中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃用于甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的價(jià)值研究

胡強(qiáng)

邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇邳州 221300

甲狀腺癌是目前逐漸上升的惡性腫瘤，而乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，此型特點(diǎn)是分化好，惡性程度低，生長(zhǎng)速度緩慢，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該類患者遠(yuǎn)期預(yù)后較為良好[1]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌最易產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的部位，因此目前臨床治療中對(duì)于是否在切除原發(fā)灶的同時(shí)進(jìn)一步實(shí)施頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍有爭(zhēng)議[2]?；诖耍撗芯恳?016年1月—2019年1月為時(shí)限，主要對(duì)30例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過(guò)程中實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該次研究的研究對(duì)象為該院接受原發(fā)灶根治術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者60例，以是否接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療作為分層依據(jù)，在單純?cè)l(fā)灶根治術(shù)治療與同時(shí)接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的患者中分別選取30例，所有患者均為女性，并分別設(shè)為作為該次研究的對(duì)照組與觀察組對(duì)象。對(duì)照組：患者最小年齡22歲，最大年齡63歲，平均年齡（42.56±3.18）歲；單側(cè)病灶20例、雙側(cè)病灶10例。觀察組：患者最小年齡23歲，最大年齡67 歲，平均年齡（45.21±3.22）歲；單側(cè)病灶 22 例、雙側(cè)病灶8例。組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：入選研究對(duì)象均接受影像學(xué)檢查后未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍切片病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；腫瘤最大直徑≤10 mm，未觸及腫大淋巴結(jié)或者腫大淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟且直徑不足2 cm，經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)中心性液化壞死以及周邊強(qiáng)化，符合手術(shù)指征，同期接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；研究對(duì)象與家屬均對(duì)手術(shù)方案知情同意，該次所選對(duì)象均經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)前存在鈣、磷代謝異常；患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性器官功能障礙、凝血功能障礙患者；甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者以及合并甲狀腺外浸潤(rùn)患者；患有其他類型的甲狀腺癌患者；頸部放射性核素治療或放射性外照射治療患者；因其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移誘發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的患者；不耐受根治手術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組：?jiǎn)渭兘邮茉l(fā)病灶根治術(shù)治療。術(shù)中麻醉方式為氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。依據(jù)患者的原發(fā)病灶情況實(shí)施甲狀腺腺葉及峽部切除、對(duì)側(cè)葉大部分切除，或甲狀腺全切、近全切除術(shù)。選擇頸部低領(lǐng)弧狀切口入路，手術(shù)過(guò)程中采取精細(xì)被膜解剖技術(shù)，對(duì)進(jìn)入甲狀腺的三級(jí)血管分支逐一結(jié)扎，并避免結(jié)扎主干血管，保證雙側(cè)甲狀旁腺以及血供能夠得到有效保留；打開(kāi)甲狀腺外科被膜，使甲狀腺組織充分暴露，切斷甲狀腺懸韌帶，同時(shí)需要重視甲狀旁腺進(jìn)行充分保護(hù)，在實(shí)施手術(shù)操作過(guò)程中，注意避免損傷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)，尤其是喉返神經(jīng)解剖暴露后避免牽拉、結(jié)扎或熱力損傷；若是在手術(shù)過(guò)程中存在喉返神經(jīng)尋找困難的情況下，應(yīng)考慮喉返神經(jīng)是否變異為非返性喉返神經(jīng)，在完成分離甲狀腺組織，動(dòng)脈的分離、結(jié)扎操作后，從峽部分離將甲狀腺進(jìn)行常規(guī)切除，并對(duì)切緣實(shí)施縫合。將無(wú)法原位保留的甲狀旁腺切成大小為1 mm3的顆粒，并移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

觀察組：接受原發(fā)病灶根治術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)同側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。原發(fā)病灶根治術(shù)的手術(shù)操作與對(duì)照組保持一致，在完成原發(fā)病灶根治術(shù)后，實(shí)施同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，若患者為雙側(cè)腺葉病灶，接受甲狀腺全切治療，則采用雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中為患者實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍主要包括：上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切跡水平，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣為外側(cè)界，主要清掃范圍上至舌骨，下至胸骨上間隙，頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣至氣管旁和氣管前，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)，氣管、甲狀腺周圍淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)等，也就是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)部分。對(duì)術(shù)中的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)標(biāo)記。

入選研究對(duì)象術(shù)后均接受左旋甲狀腺素片替代抑制治療，并對(duì)頸部彩超、甲狀腺功能以及甲狀腺球蛋白進(jìn)行定期復(fù)查，合理調(diào)整藥物用量。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組入選研究對(duì)象的術(shù)后出血、術(shù)后喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)生發(fā)生率，同時(shí)對(duì)觀察組患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)患者進(jìn)行為期隨訪時(shí)間在9～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間在13個(gè)月。在該研究的隨訪截止時(shí)間，無(wú)1例失訪，比較兩組患者的疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過(guò)比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組與對(duì)照組間的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥具體發(fā)生情況[n（%）]

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率與疾病復(fù)發(fā)情況

觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為2～7枚，平均（4.5±0.8）枚，共清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)135枚，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23枚，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者比率為43.33%（13/30）。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期9～24個(gè)月的隨訪，觀察組患者均未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，對(duì)照組患者中有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.615，P=0.001＜0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中是發(fā)病率最高的病理類型，并且在近年來(lái)的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯激增的態(tài)勢(shì)。盡管甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，患者的10年生存率能夠在90%以上，但當(dāng)甲狀腺乳頭狀癌患者并未接受及時(shí)有效治療的情況下，極易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及累及其他器官[5]。有相關(guān)研究表明甲狀腺乳頭狀癌患者多數(shù)在早期出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中60%左右的患者在首次接受手術(shù)治療后，即通過(guò)病理學(xué)檢查證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這成為影響患者預(yù)后的重要因素[6]。

甲狀腺乳頭狀腺癌患者是否存在頸部淋巴結(jié)受累情況，很難通過(guò)肉眼在臨床與手術(shù)過(guò)程中實(shí)施判斷。因此，在手術(shù)治療前，通常需要接受全面檢查，若是影像學(xué)檢查證實(shí)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的情況下，為了延長(zhǎng)患者生存則需要實(shí)施功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)。而針對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)為陰性時(shí)，是否需要實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃則存在較大爭(zhēng)議。但是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)因其存在特殊的解剖位置，而且與甲狀腺存在密切關(guān)系，也成為最常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移部位，甲狀腺乳頭狀癌具有早期區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，并且超過(guò)了20%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以通過(guò)術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，而是通過(guò)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃得以證實(shí)。與此同時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌患者的局部復(fù)發(fā)率增加。并且我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診療指南中建議甲狀腺癌在術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)和有效保留甲狀旁腺的情況下，實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。

在該次研究中，觀察組患者術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)病例，而對(duì)照組患者術(shù)后一年的疾病復(fù)發(fā)率為10.00%，遠(yuǎn)高于觀察組。同時(shí)觀察組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者比率為43.33%，因此甲狀腺乳頭狀癌有較高的淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率。而且觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，因此在根治性切除原發(fā)病灶的同時(shí)，通過(guò)實(shí)施預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃，有利于進(jìn)一步預(yù)防和阻止癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。黎亮[8]以578例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，對(duì)照組單純予以甲狀腺全切根治術(shù)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對(duì)比兩組患者隨訪24個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，研究結(jié)果對(duì)照組復(fù)發(fā)率（20.07%）高于研究組（6.23%），對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者比率為 31.03%（18/58）；但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。該次研究結(jié)果與黎亮的研究較為一致，由此說(shuō)明，在常規(guī)根治術(shù)治療基礎(chǔ)上，予以甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，能降低病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

實(shí)施原發(fā)病灶根治切除及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)預(yù)防性清掃，雖手術(shù)范圍擴(kuò)大，但隨著甲狀腺膜解剖技術(shù)的不斷發(fā)展、納米碳甲狀旁腺顯影技術(shù)應(yīng)用，幫助操作者有效辨別甲狀旁腺位置，便于喉返神經(jīng)顯露，對(duì)甲狀腺旁腺與喉返神經(jīng)損傷明顯減少。若未實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，很容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)遭受侵犯，再次接受手術(shù)治療時(shí)，因首次手術(shù)后因?yàn)轳：壅尺B的影響，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中很難清晰的觀察解剖結(jié)構(gòu)，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的位置特殊，與食管、氣管以及喉返神經(jīng)的關(guān)系密切，所以可能會(huì)對(duì)手術(shù)的徹底性造成影響，極易造成局部腫瘤殘留，使甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷幾率顯著增加，對(duì)患者預(yù)后與生活質(zhì)量造成較大影響。

綜上所述，接受原發(fā)灶根治術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，能將可能受累淋巴結(jié)清除，減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，有利于改善患者預(yù)后，并且安全性較高，因此建議在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)未有明顯頸部淋巴結(jié)浸潤(rùn)的患者實(shí)施同側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃。