血栓抽吸（ADAPT）與支架取栓在治療急性大血管閉塞性腦梗死的比對研究

敖峰 賀嘉男 劉漢偉 周斌

研究背景

機械取栓目前是急性大血管閉塞性腦梗死重要的治療手段，相對靜脈溶栓，機械取栓治療急性腦梗死能極大程度降低患者的死亡率和致殘率[1-2]。研究已經(jīng)證實，良好的血流重建是急性腦梗死獲得良好療效的前提和基礎(chǔ)[3]。目前，機械取栓治療急性腦梗死最主要的手段為支架取栓（stent retrievers，SR），但是兩大研究[1-2]均指出，支架取栓仍存在技術(shù)手段單一血管再通率相對較低等問題。盡管隨機研究證實支架取栓是獲益的，但仍有1/3的患者沒有達到血流再通[4]。提高閉塞血管再通率，成為了治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵[2-3]。而近幾年，血栓抽吸技術(shù)（a direct aspiration fi rst-pass thrombectomy，ADAPT）的出現(xiàn)[5]，對支架取栓術(shù)提出了極大的挑戰(zhàn)，ADAPT采用管徑更大的導(dǎo)管，抽吸導(dǎo)管不通過血栓部分，接近血栓后負壓抽吸血管內(nèi)血栓，能更完整地抽出血管內(nèi)栓子，可以提高血管再通率。但是，目前血栓抽吸治療仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最新指南對血栓抽吸推薦級別不高[6]。

本文通過與支架取栓對比，探討血栓抽吸術(shù)在急性大血管閉塞性腦梗死治療中的療效性（血管再通率、遠期良好預(yù)后率、手術(shù)時間等）與安全性（血栓逃逸率、出血率、死亡率等）。

材料和方法

一、收集病例資料

本研究回顧性納入2018年6月至2019年10月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院行血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段及大腦前動脈A1段）閉塞性腦梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為此次發(fā)病前mRS（modi fi ed rankin scale）評分＞3分、合并串聯(lián)病變、合并其他臟器嚴重疾病的患者。共篩選33例患者（平均年齡56.9±11.1歲，男∶女為20∶13）。其中，血栓抽吸組16例（平均年齡58.9±11.4歲，男性6例，術(shù)前NNIS評分中位數(shù)為13分，2～23分）。支架取栓組17例（平均年齡55.0±11.0歲，男性14例，術(shù)前NNHI評分中位數(shù)為 11分，3～19分）。

二、技術(shù)及器械

所有手術(shù)均由急性腦梗死血管內(nèi)治療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀，取栓支架采用SolitairAB/FR、國產(chǎn)取栓支架或TREVO取栓支架，造影確認閉塞血管后，于閉塞血管近端引入支撐導(dǎo)管，支架微導(dǎo)管經(jīng)支撐導(dǎo)管進入閉塞血管并通過血栓段，引入取栓支架后釋放支架，支架釋放5 min后隨微導(dǎo)管一起取出。血栓抽吸采用5 MAX ACE（Penmbra）抽吸導(dǎo)管，血栓抽吸過程有詳細的文獻報道[5]。術(shù)后通過DSA造影評估血管再通及灌注情況[7]。DSA機為飛利浦FD 20及GE IGS 630血管造影機。

三、觀察指標(biāo)與評價

記錄以下指標(biāo)：患者發(fā)病時間，股動脈穿刺時間，血管再通時間，血管再通情況，血栓逃逸情況，術(shù)后即刻NHISS（美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分）評分，術(shù)后24 h NHISS評分，術(shù)后顱內(nèi)出血情況，術(shù)后患者死亡率，隨訪3個月患者預(yù)后情況。主要觀察指標(biāo)為閉塞血管再通率，目前使用改良腦梗死溶栓分級（modi fi ed thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）來評價血管再通程度，mTICI 2b級和3級被定義為取栓操作成功；次要觀察指標(biāo)為次為血管再通時間（股動脈穿刺到再通時間）、遠期良好預(yù)后率（mRS 0～2分表示良好預(yù)后）、術(shù)后NHISS評分變化、血栓逃逸率、需補救措施率、出血率、死亡率等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包；采用t檢驗對不同手術(shù)方式定量觀察指標(biāo)結(jié)果的差異性進行檢驗；采用卡方檢驗對不同手術(shù)方式定性觀察指標(biāo)結(jié)果的差異性進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料對比（表1）

兩組患者在年齡、抽煙史、高血壓、糖尿病、術(shù)前NHISS評分、發(fā)病到股動脈穿刺時間等病史之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在心臟病史（房顫和瓣膜病）中，ADAPT組所占比例（62.5%，10/16）較SR組高（11.8%，2/17）， 兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ADAPT組男性患者比例（37.5%，6/16）較SR組低（82.4%，12/17）， 兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 血栓抽吸組與支架取栓組基本資料

二、兩組病例手術(shù)相關(guān)資料對比（表2）

總體再通率為78.8%（26/33），ADAPT組血管再通率為87.5%（14/16），SR組血管再通率為70.6%（12/17），兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組 血 管 再 通 時 間 為（62.0±29.4）min，SR組血管再通時間為（64.3±25.1）min。兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT術(shù)后即刻NHISS評分變化為（-2.19±2.79）分，SR組術(shù)后即刻NHISS評分變化為（-1.76±2.54）分，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組術(shù)后24 h NHISS評分變化為（-3.25±3.74）分，SR組術(shù)后24 h NHISS評分變化為（-2.52±4.53）分，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？傮w機械取栓90 d良好預(yù)后率為48.5%（16/33），ADAPT組術(shù)后90 d良好預(yù)后率為56.3%（9/16），SR組術(shù)后90 d良好預(yù)后率為41.2%（7/17），兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組血栓逃逸率約31.3%（5/16），SR組血栓逃逸率為23.5%（4/17），兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組需要補救措施率為25.0%（4/16），SR組需要補救措施率為29.4%（5/17），二者支架差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率18.8%（3/16），SR組術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率為11.8%（2/17），兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ADAPT組術(shù)后死亡率約18.8%（3/16），SR組術(shù)后死亡率約11.8%（2/17），兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

機械取栓在急性缺血性腦卒（AIS）中治療中的作用越來越重要[1-2，8]，2018年版的美國卒中與心臟協(xié)會發(fā)表的最新版急性缺血性腦卒中治療指南中[8]，明顯提高了血管內(nèi)治療在AIS治療中的作用，目前血管內(nèi)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍然是支架取栓，但是支架取栓仍然達不到理想的血管再通率[1-2]。而成功的血管再通是AIS患者良好預(yù)后的基礎(chǔ)[3]。2013年血栓抽吸（ADAPT）的問世[5]，為AIS的治療提供了新的思路，現(xiàn)在已經(jīng)被越來越多的機構(gòu)采納，然而，目前在國內(nèi)，仍然沒有血栓抽吸對比支架取栓在療效性和安全性方面的研究報道。

在我們的研究中，我中心血管內(nèi)治療AIS的總體血管再通率約為78.8%，這與其他中心報道的血管再通率相近[9-10]。其中血栓抽吸術(shù)的血管再通率約為87.5%，支架取栓血管再通率約為70.6%，這與其他中心的報道相近[9-10]。在我們的研究中，血栓抽吸和支架取栓在血管再通率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我們研究例數(shù)較少有關(guān)，但可以看出，血栓抽吸術(shù)有更高血管再通率趨勢。血栓抽吸術(shù)采用了較大的管徑的導(dǎo)管[5]，即5MAX ACE導(dǎo)管，接近血栓后直接負壓抽吸，血栓能更好的被清除，可能能導(dǎo)致有更高的血管再通率。

血栓抽吸與支架取栓在手術(shù)時間方面的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與兩種手術(shù)的大部分手術(shù)過程相近有關(guān)，兩種手術(shù)都需要行股動脈穿刺、腦血管造影、支撐導(dǎo)管到位等操作。我中心血管內(nèi)治療的整體良好預(yù)后率（90 d mRS評分0～2分）約為48.5%，這與B. Lapergue等[9-10]的研究報道的良好預(yù)后率也接近，血栓抽吸術(shù)后90 d良好預(yù)后率為56.3%，支架取栓術(shù)后90 d良好預(yù)后率為41.2%，雖然兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出，血栓抽吸可能有更高的良好預(yù)后率趨勢，這與血流成功再通應(yīng)該有關(guān)，成功的血管再通是良好預(yù)后的基礎(chǔ)。

表2 血栓抽吸組與支架取栓組治療結(jié)果對比

血栓抽吸與支架取栓的術(shù)后出血轉(zhuǎn)化率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。機械取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化主要的原因有缺血損傷[11]、再灌注損傷[12]、凝血功能紊亂[13]、血腦屏障破壞[14]及其他所致，這與圍手術(shù)期血壓管理、血管閉塞時間、腦組織壞死范圍及抗凝、抗血小板藥物使用等相關(guān)，可能與手術(shù)方式關(guān)系不大。而二者手術(shù)方式死亡率之間的差異也無臨床意義，這是因為在該回顧性研究病例中，死亡病人均為出血轉(zhuǎn)化病人。

本研究仍存在著不足，首先，我們?nèi)虢M的病例數(shù)較少，僅入組了33例血管內(nèi)治療的病人。其次，這是一項回顧性研究，手術(shù)方式的選擇依賴于術(shù)者對病情的判斷及對不同手術(shù)方式的掌握情況，這會導(dǎo)致研究接軌存在一定偏倚。下一步我們將進行前瞻性、隨機性、大樣本的研究，比對血栓抽吸與支架取栓在急性缺血性腦卒中治療中的療效性與安全性。

結(jié) 論

對比支架取栓，血栓抽吸技術(shù)治療急性缺血性大血管閉塞性腦卒中是有效的和安全的。但仍然需要大樣本的研究去進一步驗證血栓抽吸技術(shù)的療效性與安全性。