肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤的介入栓塞治療

陳斯良 李立恒 韋文姜 田作富 唐迎紅 肖承江

發(fā)生在軟組織的動(dòng)靜脈畸形是一種高流量的血管畸形，主要由擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈成分組成，由異常動(dòng)靜脈之間缺乏正常毛細(xì)血管床所引起，多見(jiàn)于軀干、臀部、盆腔、肺等。對(duì)于肢體軟組織血管畸形同時(shí)合并巨大靜脈瘤較少見(jiàn)，以往主要采用外科手術(shù)治療，近二、三十年來(lái)部分動(dòng)靜脈畸形通過(guò)介入栓塞治療達(dá)到治愈效果，而且與手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。本研究分析收治的5例肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤的栓塞結(jié)果，評(píng)估介入栓塞治療效果。

材料與方法

回顧性收集接受介入栓塞治療的5例肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤動(dòng)靜脈畸形。其中男性3例，女性2例，年齡18～47歲；其中肩部動(dòng)靜脈畸形2例，臀部動(dòng)靜脈畸形1例，大腿動(dòng)靜脈畸形2例。采用Seldinger穿刺法將導(dǎo)管置于“靶血管”進(jìn)行動(dòng)脈造影，明確動(dòng)靜脈畸形及巨大靜脈瘤的部位與范圍。首次造影選擇“靶血管”近心端，增加觀察的范圍，再針對(duì)性進(jìn)行病變部位放大造影。同時(shí)密切探查可能參與供血的鄰近臟器動(dòng)脈，以免遺漏多支供血?jiǎng)用}及側(cè)枝血管。通過(guò)血管途徑（包括靜脈途徑及動(dòng)脈途徑）及經(jīng)皮穿刺途徑進(jìn)行栓塞。栓塞材料使用金屬鋼圈以及組織膠聯(lián)合栓塞治療。在盡可能保護(hù)非靶臟器血供不被阻斷的前提下，充分栓塞畸形供血?jiǎng)用}及靜脈瘤。

結(jié) 果

5例肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤栓塞后血供中斷，經(jīng)隨訪觀察1～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。其中一例為左臀部動(dòng)靜脈畸形，單純使用鋼圈栓塞主要的滋養(yǎng)動(dòng)脈，造影后未見(jiàn)靜脈瘤顯影（圖1A，1B），術(shù)后數(shù)月復(fù)查MRI提示仍可見(jiàn)明顯滋養(yǎng)動(dòng)脈及靜脈瘤巢，予經(jīng)皮穿刺鋼圈及硬化劑栓塞后未見(jiàn)復(fù)發(fā)（圖1C，1D）。其中有兩例為肩部動(dòng)靜脈畸形并動(dòng)靜脈瘺、靜脈瘤形成，使用鋼圈及Onyx膠栓塞主要?jiǎng)用}降低流速，再經(jīng)皮穿刺瘤體填塞鋼圈、聯(lián)合Onyx膠栓塞巨大靜脈瘤腔和引流靜脈（圖 2～3）。

討 論

動(dòng)靜脈畸形包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性多見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是胚胎發(fā)育過(guò)程中原始血管叢中的動(dòng)靜脈交通未退化所致；繼發(fā)性可由外傷、手術(shù)、炎癥、腫瘤等多種因素引起[2]。大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形進(jìn)行性加重，血流動(dòng)力學(xué)改變和外傷致局部缺血可能是其病情加重的原因。部分患者因體表無(wú)癥狀性包塊發(fā)現(xiàn)，部分患者因局部癥狀就診，如疼痛、潰瘍、出血等，少數(shù)患者可因動(dòng)靜脈畸形經(jīng)靜脈回心血量增多而引起心功能不全。

動(dòng)靜脈畸形的類型可根據(jù)血管造影分三類：三支或更少較粗滋養(yǎng)動(dòng)脈與瘤樣引流靜脈交通；三支以上小滋養(yǎng)動(dòng)脈分支與瘤樣引流靜脈交通；小動(dòng)脈和小靜脈之間纖細(xì)的多發(fā)性分流[3]。動(dòng)靜脈畸形以單一滋養(yǎng)動(dòng)脈供血較為多見(jiàn)；對(duì)于多支滋養(yǎng)動(dòng)脈供血的動(dòng)靜脈畸形，在栓塞治療前應(yīng)盡量通過(guò)造影明確查找周圍可能參與供血的動(dòng)脈，以免誤判和遺漏。在血管造影中，首先將導(dǎo)管置于血管近心端或主干動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)行造影，明確動(dòng)靜脈畸形的類型、與鄰近血管的關(guān)系，再對(duì)周圍可能參與供血的滋養(yǎng)動(dòng)脈或產(chǎn)生側(cè)枝循的動(dòng)脈進(jìn)行造影，進(jìn)一步明確畸形血管與周圍組織遠(yuǎn)處血管的關(guān)系以及引流靜脈情況，從而提高栓塞療效、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

圖1 左臀部動(dòng)靜脈畸形，單純使用鋼圈栓塞滋養(yǎng)動(dòng)脈，造影復(fù)查未見(jiàn)靜脈瘤顯影（1A，1B），術(shù)后復(fù)查MRI提示滋養(yǎng)動(dòng)脈及靜脈瘤巢顯影（1C），經(jīng)皮穿刺鋼圈及硬化劑栓塞后未見(jiàn)復(fù)發(fā)（1D）

圖2 右肩部動(dòng)靜脈畸形并動(dòng)靜脈瘺、靜脈瘤形成，使用鋼圈聯(lián)合Onyx膠栓塞，造影及CT復(fù)查后靜脈瘤內(nèi)無(wú)血流

圖3 左肩部動(dòng)靜脈畸形并動(dòng)靜脈瘺、靜脈瘤形成，使用鋼圈聯(lián)合Onyx膠栓塞，造影復(fù)查后靜脈瘤內(nèi)無(wú)血流

早期動(dòng)靜脈畸形多采用外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)有較多局限性：出血多，創(chuàng)傷大；病變邊界不清、不易完全切除，近期復(fù)發(fā)率高；病灶新的側(cè)支供血或滋養(yǎng)動(dòng)脈形成，使后續(xù)介入等治療極其困難，主要是由于外科術(shù)后形成的側(cè)支循環(huán)更多、更細(xì)小和更迂曲，導(dǎo)致栓塞劑更難進(jìn)入瘤巢[5]。隨著近二、三十年介入治療的廣泛應(yīng)用，大部分動(dòng)靜脈畸形通過(guò)介入栓塞的方法得以治愈。

但對(duì)于伴有巨大靜脈瘤的快速血流動(dòng)靜脈畸形，介入栓塞也存在許多困難，多數(shù)情況下需要多種介入栓塞途徑和方法及栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用治療，而且多數(shù)情況下不考慮一次栓塞，需要多階段的治療。如本組收集的病例中有出現(xiàn)僅栓塞滋養(yǎng)動(dòng)脈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。因此，若只試圖單純栓塞動(dòng)脈，一方面較多分支動(dòng)脈難以全部栓塞，另一方面會(huì)導(dǎo)致病灶新的側(cè)支循環(huán)或滋養(yǎng)動(dòng)脈形成，從而復(fù)發(fā)。因此要有效栓塞肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤有以下關(guān)鍵點(diǎn)：（1）將高流量動(dòng)靜脈畸形的靜脈段視為“靜脈坑”，盡最大可能對(duì)其填埋，而不是阻塞動(dòng)脈的分支；（2）鋼圈、血管塞等用于栓塞血流導(dǎo)向時(shí)，可配合其他栓塞材料應(yīng)用在靜脈端或在動(dòng)脈端降低血流速度；（3）除了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈途徑，還包括靜脈途徑以及直接穿刺途徑。除本研究提供的栓塞方法外，其他文獻(xiàn)還采用以下方法：（1）逆行經(jīng)靜脈鋼圈栓塞引流靜脈及部分瘤體，并經(jīng)皮穿刺注射硬化劑[6]；（2）球囊阻斷動(dòng)脈近端，于靜脈端填鋼圈并往靜脈瘤內(nèi)注NBCA膠，同時(shí)動(dòng)脈端抽吸使膠逆行栓塞分支動(dòng)脈[7]；（3）對(duì)于伴有較粗大的回流靜脈，可逆行于靜脈端予血管塞填塞阻斷血流，同時(shí)經(jīng)并行導(dǎo)管于靜脈瘤內(nèi)注射組織膠[8]。

綜上所述，介入栓塞是治療肢體軟組織血管畸形合并巨大靜脈瘤的有效方法，單純栓塞滋養(yǎng)動(dòng)脈或分流動(dòng)脈療效不佳，血流速度過(guò)快時(shí)可從動(dòng)脈端和靜脈端同時(shí)進(jìn)行栓塞或封堵減緩血流，關(guān)鍵是盡量將靜脈瘤充分填塞。