經頸、股靜脈雙入路成功回收貼壁濾器一例

詹鵬超 李臻 李鑫 紀坤 石洋 葉書文 謝炳燦 韓新巍

一、病例報告

患者，女，75歲，2018年10月5日因“發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓3 d”于當?shù)匦邢虑混o脈濾器置入，溶栓治療結束后欲取出濾器時，因濾器貼壁而回收失敗，轉入我科。查體無異常。實驗室檢查：白細胞5.8×109/L，紅細胞3.26×109/L，血紅蛋白101 g/L，血小板344×109/L，纖維蛋白原3.88 g/L，D-二聚體2.5 mg/L。DSA下經頸靜脈行下腔靜脈造影顯示濾器移位至腎靜脈水平且明顯貼壁（圖1），采取常規(guī)抓捕及導絲成襻法回收失敗，開通股靜脈通路，將親水膜導絲跨過濾器遠心端，經三環(huán)抓捕器拉出體外成襻，體外回拉導絲襻環(huán)，將濾器部分回收入12 F鞘管中，因濾器倒刺原因，不能繼續(xù)回收濾器；整體回拉鞘管及濾器，使近心端脫離血管壁（圖2）；進一步經頸靜脈引入三環(huán)抓捕器，成功套取濾器回收鉤，順利將濾器回收至鞘管中；造影復查示下腔靜脈血流通暢，無對比劑溢出；體外可見取出的濾器回收鉤附著軟組織（圖3），病理（HE：10×10）示：下腔靜脈少許纖維組織及脂肪組織，伴出血、滲出，局灶機化血栓（圖4）。術后無腹痛、出血等癥狀，復查實驗室檢查：白細胞6.2×109/L，紅細胞3.5×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板320×109/L，纖維蛋白原3.46 g/L，D-二聚體1 mg/L，出院隨訪4個月，未訴不適。

二、討論

圖1 濾器移位至腎靜脈水平且明顯貼壁

圖2 濾器貼壁解除

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見疾病，是造成肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的主要原因。下腔靜脈濾器（inferior vena cava fi lters，IVCF）置入已被臨床廣泛應用以預防致命性PTE發(fā)生[1]。但濾器可能會出現(xiàn)移位、傾斜貼壁、嵌入血管等并發(fā)癥，導致濾器回收困難[2]。

圖3 濾器回收鉤附著軟組織

圖4 病理（HE：10×10）示：下腔靜脈組織，伴局灶機化血栓

造成濾器傾斜、貼壁的因素主要有兩類[3]：（1）濾器置入時的形態(tài)、位置把握不當；（2）主動脈搏動、胃腸蠕動及下腔靜脈本身曲張等解剖因素影響。這兩種因素均可導致濾器回收鉤貼壁，并對血管壁形成損傷，血管壁修復可致回收鉤被新生血管內皮覆蓋，通過組織致密連接，使濾器回收鉤緊貼血管壁而無法被成功捕獲[4]，濾器無法取出而長期留置會繼發(fā)下腔靜脈血栓、穿孔等不良事件[5]。

目前臨床報道的針對貼壁濾器取出方法大致分為3類[6]：（1）使用金屬鞘等器械直接撥撬回收鉤，以糾正貼壁成角，隨后采用常規(guī)方法取出；（2）采用支氣管鏡鉗直接抓取濾器主體回收；（3）單通路導絲成袢輔助技術。本例采用三環(huán)抓捕器-導絲圈套法多次嘗試未成功，考慮回收鉤嵌入血管內膜，導致抓捕器難以捕捉回收鉤，而單導絲成襻牽拉力度不夠，故難以解除，術后回收鉤附著組織及病理結果可證實。而通過股靜脈入路，結合上述第一、三類方法，將濾器部分收入鞘管中可增加支撐力，加大牽拉濾器的力度，易將濾器回歸正位，同時不增加額外耗材，但存在損傷血管壁的風險，應注意操作力度并間斷造影復查。當下腔靜脈濾器貼壁明顯甚至嵌入血管內膜，常規(guī)方法無法取出時，可借鑒本例操作技術。