腹腔鏡膽總管探查自脫落支架置入治療膽總管結(jié)石的臨床研究

顧亞奇 楊健康 余紅東 姜永 周茂旭 楊森

近年來，膽囊結(jié)石的患者逐年增加，其中10%～18%的患者合并膽總管結(jié)石的癥狀[1]。對于膽總管結(jié)石的治療，腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)治療手段，術(shù)后為了避免膽管一期縫合所引起的膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥，通常會放置T管進(jìn)行引流[2]，T管引流往往會給患者帶來不適感或?qū)е孪鄳?yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生。我院肝膽胰外科采用自行脫落膽道支架應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年9月至2018年11月我院肝膽胰外科收治的104例膽總管結(jié)石患者作為研究對象， 采用T管和支架的患者各52例，即為T管組和支架組，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、膽總管結(jié)石數(shù)、總膽紅素水平、血淀粉酶、白細(xì)胞數(shù)、慢性合并癥、既往腹部手術(shù)史等指標(biāo)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、手術(shù)材料、器械

腹腔鏡及其配套器械(德國Storz公司)，纖維膽道鏡(日本 Olympus CNF-P60)及取石網(wǎng)籃(常州 普瑞斯星公司，PNRC-2040-L-W)，斑馬導(dǎo)絲(湖南 瑞邦醫(yī)療公司，0.032in-150cm)，支架及配套推送管，采用湖南瑞邦醫(yī)療公司J型導(dǎo)管 (F5-F7) 的聚氨酯導(dǎo)管和美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的可吸收線(Vicryl 和Vicryl Rapide)自行制作定期自行脫落膽道支架，根據(jù)可吸收線的降解速度制作的自脫落支架可分為快排出(2周左右)和慢排出(30 d左右)兩型。膽總管下端結(jié)石嵌頓，取石困難，乳頭組織充血水腫的患者均予以置入慢排出型，以適當(dāng)延長引流時間。可吸收線以外科結(jié)固定與距離支架尾端1 cm處，在支架管尾端后方約5 cm處再次打結(jié)成環(huán)，此吸收線環(huán)用于縫合固定。

表1 兩組患者一般資料比較

三、 手術(shù)方法

兩組患者均先行LC手術(shù)，三孔法切除膽囊，暫時不要剪斷膽囊管，有利于肝總管的顯露，近膽囊壺腹處用Hem-o-lok血管夾結(jié)扎膽囊管,可以防止膽囊內(nèi)部較小的結(jié)石進(jìn)入膽管。穿刺確認(rèn)膽總管后，采用電鉤打開十二指腸韌帶前漿膜層，根據(jù)術(shù)前檢查評估結(jié)石大小，縱行切開膽總管前壁，一般1～2 cm，經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡至切開的膽總管內(nèi)，向膽總管上下探查膽道有無狹窄及結(jié)石，用網(wǎng)籃套住取出結(jié)石，鏡下確定無結(jié)石殘留。

T 管組: 置入乳膠“T”管后用可吸收線間斷縫合膽總管，證實無膽汁滲漏后切除膽囊并取出，將“T”管長臂自劍突下穿刺孔引出，沖洗腹腔，吸凈積液后，在溫氏孔放置引流管，經(jīng)肝下自腋前線穿刺孔引出。

支架組: 直視下將導(dǎo)絲插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。退出膽道鏡，將長約10 cm、末端帶有可吸收線環(huán)的自行脫落膽管支架套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至確認(rèn)支架通過十二指腸乳頭，退出導(dǎo)絲。膽道鏡再次觀察確認(rèn)支架管遠(yuǎn)端環(huán)狀豬尾部分通過括約肌進(jìn)入十二指腸，近側(cè)末端留置膽總管內(nèi)，以可吸收線穿過支架尾部吸收線環(huán)并間斷縫合膽總管切口，或以倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管前壁，邊距約為1.5 mm，針距約為2.5 mm，檢查膽總管無滲漏。膽囊管置Hem-o-lok血管夾后切斷，取出膽囊。小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，經(jīng)肝下自腋前線Trocar孔引出至體外。

四、觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)，臨床指標(biāo)分別為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、臥床時間、住院時間、住院費(fèi)用、鎮(zhèn)靜劑使用率及結(jié)石完全清除率；比較兩組患者術(shù)后6、24、72 h的疼痛情況，采用VAS評分法，VAS評分越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重；記錄并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹部感染、膽漏、腸梗阻、十二指腸穿孔、急性胰腺炎以及膽管狹窄。

結(jié) 果

臨床指標(biāo)中，手術(shù)時間﹑肛門排氣時間﹑臥床時間﹑住院時間以及住院費(fèi)用，支架組均明顯低于T管組(P<0.05或P<0.01，見表2)；患者于術(shù)后6﹑24﹑72 h進(jìn)行VAS疼痛評分，支架組患者疼痛癥狀均優(yōu)于T管組(P<0.01，見表3)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較(±s,分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例/%)

討 論

近年來，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，對膽總管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代。目前主要有兩種微創(chuàng)形式：LC+LCBDE的雙鏡聯(lián)合；LC+ ERCP/EST的雙鏡聯(lián)合，兩種微創(chuàng)術(shù)式對膽總管結(jié)石均取得較好的臨床療效[3]。但是LC+ERCP/EST的術(shù)式，即腹腔鏡膽囊切除+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，一方面在基層醫(yī)院普及較困難，另一方面EST會破壞膽道Oddi氏括約肌功能，易導(dǎo)致術(shù)后反流性膽管炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生[4]。

LCBDE更加受到臨床的青睞，但LCBDE術(shù)后是否放置T管引流成為議論的焦點，原因在于，術(shù)后放置T管，不僅給患者帶來不適感，影響患者生活質(zhì)量，同時也容易造成膽汁丟失、膽汁性腹膜炎以及脫管及拔管后膽瘺等[5]。特別早期T管治療原理即是產(chǎn)生局部炎癥，組織包裹，竇道形成完全的過程，T管對腹腔內(nèi)及管壁對皮膚的異物刺激、局部炎癥反應(yīng)均導(dǎo)致T管組患者局部疼痛感明顯高于支架組，且筆者認(rèn)為，T管縫合雖肉眼無滲漏，膽總管壁術(shù)后組織水腫，T管與膽管的貼合度會受到一定影響，膽汁微量外滲也加重術(shù)后疼痛。而支架組膽管切口完全封閉，組織水腫后密閉性仍然存在。我院肝膽胰外科采用自行脫落膽道支架引流術(shù)，使得膽汁通過支架引流至腸道，達(dá)到與T管引流同樣的效果，同時操作簡便，極大減輕了患者的不適感和痛苦。

總結(jié)自行脫落支架主要有以下優(yōu)點，因為支架管管體上的側(cè)孔，可以達(dá)到引流量大的效果，有效避免了膽道內(nèi)高壓以阻止膽漏的形成；支架在體內(nèi)可以自行排除，不影響相關(guān)組織功能；采用支架引流可以有效避免電解質(zhì)紊亂；T管引流在意外脫管及拔管后，容易造成膽漏、膽汁性腹膜炎等情況的發(fā)生，支架引流則可以避免這種情況的發(fā)生；支架引流不僅可以達(dá)到與T管引流相同的效果，同時有效減輕了患者的痛苦[6-7]。

采用支架引流，術(shù)者不僅需要具備嫻熟手術(shù)技能，同時要嚴(yán)格掌握患者的適應(yīng)證，包括：膽管結(jié)石數(shù)量(≤5個)；結(jié)石為非泥沙樣或膽道內(nèi)無較多炎性絮狀物；膽總管遠(yuǎn)端通暢；無既往胃空腸吻合術(shù)者；肝內(nèi)膽管結(jié)石者應(yīng)慎用等。另外，術(shù)前采用B超或MRCP，可以預(yù)測膽總管長度，以防止急性胰腺炎的產(chǎn)生；術(shù)后避免容易引起平滑肌痙攣的藥物等[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，支架組患者手術(shù)時間﹑肛門排氣時間﹑臥床時間﹑住院時間以及住院費(fèi)用均明顯低于T管組；支架組患者6﹑24和72 h疼痛VAS評分均優(yōu)于T管組；分析原因，T管引流容易產(chǎn)生局部炎癥，組織包裹，竇道形成；腹部疼痛及不適感明顯較重；且T管與膽管縫合處膽汁少許腹腔外滲亦增加疼痛與不適感。在術(shù)后并發(fā)癥中，支架組患者腹腔感染的發(fā)生率明顯低于T管組，且支架組膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加。

盡管采用自行脫落支架引流的優(yōu)點很多，其也具有較明顯的缺點，主要在于其管腔較細(xì)，有堵管的風(fēng)險。尤其患者膽管泥沙及絮狀物較多時，支架引流受到限制[10]。所以自行脫落支架引流也不可以完全替代T管引流，對于術(shù)前術(shù)中明確肝內(nèi)有結(jié)石或術(shù)中有結(jié)石殘留、膽管狹窄、化膿性膽管炎、較嚴(yán)重的膽源性胰腺炎的患者，以T管引流為宜。