甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0厘米的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinomaTMC），生存率高，預(yù)后好。十年生存率可達(dá)90%以上［1］。隨著近年來診斷水平的提高，甲狀腺微小乳頭狀癌在甲狀腺乳頭狀癌中所占的比例明顯增高［2］。國(guó)外報(bào)道［3，4］，PTMC約占甲狀腺癌的6%－63.7%；國(guó)內(nèi)報(bào)道［5－6］為11.0%－47.7%，我院2008年－2013年4月間，甲狀腺乳頭狀癌初治患者共2225例，微小乳頭狀癌占55.9%。關(guān)于微小乳頭狀癌采用何種手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃指征及范圍仍有爭(zhēng)議。本文對(duì)我院2008年－2013年5年間1244例初治PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1244例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，均為首次手術(shù)患者，其中男性243人，女性1001人，男女比例為1∶4.01，年齡區(qū)間為15－76歲，平均年齡為41.5歲，腫瘤數(shù)目為1－3灶，單灶性1034例，多灶性210例，腫瘤直徑＞5mm者1033例，≤5mm者211例，腫瘤浸潤(rùn)被膜及腺體外組織者257例。術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大者51例。

1.2 手術(shù)方式腫瘤局限于一側(cè)甲狀腺腺葉的病人行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除術(shù)及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（central lymph node dissertion，CLND），雙側(cè)微小乳頭狀癌病人行全甲狀腺切除術(shù)及雙側(cè)CLND，多灶性病變行全甲狀腺切除及患側(cè)CLND，腫瘤發(fā)生包膜、腺體外侵犯依據(jù)情況行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)，加患側(cè)CLND。CLND范圍包括同側(cè)氣管旁、氣管前及喉前淋巴結(jié)，上至舌骨水平，外至頸總動(dòng)脈，內(nèi)界為氣管、下界為胸骨切跡或無名動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)影響甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析，采取卡方檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有病人的石蠟切片經(jīng)2位病理科醫(yī)生讀片以明確診斷

共322例病人進(jìn)行了全甲狀腺切除術(shù)，其中234例行單側(cè)CLND，88例行全甲狀腺切除及雙側(cè)CLND，其余病人均行單側(cè)腺葉加峽部及患側(cè)CLND，431例發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為34.7%。

2.2 年齡、性別與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

≤45歲患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.5%，＞45歲中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%，1001例女性患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.1%，243例男性患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.2%。見表1。

表1 性別、年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.3 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

在1244例微小乳頭狀癌中，腫瘤直徑＞5mm者較直徑≤5mm者、多灶性較單灶、局部有浸潤(rùn)較無浸潤(rùn)者轉(zhuǎn)移率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。2.4 在1244例甲狀腺微小乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者431例，這些病人中有44例術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，靈敏度為10.2%。但在術(shù)前提示51例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者中，有43例術(shù)后證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。占84.3%。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理為陰性者，多伴有甲狀腺炎。

表2 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

世界衛(wèi)生組織將腫瘤直徑小于1厘米的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌；基因水平研究表明，PTMC與PTC的基因表達(dá)譜無顯著性差異，認(rèn)為PTMC是PTC的早期病變［7］，自1998年提出PTC不論其原發(fā)病灶如何，都首先轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的觀點(diǎn)以來，陸續(xù)有學(xué)者提出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的概念。

3.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的特點(diǎn)

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是指位于舌骨至胸骨切跡水平，左右頸動(dòng)脈鞘之間的淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前及兩側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站往往是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，所以對(duì)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的研究顯得尤為重要。相對(duì)于頸部淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置比較隱蔽，腫大淋巴結(jié)直徑相對(duì)較?。?－10mm），并且周圍結(jié)構(gòu)，如甲狀腺腺葉、鎖骨、胸骨柄等會(huì)阻礙超聲檢查的全面性及準(zhǔn)確性；所以許多中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前影像學(xué)并沒有異常發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查只可以檢查出39%的隱匿性轉(zhuǎn)移，尤其對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感度更低，僅為10.9%［8］，不足以對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)范圍進(jìn)行指導(dǎo)，而依靠術(shù)中對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的觸診來判定是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也受到醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、淋巴結(jié)的部位、大小等諸多因素的影響。本組數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)后病理證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的431例病人中，有44例術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，占10.2%。術(shù)前彩超提示51例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者中，有43例術(shù)后證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占84.3%。彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，而術(shù)后病理證實(shí)為陰性者，往往合并慢性甲狀腺炎。故術(shù)前無法完全依靠彩超判定中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，但術(shù)前提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大者，則一定行清掃術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)切開頸鞘，從外向內(nèi)進(jìn)行清掃，行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，必須包括氣管前淋巴結(jié)及喉前淋巴結(jié)。

3.2 年齡、性別、腫瘤直徑、多灶性、是否有局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

TNM分期將45歲作為臨床分期的分界線，本組病例顯示≤45歲者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.5%，較＞45歲者明顯增高，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故年輕的病人更易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而甲狀腺癌發(fā)病女性明顯多于男性；本組病例顯示二者比例為4∶1，女性與男性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為32.1%和45.2%；相對(duì)于女性患者而言，男性更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的直徑、多灶性的病變、是否存在局部浸潤(rùn)，均是影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的主要因素。對(duì)于年齡≤45歲、男性、腫瘤的直徑較大、存在多灶性的病變、局部浸潤(rùn)者，要常規(guī)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。

3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分歧

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2009年版的“甲狀腺結(jié)節(jié)和全化性甲狀腺癌治療指南”中指出伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)T3、T4的分化性甲狀腺癌可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)T1、T2淋巴結(jié)未受累的分化性甲狀腺癌可不做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［9］。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能減少復(fù)發(fā)，且術(shù)中術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的概率可能增加［10］，但有文獻(xiàn)報(bào)道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站（前哨淋巴結(jié)），其轉(zhuǎn)移率高，即使甲狀腺微小乳頭狀癌，其中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率在50%左右［11，12］。本組病例為微小乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖沒有達(dá)到50%左右，但亦到達(dá)34.7%，陽性率仍很高。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率決定了其清掃的必要性。另外，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站（前哨淋巴結(jié)），具有隱蔽性。?？漆t(yī)生首次手術(shù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。如果首次手術(shù)沒有行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，日后發(fā)現(xiàn)該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)時(shí)，由于術(shù)后的解剖層次破壞、術(shù)區(qū)粘連等原因，導(dǎo)致甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的幾率大大提高，或者術(shù)者為了降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，僅行“腫大淋巴結(jié)摘除”的不規(guī)范手術(shù)，必然增加再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)大型研究的多因素分析中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示不良預(yù)后，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者14年生存率為82%，而有淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移的病人僅為79%。我們認(rèn)為徹底的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可提供PTMC的疾病相關(guān)存活率。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌病程長(zhǎng)，發(fā)展較慢，生存率高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦較高。雖然患者有可能長(zhǎng)期帶瘤生存，但隨訪顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的生存率仍低于未轉(zhuǎn)移者，術(shù)前影像學(xué)檢查無法對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出詳細(xì)的評(píng)估，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在二次手術(shù)困難，損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的可能性明顯增高；故甲狀腺微小乳頭狀癌第一次術(shù)后應(yīng)常規(guī)性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，徹底切除病灶，不留后患。

［1］Lundgern CI，Hall P，Dickman PW，et al.Clinically singificantprognoostic factors for diffentiated thyroid carcinoma：apopuiationbased nested case－controlstudy［J］.Caner 2006，106：524.

［2］郭 真，盧崇亮.甲狀腺微小乳頭狀癌的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)普通外科雜志，2012，21（5）：597.

［3］Piersanti M，Ezzat S，Asa SL.Controversies in papillary microcarcinomaof the thyroid［J］.Endocr Pathol，2003，14（3）：183－191.

［4］Baudin E，Travagli JP，Ropers J，et al.Microcarcinoma of thethyroid gland：the Gustave－Roussy Institute experience［J］.Cancer，1998，83（3）：553.

［5］曹其彬，吳旭東，徐振敏，等.甲狀腺微小癌92例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（12）：751.

［6］張 立，范廣民，於麗華.甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2009，24（6）：585.

［7］Kim HY，Park WY，LEEKE，et al.Comparative analysis of gene expression profiles of papillary thyroid microcarcinoma and papillary thyroid carcinoma［J］.J caner Res Ther，2010，6：452.

［8］Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Clinical significance of metastasis to the central compartment from papillary microcarcinoma of the thyroid［J］.World J Surg，2006，30（1）：91.

［9］Cooper DS，Doherty GM.Haugen BR，et al.Revised Americanthyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167.

［10］李宇杰，黃小娥，周小棟.預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的Meta分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2013，22（5）：608.

［11］Roh JL，Kim JM，Park CI.Central cervical nodal metastasisfrom papillary thyroid microcarcinoma：pattern and factors predictiveof nodal metastasis［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（9）：2482.

［12］Wada N，Duh QY，Sugino K，et al.Lymph node metastasisfrom 259papillary thyroid microcarcinomas：frequency，patternof occurrence and recurrence，and optimal strategy for neck dissection［J］.Ann Surg，2003，237（3）：399.

2013－05－12）

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