急性胸痛惡性事件危險因素的早期識別及治療策略

何育教　蔡雄

【摘要】 目的：探討急性胸痛惡性事件危險因素的早期識別及相應(yīng)的治療策略。方法：選取2012年3月-2014年12月在筆者所在醫(yī)院急診科就診的1492例急性胸痛患者進行試驗觀察，其中高危急性胸痛患者680例。早期識別急性胸痛惡性事件的危險因素，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查劃分危險級別，制定合理治療方案，觀察患者的預后情況。結(jié)果：高危胸痛患者的高血壓、急性胸痛病史、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、主動脈夾層、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高齡、胸痛危重程度的比例均明顯比低危胸痛患者高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：早期識別急性胸痛患者的危險因素，積極病因治療和對癥治療，可減少惡性事件的發(fā)生，提高搶救成功率，改善患者的預后。

【關(guān)鍵詞】 急性胸痛惡性事件； 危險因素； 早期識別； 治療策略

中圖分類號 R441.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0148-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.082

急性胸痛是指患者突然出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，其與胸部癰癤、胸部外傷、肋骨骨折、胸部臟器炎癥或其他病變、心絞痛、糖尿病、長期吸煙酗酒等因素有關(guān)，嚴重的急性胸痛可導致心肌缺血缺氧、心肌梗死、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等，延誤診斷治療時機就會出現(xiàn)后遺癥、死亡等嚴重惡性事件[1]。加強對急性胸痛惡性事件危險因素的早期識別及治療的重視是減少惡性事件的關(guān)鍵。因此，對于急診科收治的急性胸痛患者要仔細詢問患者現(xiàn)病史和既往史、用藥情況、吸煙等情況，同時對患者進行相關(guān)檢查，盡早明確診斷，并采取積極有效的對癥治療措施[2]。特別是對病情嚴重的急性胸痛患者要盡早排除危險因素，及時制定積極有效的搶救方案，規(guī)范急救流程，提高搶救的成功率，預防和干預并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2014年12月在筆者所在醫(yī)院急診科就診的1492例急性胸痛患者進行試驗觀察，所有患者均簽署知情同意書，表示愿意配合試驗。其中男975例，女517例，年齡30～85歲，平均（51.5±5.8）歲；中度危重患者812例，重度危重患者680例。680例重度危重胸痛患者中，男473例，女207例，年齡35～75歲，平均（46.9±6.4）歲。

1.2 診斷與治療方法

出診接到急性胸痛患者時，醫(yī)護人員要及時處理患者明顯的外傷，建立靜脈輸液通道，進行簡單包扎，減少感染。然后監(jiān)測患者生命體征，詢問患者及家屬詳細的病情情況，做好急救準備。患者急診入院后，醫(yī)生首先根據(jù)患者的疼痛程度及癥狀表現(xiàn)劃分疾病級別，將患者分為低危胸痛和高危胸痛兩類。對低危胸痛患者應(yīng)詳細詢問病史、癥狀、用藥情況、誘發(fā)因素等情況，通過視聽觸診結(jié)合超聲診斷、實驗室檢查等診斷方法對患者進行全面檢查，明確病因，針對病因采取對癥綜合治療。對高危胸痛患者應(yīng)詳細詢問患者的現(xiàn)病史和既往史，重點對早期危險因素進行判別，結(jié)合全面的體格檢查、實驗室檢查等相關(guān)輔助檢查明確診斷。具體早期危險因素識別內(nèi)容有：詢問患者胸痛發(fā)生的時間、部位、程度、范圍、癥狀，記錄患者的性別、年齡，詢問患者有無高脂血癥、糖尿病、吸煙酗酒、合并其他疾病、最近用藥情況或外傷、碰撞等，盡可能明確識別其危險因素；然后在急診室病床邊利用心電圖、超聲進行相關(guān)輔助檢查，縮短診治時間。同時對患者進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心肌酶、心肌損傷標志物等相關(guān)實驗室檢測，分析患者的血液流變力學情況、肌鈣蛋白水平的變化情況。如明確為急性心肌梗死、肺栓塞等危重疾病時，應(yīng)立即開通綠色通道進行搶救，建立靜脈輸液通道，對患者進行補液、輸血、吸氧等對癥急救措施，監(jiān)測患者的血氧飽和度、呼吸、血壓、心率、神色、意識等生命體征，密切觀察疾病的演變情況。聯(lián)合專家會診，共同制定安全、有效的治療方案，需要手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，提高搶救的有效率。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情及處理方法

在本次觀察試驗中，重度危重患者680例，其中男473例，女207例，平均年齡（46.9±6.4）歲，說明危重胸痛患者多數(shù)為高齡患者?；颊吲R床主要表現(xiàn)為劇烈胸痛、心悸氣促、惡心嘔吐、發(fā)熱、意識障礙、休克等癥狀。在接診時通過詢問識別患者早期危險因素，對癥狀嚴重患者采取院前急救措施，減少出現(xiàn)心血管事件。到達急診室后立即進行全身體格檢查，采集相關(guān)標本進行實驗室檢測。對患者進行補液、吸氧、控制病情等相關(guān)治療措施。然后利用超聲、心電圖等診斷方法進行進一步明確診斷，區(qū)分低危和高危胸痛的性質(zhì)，對高危患者聯(lián)合專家制定優(yōu)化合理的治療方案，盡早采取搶救措施。治療后送入重癥監(jiān)護病房進行觀察，監(jiān)測和記錄生命體征變化情況。

2.2 高危胸痛的危險因素

通過觀察發(fā)現(xiàn)，高危胸痛患者680例，低危胸痛患者812例。高危胸痛患者的高血壓、急性胸痛病史、氣胸、肺栓塞、心肌梗死、主動脈夾層、糖尿病、高脂血癥、吸煙、高齡、胸痛危重程度的比例均明顯比低危胸痛患者高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

急性胸痛是因疾病、外傷等原因?qū)е滦夭客蝗怀霈F(xiàn)劇烈疼痛的一組臨床癥狀，是急診科常見的疾病。不同病因?qū)е滦赝吹男再|(zhì)、程度、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥不同，臨床診斷和治療方法也不同[3]。所以急診醫(yī)師在接診急性胸痛患者時，首先要識別胸痛的危險因素，重點區(qū)分胸痛是心源性或非心源性，注意與其他具有相似癥狀的疾病進行鑒別，避免出現(xiàn)漏診或誤診[4]。早期識別危險因素的主要方法是詳細詢問患者的病史、癥狀，結(jié)合全身體格檢查和相關(guān)的輔助檢查。通過觀察發(fā)現(xiàn)，高危急性胸痛惡性事件的主要危險因素有高血壓、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主動脈夾層、氣胸、高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，因此，要加強對急性胸痛危險因素的早期識別，然后根據(jù)檢查結(jié)果判定患者屬于低?；蚋呶；颊?，制定合理的治療方案。

通過臨床實踐，急性胸痛的治療原則主要內(nèi)容為：（1）胸痛的診斷思路應(yīng)從高危到低危，應(yīng)先救命，后診病的治療原則。（2）注意動態(tài)觀察病情的變化，急危重的患者應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診治療。（3）忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。（4）加強院前急救的培訓，強化標準化診斷程序、評估及危險分層，設(shè)置獨立的診室、觀察室、護士站和搶救設(shè)施。對容易出現(xiàn)惡性事件的急性胸痛提高警惕，急性胸痛患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及異常的生命體征時，不論為何種病因，均屬于危重癥狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、建立靜脈輸液通道，開通醫(yī)院綠色通道進行救治。臨床上急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層患者極易出現(xiàn)急性胸痛惡性事件，而且疾病轉(zhuǎn)化迅速，容易導致死亡[5]。特別是對臨床癥狀不明顯的危重胸痛患者應(yīng)提高警惕，務(wù)必進行詳細的病史詢問及體格檢查，及早確診與治療，避免因冠狀動脈再灌注導致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等嚴重并發(fā)癥，盡可能減少漏診率和誤診率[6-7]。急性心肌梗死患者胸痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)，有明顯的心電圖改變、心肌酶增高，高血壓、急性胸痛病史、高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胸痛嚴重程度是其常見的危險因素，治療上給予休息、吸氧、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通道、解除疼痛、溶栓、抗心律失常、控制休克等。急性冠脈綜合征常見的危險因素有高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥，治療上給予休息、吸氧、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通道、溶栓、抗凝等[8]。急性主動脈夾層患者發(fā)病急驟，有撕裂樣胸痛、休克等癥狀，要立即聯(lián)合心內(nèi)外科緊急搶救，其危險因素是糖尿病、高脂血癥、胸痛嚴重程度，治療上給予完善相關(guān)檢查，急診監(jiān)護、穩(wěn)定血流動力學、控制血壓、抗休克、抗心律失常、注意尿量，密切注意觀察病情進展。而非心源性高危胸痛常見的疾病有肺栓塞、急性胸膜炎、原發(fā)性肺癌和張力性氣胸。肺栓塞患者常有劇烈的胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽咳血、下肢水腫等臨床表現(xiàn)，肺部聽診有濕性啰音，心電圖、血氣分析、肺動脈造影可明確診斷，其危險因素為高齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病、胸痛嚴重程度，目前臨床上主要給予溶栓治療、藥物治療、外科治療。急性胸膜炎、原發(fā)性肺癌和張力性氣胸的致病危險因素是高齡、吸煙、胸痛嚴重程度，治療上給予病因治療和對癥支持治療相結(jié)合[9-10]。通過本次試驗可知，高脂血癥、糖尿病、吸煙、高齡、胸痛嚴重程度等危險因素患者的危重胸痛概率明顯比低危急性胸痛患者高，應(yīng)當引起臨床重視。

綜上所述，臨床應(yīng)加強對急性胸痛惡性事件危險因素的早期識別，對高血壓、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主動脈夾層、氣胸、高齡、吸煙、糖尿病、胸痛危重程度等高危因素提高警惕，結(jié)合患者胸痛的性質(zhì)、部位、范圍、實驗室檢測、相關(guān)檢查診斷結(jié)果、體質(zhì)、既往史、合并其他疾病等進行綜合分析，對疾病進行分層分級診療，規(guī)范治療流程，減少死亡率和并發(fā)癥，降低醫(yī)療風險，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，節(jié)約寶貴的搶救時間，提高搶救成功率，有利于改善患者的預后。

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（收稿日期：2016-06-01）