先天性黑色素細胞痣合并神經(jīng)纖維瘤病報告1例并文獻復(fù)習

龍倩　王懸峰　肖海

關(guān)鍵詞：先天性黑色素細胞痣;神經(jīng)纖維瘤病;病理組織

中圖分類號：R730.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.064

文章編號：1006-1959（2020）03-0188-02

先天性黑色素細胞痣（congenital melanocytic nevus，CMN）是一種出生時既有的先天性色斑樣痣，臨床上比較常見，大多數(shù)患者能夠健康的生活，極少數(shù)患者可伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）。我院收治1例伴有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤樣皮損的CMN患者，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，女，6歲。因發(fā)現(xiàn)背部先后出現(xiàn)多個腫塊入院。查體：T：36.7℃，P：86次/min，BP：95/64 mmHg，HR：86次/min。患兒出生時在腰背部和臀部見大片黑色皮膚，表面平坦，覆有濃密毛發(fā)，黑色皮膚區(qū)域隨著患兒生長逐漸增大。3年前患者背部黑色皮膚表面出現(xiàn)一綠豆大小的腫塊，而后腫塊數(shù)量逐漸增多，局部無紅腫、壓痛。入院檢查：腰背部及臀部可見大片黑色皮膚，表面覆蓋濃密毛發(fā)，見5個散在分布的腫塊突出于背部黑色皮膚表面，各腫塊最大直徑為1～4 cm，質(zhì)韌、邊界清、無壓痛、活動度差。輔助檢查：血、尿常規(guī)未見異常，肝腎功能、胸部X線未見明顯異常。行手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查見灰黃灰褐色不規(guī)則組織5枚，大小分別為2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm、4.0 cm×4.0 cm×2.0 cm、3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm和3.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，其中3枚表面皮膚灰褐色，可見毛發(fā)，表面皮膚未見潰瘍;另2枚腫物切面灰白灰黃，無明顯包膜，質(zhì)韌（圖1A）;鏡下可見痣細胞散在或巢團狀分布于真皮層中，部分區(qū)域可達真皮中下層至真皮深層，皮膚附屬器、血管周圍可見痣細胞浸潤，真皮淺層可見多量黑色素沉著（圖1B）。腫瘤組織鏡下見梭形的瘤細胞和膠原纖維束呈束狀排列（圖1C），瘤細胞纖細，部分區(qū)域間質(zhì)可見黏液變性，腫瘤組織與周圍組織無明顯界限。免疫表型：瘤細胞S-100蛋白陽性（圖1D）。病理診斷：（背部）先天性黑色素細胞痣合并神經(jīng)纖維瘤病。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

2討論

CMN是妊娠時外胚層神經(jīng)嵴發(fā)育異常而導致黑色素細胞在局部形成的錯構(gòu)，是出生時就出現(xiàn)的一種先天性色斑樣痣。新生兒發(fā)病率約1%，無性別差異，常發(fā)生在背部和大腿區(qū)域，表現(xiàn)為直徑>1 cm以上的圓形或橢圓形棕黑色稍隆起皮面的，斑塊呈邊界清楚但組織結(jié)構(gòu)紊亂的不規(guī)則病變，局部有多毛。通常將出生時直徑>6 cm時或換算為成人體表面積直徑≥20 cm或發(fā)生在軀干及四肢上面積超過900 cm2的CMN稱為巨型先天性黑色素細胞痣（giant congenital melanocytic nevus，GCMN）[1]。直徑>20 cm的GCMN國內(nèi)鮮有報道，國外文獻報道其在新生兒中的發(fā)病率為1/500000，GCMN常呈地圖樣分布在皮膚表面，具有不規(guī)則的邊緣，可表現(xiàn)為深棕色至黑色的疣狀外觀和衛(wèi)星灶狀病變[2]。CMN可惡變?yōu)閻盒院谏亓觯╩alignant melanoma，MM），但惡變概率較低，且與CMN的直徑有一定相關(guān)性，直徑<20 cm的CMN惡變?yōu)镸M的概率為0～4.9%，而直徑>? ?20 cm的惡變率為4.5%～10%[3]。臨床上應(yīng)及早對此類患者進行治療及密切隨訪。

NF是一種起源于神經(jīng)主干或末梢神經(jīng)軸索鞘神經(jīng)膜細胞及神經(jīng)束膜細胞的良性腫瘤，由基因突變導致神經(jīng)外胚葉發(fā)育異常而引起的常染色體顯性遺傳病[4]。臨床和遺傳學上常分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種不同類型的神經(jīng)纖維瘤病，最常見的是發(fā)生于外周的Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis1，NF1）也稱為周圍型神經(jīng)纖維瘤病[5]。NF1以多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為特點，多累及皮膚和皮下小神經(jīng)，常在兒童期或青春期皮膚出現(xiàn)色素沉著（牛奶咖啡斑）后發(fā)生，少數(shù)病例出生時即有，好發(fā)于軀干非暴露部位，以腋窩或腹股溝皮膚多見，斑片大小不一，邊緣不整，表面平坦，其上可見形態(tài)不一、大小不等的結(jié)節(jié)[6]。鏡下可見真皮層內(nèi)纖維組織增生伴玻璃樣變，散在較多粘液樣變的結(jié)節(jié)。免疫組化標記常顯示：S100、NSE等陽性[7，8]。Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis2，NF2）是發(fā)生于中樞的雙側(cè)性前庭神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，是由位于22號常染色體上的基因突變所造成，臨床上以雙側(cè)聽神經(jīng)瘤為主要特征，在臨床上相對少見。本例患兒屬于NF1，無家族遺傳史，屬于自發(fā)突變的表現(xiàn)，結(jié)合臨床特征及組織學形態(tài)和免疫組化檢查可診斷。

CMN合并NF較為罕見，常表現(xiàn)為伴有多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤樣皮損的先天性黑色素細胞痣。CMN合并NF時常需與色素性神經(jīng)纖維瘤鑒別診斷，兩者鏡下組織學表現(xiàn)相似，均有神經(jīng)纖維瘤樣成分及黑色素沉著，但色素性神經(jīng)纖維瘤缺乏交界痣或表淺的痣細胞成分，可由此鑒別。CMN合并NF組織形態(tài)特征明顯，通過鏡下形態(tài)和免疫組化檢查即可診斷。但CMN有一定概率惡變?yōu)閻盒院谏亓?，病理醫(yī)師診斷時需引起注意。Shang Z等[9]曾報道多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤樣皮損的CMN1例，該患者全身大量皮膚出現(xiàn)先天性廣泛的色素斑塊;軀干和上肢開始出現(xiàn)了質(zhì)軟、肉色的結(jié)節(jié)，無家族史遺傳史。隨后其巨型先天性痣發(fā)展為出血性結(jié)節(jié)，診斷為CMN合并NF伴發(fā)MM。這提示CMN合并NF可能更易發(fā)生惡變，因為神經(jīng)纖維瘤樣皮損可促進黑色素細胞異常增殖。CMN多表現(xiàn)為全身大面積的病變，尤其是在位于臀部、外陰、肛周等易摩擦和壓迫的位置更容易發(fā)生惡變。本例患兒腰背部、臀部出生時發(fā)現(xiàn)大片黑色素沉著性斑塊覆蓋，且隨著年齡增大病損顏色加深，面積逐漸擴大，背部皮損形成多發(fā)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常易破損形成難以愈合的皮損，因此CMN合并NF樣皮損更需要引起重視，應(yīng)及早處理，預(yù)防惡變。

在臨床上CMN有手術(shù)切除、激光灼燒、化學剝脫等治療方法，但這些治療方法均不能達到根治的目的，尤其是對于體表面積過大的CMN仍無理想的治療方式。NF手術(shù)治療容易復(fù)發(fā)，難以達到治愈的目的。因此，尋找CMN合并NF有效的治療手段具有重大意義。CMN與NF均起源于外胚層神經(jīng)嵴，CMN合并NF可能由于胚胎發(fā)育時期某些因素引起相關(guān)基因缺失或突變，導致神經(jīng)外胚層發(fā)育異常，從而導致兩者并發(fā)，而具體機制有待進一步研究。

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收稿日期：2019-10-24;修回日期：2019-11-22

編輯/成森