心悸治驗(yàn)4則

郭 磊，朱文浩

(1.陜西省渭南市華州區(qū)中醫(yī)院，陜西 渭南714100；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博255300)

心悸是指心中悸動(dòng)不安甚則無(wú)法自主的一種病證，臨床一般多間歇發(fā)作，但也有持續(xù)發(fā)作者，多見(jiàn)于各種原因引起的心律失常，也可見(jiàn)于心功能不全、心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥等。筆者在臨床中應(yīng)用中醫(yī)藥治療心悸取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病案資料

(1)患者，女，58歲，2017年2月21日初診。以“心慌3個(gè)月”就診?？淘\：心中悸動(dòng)，乏力，無(wú)故愛(ài)生氣，納可，眠差，小便調(diào)，大便干，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。2017年2月7日心電圖檢查顯示：竇性心律，異位心律，偶發(fā)房室期前收縮，短陣性竇性心動(dòng)過(guò)速，全程T波改變。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速；房性期前收縮；冠心病。中醫(yī)診斷：心悸，辨為氣滯血瘀、氣陰兩虛證。予以血府逐瘀湯加減治療。處方：黨參片15 g，柴胡、炒枳殼、赤芍、甘草片、桃仁、當(dāng)歸、生地黃、川芎、桔梗、川牛膝、郁金、合歡皮、桂枝、麥冬、丹參、柏子仁各10 g，紅花、五味子各6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年3月7日二診：服用上方后僅2月28日心悸發(fā)作1次，此后心悸未再發(fā)作。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加遠(yuǎn)志6 g，繼服6劑。

2017年3月14日三診：服用二診方后心悸未再發(fā)作，上方加旋覆花10 g，代赭石15 g(先煎)，繼服6劑以鞏固療效。

按語(yǔ)：肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁。本例患者平素愛(ài)生氣，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，瘀血阻滯心脈，故心悸；肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，擾動(dòng)心神，心神不安，故眠差；肝氣郁結(jié)，升降失常，氣滯腸腑，故大便干；氣短、乏力乃氣虛之象；舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦，為肝氣郁結(jié)、氣陰兩虛之象。治療當(dāng)疏肝解郁，行氣活血，益氣養(yǎng)陰，安神定悸。予以血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、郁金、合歡皮疏肝解郁，清心安神；桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、川牛膝、丹參養(yǎng)血活血，滋陰養(yǎng)心安神；桔梗、炒枳殼一升一降，寬胸理氣；黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，安神；桂枝溫通心陽(yáng)；柏子仁養(yǎng)心安神，通便。二診時(shí)加入遠(yuǎn)志交通心腎，養(yǎng)心安神。三診時(shí)加入旋覆花、代赭石降逆，治療驚悸。本例患者辨證準(zhǔn)確，故療效顯著。

(2)患者，女，52歲，2017年3月21日初診。以“心悸1個(gè)多月”就診。心悸每2～3 d發(fā)作1次，夜間明顯，易口舌生瘡，喜熱飲食，進(jìn)食生冷后胃脘不適，大便干，每周1次，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：胃心綜合征。中醫(yī)診斷：心悸，辨為寒熱錯(cuò)雜證。予以半夏瀉心湯加減治療。處方：黨參片、厚樸各20 g，肉蓯蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g，黃芩片、炙甘草、香附、烏藥、蒼術(shù)、檳榔各10 g，清半夏、黃連片、干姜、高良姜各6 g，吳茱萸5 g。6劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年3月28日二診：服用上方后，心悸未再發(fā)作，胃脘無(wú)不適，大便較前好轉(zhuǎn)，2～3 d/次，舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。處方：一診方將肉蓯蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各加至20 g(其余藥量不變)，加炒酸棗仁10 g。6劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年4月11日三診：患者心悸未再發(fā)作，喜熱飲，納眠可，大便較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：厚樸30 g，肉蓯蓉片、郁李仁、火麻仁各20 g，當(dāng)歸、大黃各15 g，柴胡、麩炒枳殼、醋香附、烏藥、木香、檳榔各10 g，番瀉葉3 g。6劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

按語(yǔ)：本例患者雖以心悸為主訴，但主要由胃部疾病導(dǎo)致。心與胃關(guān)系密切，脾足太陰之脈“復(fù)從胃，別上膈，注心中”。患者胃中濕熱，蘊(yùn)結(jié)不解，循經(jīng)上傳，擾動(dòng)心神，故心悸；濕熱化腐，故口舌生瘡；濕熱阻滯氣機(jī)，胃失和降，腸腑氣機(jī)不暢，故大便干。同時(shí)患者喜熱飲食，進(jìn)食生冷后胃脘不適，乃胃中陽(yáng)虛之象；舌紅、苔黃膩、脈沉細(xì)為寒熱錯(cuò)雜之象。治療當(dāng)平調(diào)寒熱，行氣導(dǎo)滯，養(yǎng)心安神。半夏瀉心湯出自《傷寒雜病論》：“但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”半夏瀉心湯具有平調(diào)寒熱、消痞散結(jié)之功。藥用干姜、黃芩、黃連辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱；清半夏、蒼術(shù)、厚樸燥濕行氣，散結(jié)消痞；黨參、炙甘草補(bǔ)益心脾之氣；吳茱萸、香附、高良姜、烏藥溫胃散寒行氣；肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、檳榔、柏子仁行氣導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便，兼有安神之功。服藥后患者諸癥緩解，大便仍干燥，故二診時(shí)加重通便藥物用量，并加炒酸棗仁養(yǎng)心安神。三診以行氣導(dǎo)滯通便之藥繼服調(diào)理大便。全方共奏平調(diào)寒熱、行氣通便、安神定悸之功，療效顯著。

(3)患者，男，63歲，2017年4月20日初診。以“陣發(fā)性心慌半年”就診?；颊呙咳站嘘嚢l(fā)性心慌發(fā)作，曾服用酒石酸美托洛爾片、參松養(yǎng)心膠囊等藥物治療，效果不明顯。癥見(jiàn)：無(wú)胸悶胸痛，氣短，喜熱飲食，進(jìn)食生冷易腹瀉，納食可，睡眠可，二便調(diào)，舌淡暗，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示：竇性心律，室性逸搏，偶發(fā)房性期前收縮，室性期前收縮(可見(jiàn)成對(duì)、三聯(lián)律)，部分ST-T波改變。西醫(yī)診斷：房性期前收縮；室性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，辨為陽(yáng)氣虧虛、痰瘀互結(jié)證。予以炙甘草湯加減治療。處方：炙甘草15 g，生地黃、黃芪、柏子仁各20 g，干姜3 g，桂枝、麥冬、黨參片、茯苓、石菖蒲、澤瀉、丹參、廣藿香(后下)各10 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年5月2日二診：在服用上方期間，患者有2 d出現(xiàn)心悸，目前無(wú)心悸，舌淡暗，苔薄白膩，脈弦。上方去石菖蒲，茯苓加至30 g，加遠(yuǎn)志、旋覆花、五味子各10 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年5月11日三診：服藥期間患者心悸僅發(fā)作1次，活動(dòng)后氣短，納眠可，二便調(diào)，舌暗淡，邊有齒痕，苔根部白膩，脈弦。處方：黃芪、黨參片、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各20 g，麥冬、桂枝、炙甘草、柏子仁、廣藿香(后下)、葛根、丹參、補(bǔ)骨脂各10 g，五味子6 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。半年后隨訪，患者心悸未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本例患者為老年男性，陽(yáng)氣不足，溫煦失司，故喜熱飲食，進(jìn)食生冷易腹瀉；脾胃為氣血生化之源，脾胃陽(yáng)氣虧虛，則心之陽(yáng)氣亦虧虛，故氣短；脾胃陽(yáng)氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，故苔白膩、脈弦滑；陽(yáng)氣不足，不能溫通血脈，故舌淡暗。治療當(dāng)益氣溫陽(yáng)，化痰活血，安神定悸。《傷寒雜病論》曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！敝烁什轀哂凶剃庰B(yǎng)血、益氣溫陽(yáng)、復(fù)脈止悸之功。藥用炙甘草、黃芪、黨參補(bǔ)心氣；干姜、桂枝溫心陽(yáng)；生地黃、麥冬養(yǎng)心陰，麥冬還可治“羸瘦短氣”；茯苓善治“胸脅逆氣，憂(yōu)恚，驚邪恐悸”，柏子仁主治“驚悸”，二者均有養(yǎng)心安神之功；石菖蒲、藿香化濕和胃；澤瀉利水滲濕；丹參活血，養(yǎng)心安神。二診：患者服藥后心悸明顯好轉(zhuǎn)，加大茯苓用量以養(yǎng)心安神，加遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神定悸，加旋覆花利水安神。三診：患者心悸僅發(fā)作1次，故在二診方基礎(chǔ)上去干姜、生地黃、茯苓、澤瀉，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神止悸，加葛根治療“諸痹”，亦用于治療心痹、脈不通，加補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)以助心陽(yáng)。全方共奏補(bǔ)心氣、助心陽(yáng)、益心陰、化痰飲、通心脈、安心神、止驚悸之功。

(4)患者，男，33歲，2017年5月31日初診。以“陣發(fā)性心慌3 d”就診?？淘\：心煩易怒，情緒焦慮，平素干咳多年，面紅，多夢(mèng)易醒，每日可睡5～6 h，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。既往有高血壓病史多年，服用硝苯地平控釋片、吲達(dá)帕胺、酒石酸美托洛爾片控制血壓，血壓控制在140/90 mm Hg左右(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：心悸，辨為肝陽(yáng)上亢證。處方：天麻、川牛膝、丹參、生地黃、焦梔子各10 g，鉤藤(后下)、炒酸棗仁、合歡皮各15 g，石決明、牡蠣各30 g(先煎)，龍骨(先煎)、代赭石(先煎)、白芍、百合、首烏藤各20 g，龍膽草、生姜、五味子、琥珀各6 g，細(xì)辛3 g。中藥顆粒劑沖服，6劑，每日1劑，分早晚2次服用。

2017年6月7日二診：患者服用上方后心慌消失，心煩易怒減輕，干咳好轉(zhuǎn)，睡眠多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。處方：上方去白芍、酸棗仁、百合、合歡皮、生姜、細(xì)辛、五味子，加桑寄生、杜仲各15 g，茯神、干益母草、桑葉、菊花、女貞子、枸杞子各10 g。中藥顆粒劑沖服，6劑，每日1劑，分早晚2次服用。

按語(yǔ)：患者平素情緒焦慮、易怒，致肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，兼有火熱，擾動(dòng)心神，故有陣發(fā)性心慌、多夢(mèng)易醒；肝陽(yáng)上亢，氣血上涌，故面紅；舌紅、苔薄黃、脈沉弦均屬肝陽(yáng)化風(fēng)之象。治療當(dāng)平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神。予以天麻鉤藤飲加減治療。藥用天麻、鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、代赭石、琥珀平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆安神；白芍、酸棗仁、百合、生地黃滋陰柔肝，養(yǎng)心安神；合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神；丹參活血安神；龍膽草、焦梔子清瀉肝火；生姜、細(xì)辛、五味子宣降肺氣止咳，且五味子還可養(yǎng)心安神。服藥后患者心煩易怒、多夢(mèng)癥狀好轉(zhuǎn)，故去白芍、酸棗仁、百合、合歡皮；干咳好轉(zhuǎn)，故去生姜、細(xì)辛、五味子。加桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，降血壓；女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；桑葉、菊花清肝熱；益母草活血利水。全方共奏平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)益肝腎、清肝活血之功。

2 小結(jié)

心悸的病理因素復(fù)雜，病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩端。虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)；實(shí)者多為痰火擾心、水飲內(nèi)停、瘀血痹阻所致。若肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀者選用血府逐瘀湯加減；寒熱錯(cuò)雜者選用半夏瀉心湯加減；陽(yáng)氣不足、陰血虧虛者選用炙甘草湯加減；肝陽(yáng)上亢者選用天麻鉤藤飲加減。治療上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，方可取得滿(mǎn)意的效果。