美地區(qū)的口腔癌HPV感染率基本相同，但亞洲地區(qū)口腔癌HPV感染率明顯高于北美。此外，性行為也是HPV感染的重要因素之一[26]。多項研究顯示[20，22，24，27]，60歲以下人群更容易發(fā)生HPV感染，且在口腔癌患者中，年輕患者的HPV陽性率更高，這可能與年輕人性行為方式和性伴侶較多有關。另有研究指出，口腔-生殖器接觸是口腔癌的危險因素之一[28，29]，這在一定程度上也說明性行為及其方式與HPV感染密切相關。HPV感染相關的口腔癌主要發(fā)生在舌體和牙齦，這可能是由于舌體上有特殊的黏膜-味蕾，而牙齦具有包饒下頜骨的特殊黏膜和包饒牙齒的齦溝上皮，其中舌體的味蕾和牙齦的齦溝上皮可能充當了隱窩的作用[24]。高危型HPV可以通過編碼病毒癌基因使癌基因蛋白E6/E7過表達，進而調節(jié)P16、P53的表達或活化，最終促進腫瘤的發(fā)生。其中E6可以促進腫瘤抑制因子P53的降解，進而調節(jié)生長阻滯和細胞凋亡。而E7可以滅活視網膜母細胞瘤蛋白并導致細胞周期依賴性激酶抑制因子P16的過表達，從而使細胞周期停滯在G1期[30]。需要說明的是，目前研究發(fā)現(xiàn)E6/E7在口腔癌中表達卻相對較少[31]，提示口腔黏膜的惡性轉化可能存在著其他分子機制，關于HPV感染、E6/E7、P16、P53與舌體鱗癌發(fā)生發(fā)展的分子機制仍需進一步研究。

本研究結果提示，HPV16感染是OTSCC發(fā)病的危險因素，這對OTSCC的防治有重要的意義。HPV感染是宮頸癌的高危因素，目前已經形成完善的HPV篩查機制。二價、四價和九價HPV疫苗預防HPV引起的宮頸癌等癌前病變或不典型增生效效果顯著，宮頸癌已成為可預防的腫瘤之一[7，32]。關于HPV陽性的頭頸部腫瘤的疫苗已在研發(fā)當中，這可為今后HPV感染的OTSCC等頭頸部惡性腫瘤提供一種有效的預防方式，有助于減少HPV感染的OTSCC等頭頸部腫瘤的發(fā)病率。本研究還存在以下不足：①納入文獻中病例對照研究及病例數(shù)少，無隨機對照研究;②患者年齡、性別、生活習慣（吸煙、喝酒、嚼檳榔和性生活）、腫瘤分期和分級等信息不詳。③OTSCC組與對照組的HPV總感染率的比較有異質性，偏倚的主要原因可能為納入研究較少和或提取到的樣本量較小。

總之，HPV感染存在于正?？谇火つぃ缘臀Ｐ蜑橹?，而HPV16感染是患OTSCC的危險因素。

參考文獻：

[1]Shield KD，F(xiàn)erlay J，Jemal A，et al.The global incidence of lip，oral cavity，and pharyngeal cancers by subsite in 2012[J].CA Cancer J Clin，2017，67（1）：51-64.

[2]Chaturvedi AK，Anderson WF，Lortet-Tieulent J，et al.Worldwide trends in incidence rates for oral cavity and oropharyngeal cancers[J].J Clin Oncol，2013，31（36）：4550-4559.

[3]Rietbergen MM，van Bokhoven AAJD，Lissenberg-Witte BI，et al.Epidemiologic associations of HPV-positive oropharyngeal cancer and（pre）cancerous cervical lesions[J].International Journal of Cancer，2018，143（2）：283-288.

[4]Hocking JS，Stein A，Conway EL，et al.Head and neck cancer in Australia between 1982 and 2005 show increasing incidence of potentially HPV-associated oropharyngeal cancers[J].Br J Cancer，2011，104（5）：886-891.

[5]Kreimer AR，Clifford GM，Boyle P.Human Papillomavirus Types in Head and Neck Squamous Cell Carcinomas Worldwide：A Systematic Review[J].Cancer Epidemiology Biomarkers&Prevention，2005，2（14）：467-475.

[6]Chenevert J，Chiosea S.Incidence of human papillomavirus in oropharyngeal squamous cell carcinomas：now and 50 years ago[J].Human Pathology，2012，43（1）：17-22.

[7]Beachler DC，Kreimer AR，Schiffman M，et al.Multisite HPV16/18 Vaccine Efficacy Against Cervical，Anal，and Oral HPV Infection[J].Journal of the National Cancer Institute，2015，108（1）：v302.

[8]Lafaurie GI，Perdomo SJ，Buenahora MR，et al.Human papilloma virus：An etiological and prognostic factor for oral cancer[J].Journal of Investigative and Clinical Dentistry，2018，9（2）：e12313.

[9]Mirghani H，Blanchard P.Treatment de-escalation for HPV-driven oropharyngeal cancer：Where do we stand[J].Clinical and Translational Radiation Oncology，2017（8）：4-11.

[10]Culié D，Garrel R，Viotti J，et al.Impact of HPV-associated p16-expression and other clinical factors on therapeutic decision-making in patients with oropharyngeal cancer：A GETTEC multicentric study[J].European Journal of Surgical Oncology，2018，44（12）：1908-1913.

[11]Stang A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].European Journal of Epidemiology，2010，25（9）：603-605.

[12]Dasilva C，Dasilva I，Cerri A，et al.Prevalence of human papillomavirus in squamous cell carcinoma of the tongue[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104（4）：497-500.

[13]Lee SY，Cho NH，Choi EC，et al.Relevance of human papilloma virus（HPV）infection to carcinogenesis of oral tongue cancer[J].International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2010，39（7）：678-683.

[14]Elango KJ，Suresh A，Erode EM，et al.Role of human papilloma virus in oral tongue squamous cell carcinoma[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2011，12（4）：889-896.

[15]García-De Marcos JA，Pérez-Zafrilla B，Arriaga ？，et al.Human papillomavirus in carcinomas of the tongue：clinical and prognostic implications[J].International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，43（3）：274-280.

[16]Khajeh F，Monabati A，Kumar PV.Prevalence of Human Papilloma Virus infection in nonsmoker patients with Squamous Cell carcinoma of tongue by polymerase Chain Reaction in south of Iran，Shiraz[J].Scholars Journal of Applied Medical Sciences，2015，3A（4）：1654-1656.

[17]Ashraf MJ，Hosseini S，Monabati A，et al.The Prevalence of Human Papilloma Virus in Squamous Cell Carcinoma of Oral Tongue[J].Iranian journal of pathology，2017，12（2）：144-149.

[18]Patel SC，Carpenter WR，Tyree S，et al.Increasing Incidence of Oral Tongue Squamous Cell Carcinoma in Young White Women，Age 18 to 44 Years[J].Journal of Clinical Oncology，2011，29（11）：1488-1494.

[19]Rao SVK，Mejia G，Roberts-Thomson K，et al.Epidemiology of Oral Cancer in Asia in the Past Decade-An Update （2000-2012）[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2013，14（10）：5567-5577.

[20]Tota JE，Anderson WF，Coffey C，et al.Rising incidence of oral tongue cancer among white men and women in the United States，1973-2012[J].Oral Oncology，2017（67）：146-152.

[21]Mork J，Lie AK，Glattre E，et al.Human Papillomavirus Infection as a Risk Factor for Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck[J].New England Journal of Medicine，2001，344（15）：1125-1131.

[22]Syrjanen S，Rautava J，Syrjanen K.HPV in Head and Neck Cancer-30 Years of History[J].Recent Results Cancer Res，2017（206）：3-25.

[23]Minami K，Kogashiwa Y，Ebihara Y，et al.Human papillomavirus and p16 protein expression as prognostic biomarkers in mobile tongue cancer[J].Acta Otolaryngol，2017，137（10）：1121-1126.

[24]Kim SM，Kwon IJ，Myoung H，et al.Identification of human papillomavirus（HPV） subtype in oral cancer patients through microarray technology[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2018，275（2）：535-543.

[25]Phusingha P，Ekalaksananan T，Vatanasapt P，et al.Human papillomavirus（HPV） infection in a case-control study of oral squamous cell carcinoma and its increasing trend in northeastern Thailand[J].Journal of Medical Virology，2017，89（6）：1096-1101.

[26]Rettig E，Kiess AP，F(xiàn)akhry C.The role of sexual behavior in head and neck cancer： implications for prevention and therapy[J].Expert Review of Anticancer Therapy，2014，15（1）：35-49.

[27]Ang KK，Harris J，Wheeler R，et al.Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer[J].New England Journal of Medicine，2010，363（1）：24-35.

[28]Squier CA.The permeability of oral mucosa[J].Crit Rev Oral Biol Med，1991，2（1）：13-32.

[29]Kreimer AR，Alberg AJ，Daniel R，et al.Oral human papillomavirus infection in adults is associated with sexual behavior and HIV serostatus[J].J Infect Dis，2004，189（4）：686-698.

[30]Narisawa-Saito M，Kiyono T.Basic mechanisms of high-risk human papillomavirus-induced carcinogenesis：Roles of E6 and E7 proteins[J].Cancer Science，2007，98（10）：1505-1511.

[31]Tsimplaki E，Argyri E，Xesfyngi D，et al.Prevalence and expression of human papillomavirus in 53 patients with oral tongue squamous cell carcinoma[J].Anticancer Res，2014，34（2）：1021-1025.

[32]de Martel C，Plummer M，Vignat J，et al.Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site，country and HPV type[J].International Journal of Cancer，2017，141（4）：664-670.

收稿日期：2019-11-15;修回日期：2019-11-25

編輯/成森