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    三維可視化技術在特殊肝段肝癌切除術中的應用研究

    2020-01-13 05:16:06陸洪炳
    肝臟 2019年12期
    關鍵詞:肝段腹水肝功能

    陸洪炳

    肝臟是人體最大也是唯一一個有著四套管道系統(tǒng)的實質性器官,解剖學研究結果顯示,肝臟是一個分段性器官,不同肝段其脈管系統(tǒng)血液供應、膽汁引流均是獨立的[1]。肝臟分段解剖在描述肝臟病變位置、認識其解剖結構、制定治療計劃等諸多方面均有重要價值[2]。多層螺旋CT三維重建技術中應用的容積再現(xiàn)、最大密度投影、表面遮蓋等技術均能清晰直觀的顯示肝臟三維解剖結構與脈管系統(tǒng)走行,在該技術基礎上可清晰劃分肝段,尤其是特殊肝段[3]。本研究旨在觀察三維可視化技術用于特殊肝段肝癌切除術的效果,以指導臨床。現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    選擇2017年3月至2019年3月在我院肝膽外科接受特殊肝段肝癌切除術者41例為研究對象,其中男32例,女9例;年齡31~70歲,平均(47.17±12.14)歲;腫瘤體積(43.49~725.45) cm2,平均(267.17±151.24)cm2;術前肝功能Child-Pugh評級[4]:A級31例,B級10例。全部患者均符合如下入選標準:(1)納入標準:①經(jīng)證實均為肝內(nèi)單發(fā)病灶;②全部患者及其家屬對本次研究實施內(nèi)容知情,并簽署知情同意書。(2)排除標準:①有遠處轉移可能性;②預計生存時間不足3個月;③合并嚴重肝硬化或其他肝臟疾病者;④伴其他心、腎等重要臟器功能不全者。全部手術的實施均由肝膽外科副高及以上職稱醫(yī)師主刀。

    二、方法

    (一)圖像分割/三維重建 肝切除術前為患者實施64排螺旋CT掃描,獲得相應數(shù)據(jù)后,將獲得數(shù)據(jù)導入至三維可視化軟件,分別行肝臟、門靜脈系統(tǒng)(脾靜脈與腸系膜上靜脈)、肝靜脈系統(tǒng)、下腔靜脈、肝動脈系統(tǒng)(腹腔干與分支)、腫瘤組織及肝臟周圍組織。對肝癌所在肝段精確定位,并判斷肝癌所在位置與周圍鄰近血管具體關系。經(jīng)體繪制與面繪制相結合的分割法,使用三維可視化軟件分割目標臟器,使用脈管增強法提取肝內(nèi)脈管系統(tǒng)。

    (二)肝臟分段、計算體積 完成三維重建后,使用三維可視化軟件實施基于Couniaud肝分段原理個體化肝分段,同時計算全肝、各肝段及腫瘤體積,三維可視化軟件MI-3DVS由南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院提供。

    (三) 制定手術規(guī)劃 確定腫瘤所在肝段后,根究腫瘤與肝靜脈及門靜脈的空間關系,設計虛擬切除平面,分析腫瘤與切除平面肝靜脈、門靜脈各分支所屬關系及距離,計算肝臟切除體積及保留體積,結合術前肝功能分級,確定肝切除平面與方式。將三維重建虛擬手術圖像及視頻帶入手術室內(nèi),用于術中操作的觀察與對比,以指導實際手術的實施。

    三、觀察指標

    (1)手術相關指標:對比兩組患者術中失血量、肝門阻斷時間、手術時間及實際切除肝體積等手術相關指標情況;(2)肝功能損害程度:術后第3 d、7 d、10 d、14 d晨起后抽取患者空腹外周靜脈血3 mL,檢測其凝血功能與肝功能,經(jīng)凝血酶原時間(PT)、總膽紅素、肝性腦病、腹水等指標判斷其術后肝功能損害程度[5-6]:1分:總膽紅素<34.2 μmol/L,PT延長時間<4 s,無腹水或少量腹水,無肝性腦病;2分:總膽紅素水平34.2~51.3 μmol/L,PT延長時間4~6 s,中等腹水,Ⅰ~Ⅱ期肝性腦??;3分:總膽紅素水平>51.3 μmol/L,PT延長時間>6 s,大量腹水,Ⅲ~Ⅳ期肝性腦病。各指標分值相加0~1分為輕度,2~4分為中度,>4分為重度。(3)并發(fā)癥:術后各時點檢測患者肝功能與凝血功能,密切觀察并記錄患者有無腹水、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生。

    四、統(tǒng)計學方法

    結 果

    一、 兩組患者手術相關指標比較

    研究組術中失血量少于對照組,肝門阻斷時間、手術時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組間實際切除肝體積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    二、 兩組患者術后肝功能損害程度比較

    研究組術后肝功能損害程度不及對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

    表2 兩組患者術后肝功能損害程度比較n(%)

    三、兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    研究組術后腹水1例(4.67%)、肝性腦病0,對照組腹水3例(15%)、肝性腦病2例(10%),術后并發(fā)癥發(fā)生率研究組均略低于對照組,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    討 論

    三維可視化技術作為現(xiàn)代影像學與計算機學交叉學科,其研制與應用普及為外科手術與解剖學帶來突破[7]。以原始二維CT影像為基礎,通過三維可視化技術實施的三維重建獲得的三維圖像,一方面能清晰顯示肝內(nèi)脈管系統(tǒng)與肝臟立體解剖,另一方面重建結果還符合患者個性化特點[8]。憑借三維技術分析功能,可聯(lián)合或單純探查肝靜脈、門靜脈、腫瘤與全肝解剖,同時便于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)解剖變異,并將重建的三維圖像保存呈現(xiàn)給治療團隊[9]。早在2000年,Lamade等[10]為對比肝臟二維與三維圖像對手術方案設計的優(yōu)越性,要求外科醫(yī)師按照患者肝臟二維與三維圖像,在模型上對腫瘤位置進行標記,并標記出術中需要切除的范圍,用相應的評分系統(tǒng)評估并對比了二者的準確性,結果顯示,較二維成像,三維成像的腫瘤定位與手術切除范圍估計準確性均顯著提高,分別提高37%、31%,該結果充分體現(xiàn)了三維可視化技術指導肝癌切除術實施方案制定的重要價值。Togo等[11]在1998年的研究中證實,三維圖像更利于臨床醫(yī)師全面、直觀的了解肝癌患者肝內(nèi)脈管系統(tǒng)的走行及其與周圍組織的空間關系,通過判斷患者腫瘤與門靜脈的空間關系,可提高腫瘤定位準確性至100%,而經(jīng)二維CT定位準確率僅為75%,二者間比較有顯著差異。

    本研究結果顯示,研究組術中失血量少于對照組,肝門離斷時間、手術時間短于對照組,提示三維可視化技術用于肝癌切除術利于縮短肝門離斷時間、減少術中失血量,對增加手術安全性意義重大。隨著肝臟外科與相關學科的發(fā)展,肝切除術成功率大大提高,手術死亡率顯著降低。但在實際工作中,肝切除術的實施仍會帶來不同程度的肝功能損害,甚至肝功能衰竭的情況也時有發(fā)生,可見僅僅保證肝癌切除術圍術期安全性遠遠不夠,在此基礎上還應保證最佳恢復效果,將患者肝功能損害降到最低。本研究結果顯示,研究組術后肝功能損害程度不及對照組,提示三維可視化技術用于特殊肝段肝切除術前評估,利于減少術后肝功能損傷;且研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,進一步體現(xiàn)了三維可視化技術用于特殊肝段肝癌切除的價值,可預防術后并發(fā)癥發(fā)生,利于預后。究其原因,三維可視化技術能測量病灶體積、全肝體積、殘肝體積等相關參數(shù),臨床醫(yī)師可結合患者其他資料,提高術前評估的精確性,還能將肝臟解剖結構清晰、直觀的顯示出現(xiàn),建立并呈現(xiàn)出肝臟內(nèi)復雜脈管系統(tǒng)與病灶間的空間關系,為精準切除方案的制定與實施提供置管肝臟模型[12]。

    綜上所述,三維可視化技術用于特殊肝段肝癌切除術前腫瘤評估,利于縮短術中肝門阻斷時間及手術時間,術中失血量降低,在一定程度上減少對周圍正常肝臟的損傷,術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,流域提高手術安全性,可推廣應用。

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