Pipeline Flex血流導向裝置治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的安全性及短期療效

吳橋偉 李立 邵秋季 李天曉 賀迎坤 常凱濤 白衛(wèi)星

對于顱內(nèi)復雜動脈瘤如寬頸動脈瘤、大型或巨大型動脈瘤、梭型動脈瘤等的治療，傳統(tǒng)介入栓塞手段手術難度大，復發(fā)率高[1]。第1代Pipeline血流導向裝置（PED Classic）自2007年首次報道以來，多中心結(jié)果已證實其具有良好的安全性及有效性[2-4]。但第1代PED在支架輸送及釋放系統(tǒng)中仍有許多不足，易導致技術相關并發(fā)癥[5]。第2代Pipeline血流導向裝置（PED Flex）在第1代PED的基礎上重新設計了支架釋放系統(tǒng)，克服了PED Classic的不足[6]。目前國內(nèi)尚缺乏PED Flex的大樣本報道，現(xiàn)將本中心應用PED Flex治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的安全性及療效分析如下，以期為臨床提供參考。

材料和方法

一、一般資料

共納入本中心自2018年1月至2019年8月接受PED Flex治療的患者131例共159個動脈瘤，最大徑平均7.5±5.4 mm。男43例，女88例。平均年齡54.2±10.3（26～77）歲。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈135個（海綿竇段12個，床突段15個，眼動脈段76個，交通段32個），位于大腦中動脈6個，位于椎動脈顱內(nèi)段15個，位于基底動脈主干3個。單發(fā)動脈瘤患者107例，多發(fā)動脈瘤患者24例。

二、圍手術期用藥

所有患者術前至少3～5 d服用雙抗血小板藥物（氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d），服藥3～5 d后行血栓彈力圖（TEG）檢測，以確保二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，ADP曲線最大振幅（MA）控制在31～47 mm，根據(jù)TEG結(jié)果調(diào)整抗血小板藥物及藥量。術中給予全身肝素化。術后繼續(xù)服用與術前相同劑量或根據(jù)TEG調(diào)整后的劑量及用法的雙抗血小板藥物至少6個月，隨后長期口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。術后出院前對術前AA、ADP抑制率未達標者復查TEG，仍不達標者，將氯吡格雷替換為替格瑞洛90 mg，2次/d，其余方案不變。

三、手術方法

手術均在全麻下進行，右側(cè)股動脈穿刺后，置入7 F（6 F）90 cm的動脈長鞘，頭端置于頸動脈C1段或椎動脈V2段相對平直處，引入6 F Navien（或5 F Navien） （ev3/ Covidien，US）指引導管，并將頭端置于動脈瘤近端。然后行3D旋轉(zhuǎn)造影，根據(jù)3D重建結(jié)果選擇至少2個工作角度，測量動脈瘤和載瘤動脈，選擇合適規(guī)格的支架，并決定是否結(jié)合彈簧圈填塞，結(jié)合彈簧圈者多見于有明顯的頭痛癥狀或合并形態(tài)不規(guī)則、大型或者巨大型、既往破裂出血等動脈瘤。在路圖中，微導絲（Synchro，Stryker，USA）導引支架輸送導管（Marksman，Medtronic，USA）至動脈瘤遠端，引入密網(wǎng)支架到達目標位置后，緩慢釋放支架。在需放置彈簧圈的患者中，將栓塞導管（Echelon10，Medtronic，USA）置于瘤腔內(nèi)，通過栓塞導管填塞動脈瘤腔。對于支架貼壁不充分的患者，可給予微導管配合微導絲按摩或球囊擴張等后處理，使支架完全開放至滿意效果。釋放完成后進行工作位多角度造影及Vaso CT觀察PED全程的貼壁情況，最后行標準正側(cè)位DSA檢查。即刻CT掃描排除顱內(nèi)出血。撤出導管后對穿刺點進行縫合，手術結(jié)束。

四、療效評估及隨訪

術后記錄患者圍手術期并發(fā)癥情況，采用改良Rankin 量表（modi fi ed rankin scale，mRS）評分評估臨床預后，mRS≤2分定義為預后良好。術后6個月對患者行影像學（DSA、MRI等）隨訪，用O'Kelly-Marotta（OKM）分級評估動脈瘤閉塞情況[7]。D級表示動脈瘤完全閉塞（瘤體顯影0%），C級表示瘤頸部分顯影（顯影＜5%），B級表示部分瘤體顯影（顯影5%～95%），A級表示瘤體完全顯影（顯影＞95%）。臨床隨訪隨影像學隨訪進行，拒絕影像學隨訪者則采用電話隨訪。

結(jié) 果

一、手術結(jié)果

131例患者的159個動脈瘤共應用144枚PED Flex，手術成功率為100%，平均手術時間123.7±49.1 min。其中107個動脈瘤采用單純支架置入，52個動脈瘤結(jié)合彈簧圈填塞。所有支架均完全覆蓋瘤頸且貼壁良好，載瘤動脈通暢。出院mRS 0分101例，1分25例，2分4例，4分1例，良好預后率（mRS 0～2）為99.2%。

二、并發(fā)癥情況

術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥4例（3.1%，4/131），其中缺血性并發(fā)癥3例（2.3%，3/131），出血性并發(fā)癥1例（0.8%，1/131），無死亡病例。1例患者采用雙支架橋接技術治療左側(cè)頸內(nèi)動脈眼段、交通段及大腦中動脈M1段多發(fā)動脈瘤，第二枚支架釋放后DSA顯示載瘤動脈遠端未顯影，給予替羅非班靜推與經(jīng)微導管注入后血流緩慢恢復，考慮兩支架結(jié)合處貼壁不良，經(jīng)球囊擴張后載瘤動脈顯影通暢，術后第5天突發(fā)肢體活動障礙，右側(cè)肌力1級，伴混合性失語，急診DSA示載瘤動脈閉塞，行機械取栓后恢復通暢，出院mRS 4分；1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼段夾層動脈瘤患者術后第2天突然出現(xiàn)左側(cè)上肢活動無力，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，給予替羅非班應用2 d后好轉(zhuǎn)，出院mRS 1分；1例左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段動脈瘤患者術后4 h突發(fā)肢體活動障礙，右側(cè)肢體肌力0級，急診DSA顯示載瘤動脈閉塞，行機械取栓后恢復通暢，出院mRS 1分。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤患者術后第3天突發(fā)頭痛，CT示腦出血、腦疝，急診開顱血腫清除及去骨瓣減壓，出院恢復可，mRS 2分。

三、隨訪情況

（1）影像學隨訪：61例患者共80個動脈瘤獲影像學隨訪，末次中位隨訪時間6.0（3～9）個月，OKM分級D級57個，C級8個，B級15個，完全閉塞率為71.3%（57/80） （圖1），無動脈瘤復發(fā)或瘤體增大情況出現(xiàn)；支架內(nèi)狹窄4（6.6%，4/61）例，均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（2）臨床隨訪：87例患者獲臨床隨訪，中位隨訪時間為9.0（2～21）個月，隨訪過程中無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，mRS 0分78例，1分5例，2分3例，4分1例。

圖1 巨大動脈瘤患者（女，65歲，因頻繁惡心、嘔吐入院）的術前后DSA圖像

討 論

血流動力學異常已被證實是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展和破裂的一個重要因素[8]。以PED為代表的血流導向裝置網(wǎng)孔大小為0.02～0.05 mm2，完全釋放后載瘤動脈的金屬覆蓋率達30%～35%，其覆蓋面積是其他普通顱內(nèi)支架（如Neuroform支架）的3倍[9-10]，通過重建載瘤動脈從而糾正該局部血流動力學的異常而達到治療顱內(nèi)動脈瘤的目的[4]。然而，隨著PED Classic的大量應用，發(fā)現(xiàn)了其許多不足，在技術層面上，與傳統(tǒng)自膨支架相比，由于其支架輸送系統(tǒng)的特點，使用難度大，學習困難[11]，同時PED Classic不支持釋放后回收，在載瘤動脈迂曲的位置容易出現(xiàn)釋放困難、貼壁不充分等。PED Flex完全重新設計了支架釋放系統(tǒng)，主要改進表現(xiàn)在：（1）支架的近端放置在回收墊上，允許支架在釋放不超過90%后回收，最多允許兩次完全回收后重新植入；（2）遠端的兩個四氟乙烯保護袖套代替了原來的保護線圈，無需旋轉(zhuǎn)導絲，改善遠端著位的精確度，同時支架打開更加容易，通過180°旋轉(zhuǎn)，可使支架回收更加方便；（3）改進了頭端顯影線圈，比原有的頭端線圈柔軟30%，55°角預塑形能更好地在血管中偏轉(zhuǎn)；（4）推送導絲替換成了應用激光雕刻的海波管，雕刻形成四段與解剖結(jié)構(gòu)一致的、漸進柔韌度的海波管，同時維持了恒定的外徑，該設計能夠提供足夠的支撐力和推送力，輸送PED Flex栓塞器械可到達M1分叉，甚至更遠[12]。

PED Flex的安全性：G.P.Colby等[13]對單中心 的568例 應 用PED（252例 Classic及316例Flex）治療前循環(huán)動脈瘤病例分析得出，使用PED Flex組良好預后率（mRS 0～2）為94.9%，輕度并發(fā)癥發(fā)生率7.0%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，死亡率為0.6%，其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較PED Classic組少（5.6% vs 1.9%）。Brasiliense等[14]的多中心研究顯示，應用PED Flex的出院良好預后率（mRS 0～2）為94.4%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，死亡率為0.5%；術中無癥狀性并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，其中缺血事件發(fā)生率為4.5%，出血性事件發(fā)生率為2.4%。本研究神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（4/131），其中缺血性、出血性并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.3%、0.8%，良好預后率為99.2%，無死亡病例，與文獻報道水平相仿。盡管并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍然需注重并發(fā)癥防治。

PED術后造成缺血性事件的可能原因有：抗血小板聚集藥物應用不充分，支架內(nèi)狹窄或閉塞，穿枝血管閉塞等[2]。本研究共3例術后急性支架內(nèi)血栓形成，其機制尚不明確，可能原因為：其中1例術前血栓彈力圖未達標，提示血栓風險大；2例術前血栓彈力圖達標，可能為患者載瘤動脈迂曲，操作難度大，支架貼壁不充分等所致。為減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，主要措施包括：（1）抗血小板藥物敏感性檢測：阿司匹林及氯吡格雷藥物敏感性已被證實與PED治療顱內(nèi)動脈瘤術后的缺血性事件有關，同時抗血小板藥物功能檢測如TEG等可減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]；（2）替羅非班的應用：本組病例對于手術操作時間長、術前抗血小板藥物檢測不達標、支架張開后貼壁不良及支架內(nèi)發(fā)現(xiàn)充盈缺損的患者，術中及術后靜脈應用小劑量替羅非班至少24～48 h，既往研究證實該用法可減少缺血性事件的發(fā)生而不增加出血風險[17]；（3）確保支架貼壁良好：支架貼壁不良為術后缺血性事件的獨立風險因素，隨著經(jīng)驗的累積，貼壁情況越好，技術相關并發(fā)癥也會隨之減少[11]，此外，對于合并載瘤動脈狹窄＞50%者，應行球囊擴張以解除部分狹窄，從而使PED更好地貼壁。同時，對于支架貼壁不充分的患者，微導管配合微導絲按摩或球囊擴張等后處理十分必要。

本研究1例出現(xiàn)術后同側(cè)腦實質(zhì)出血，其機制仍不明確，可能原因有：（1）患者既往高血壓病史多年；（2）支架置入后血流動力學改變；（3）抗血小板藥物強度過高；（4）微栓子脫落、介入器材涂層、空氣等造成遠端小血管閉塞，再通后造成的再灌注出血等[2]。

PED Flex的療效：目前對于PED Flex的長期隨訪研究較少，但考慮到PED Classic與PED Flex植入物相同，僅為支架輸送及釋放系統(tǒng)的改進，理論療效相似。Kallmes等[18]對于PED Classic的三項大型臨床研究結(jié)果顯示，術后6個月動脈瘤的完全閉塞率為75%，Brasiliense等[15]對于PED Flex的多中心研究顯示，術后中位隨訪時間4.8個月時的完全閉塞率為52.1%。本研究中位隨訪時間6.0（3～9）個月時動脈瘤的完全閉塞率為71.3%，與PED Classic結(jié)果相近。此外，PED治療顱內(nèi)動脈瘤的長期結(jié)果主要依賴于支架內(nèi)血管壁內(nèi)皮細胞和內(nèi)膜組織的增生，覆蓋瘤頸。動物實驗結(jié)果顯示，新生內(nèi)膜完全覆蓋瘤頸的時間在3～6個月左右[4，19]，而實際應用中還可能受到支架貼壁程度、動脈瘤解剖位置、動脈瘤大小及是否應用彈簧圈等多重因素的影響。Kallmes等[18]的研究結(jié)果顯示，術后6個月、1年、3年及5年的完全閉塞率分別為75%、85.5%、93.4%及95.2%，動脈瘤的完全閉塞率明顯隨時間的延長而增加。本研究隨訪中位時間為6個月，PED Flex的長期療效仍需進一步隨訪。

綜上，PED Flex治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍應注意出血性及缺血性并發(fā)癥的防治。PED Flex的短期療效尚可，但其長期療效仍待進一步隨訪證實。