妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及過氧化物酶抗體陽性對妊娠結(jié)局和胎兒的影響

付艷艷

[摘要]目的 分析妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性對妊娠結(jié)局及胎兒結(jié)局的影響。方法 隨機(jī)選擇2018年1～12月至我院分娩的60例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性孕婦作為觀察組，隨機(jī)選擇同期至我院分娩的60例健康孕婦作為對照組，觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前的促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）等甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，比較兩組孕婦的分娩方式及分娩并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組新生兒的結(jié)局、體重以及1 min Apgar評分情況。結(jié)果 觀察組孕婦的TSH、TPOAb水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕婦的FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的剖宮率為36.67%，明顯高于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組孕婦的自然分娩率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組孕婦的先兆流產(chǎn)發(fā)生率為13.33%，明顯高于對照組的3.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率為16.37%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的低出生體重兒占16.67%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒的巨大兒、窒息、圍生兒死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的新生兒體重和1 min Apgar評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性會增加孕婦剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)、低體重新生兒的發(fā)生率，并降低新生兒出生評分，對于妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局均有不良影響。

[關(guān)鍵詞]妊娠期;亞臨床加減;過氧化物酶抗體;妊娠結(jié)局;胎兒結(jié)局

[中圖分類號] R581.2 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0119-04

Influences of subclinical hypothyroidism and positive peroxidase antibody in pregnancy on pregnancy outcome and fetus

FU Yan-yan

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Baiyun District of Guangzhou City， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of subclinical hypothyroidism and TPOAb positive during pregnancy on pregnancy outcome and fetal outcome. Methods A total of 60 pregnant women with subclinical hypothyroidism and TPOAb positive during pregnancy from January to December 2018 were randomly selected as the observation group， and 60 healthy pregnant women from the same period to our hospital were randomly selected as the control group. The relevant indicators of thyroid function such as prenatal thyroid stimulating hormone （TSH）， serum free thyroxine （FT4）， serum free triiodothyronine （FT3） were observed in the two groups. The mode of delivery and the incidence of complications were compared between the two groups. The outcome， weight and 1 min Apgar score of the two groups were recorded. Results The levels of TSH and TPOAb in the observation group were significantly higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the level of FT3 and FT4 between the two groups （P>0.05）. The cesarean section rate in the observation group was 36.67%， which was significantly higher than that in the control group （20.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in natural delivery rate and forceps delivery rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of threatened abortion in the observation group was 13.33%， which was significantly higher than that in the control group （3.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of premature delivery in the observation group was 16.37%， which was significantly higher than that in the control group （5.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of fetal distress， premature rupture of membranes， placental abruption and postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）. The low birth weight infants in the observation group accounted for 16.67%， which was significantly higher than 5.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mortality rates of macrosomia， asphyxia and perinatal infants between the two groups（P>0.05）. The neonatal weight and 1 min Apgar score in the observation group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Subclinical hypothyroidism and TPOAb positive in pregnancy can increase the incidence of cesarean section， premature delivery， threatened abortion and low birth weight neonates， and reduce the birth score of neonates， which has adverse influence on pregnancy outcomes and fetal outcomes.

[Key words] Pregnancy; Subclinical addition and subtraction; Peroxidase antibody; Pregnancy outcome; Fetal outcome

為了適應(yīng)妊娠母體和胎兒代謝的需要，母體和胎兒的內(nèi)分泌在妊娠期間會出現(xiàn)不同程度的變化，其中甲狀腺功能也會受到各種影響，因此部分孕婦會出現(xiàn)妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退癥的情況[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退癥會對妊娠帶來嚴(yán)重影響，甚至影響妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局，這已經(jīng)被臨床所證實[2]。除了上述情況，臨床還會有部分孕婦出現(xiàn)亞臨床期甲狀腺功能減退癥，即只有血清促甲狀腺激素（TSH）水平出現(xiàn)升高，血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）水平均無異常，同時部分患者又伴隨過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性，這種情況如果發(fā)生在非妊娠婦女，則通常給予觀察隨訪。但是其對于妊娠結(jié)局和胎兒是否有影響研究較少，因此我院進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2018年1～12月至我院分娩的60例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性孕婦作為觀察組，年齡24～42歲，平均（31.47±3.98）歲;孕次1～7次，平均（2.52±1.07）次;產(chǎn)次0～4次，平均（0.84±0.35）次。隨機(jī)選擇同期至我院分娩的60例健康孕婦作為對照組，年齡23～41歲，平均（30.94±4.05）歲;孕次1～6次，平均（2.41±1.09）次;產(chǎn)次0～3次，平均（0.76±0.32）次。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究并予以通過。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清TSH值>妊娠期參考上限，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)。TSH參考值依據(jù)2011年美國甲狀腺學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后期間甲狀腺疾病指南》[4]中所推薦標(biāo)準(zhǔn)，妊娠早期為0.1～2.5 mIU/L，妊娠中期為0.2～3.0 mIU/L，妊娠晚期為0.3～3.0 mIU/L。TPOAb陽性標(biāo)準(zhǔn)：>34 kU/L。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且TPOAb陽性;②單胎孕婦;③自然受孕;④妊娠前無甲狀腺疾病病史，無內(nèi)分泌疾病病史;⑤妊娠前無免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;⑥對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①多胎妊娠;②促排卵或采用輔助生殖技術(shù)的妊娠;③多囊卵巢綜合征;④有習(xí)慣性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、胎盤早剝等不良妊娠病史;⑤臨床資料不完善，或者未于我院分娩。

1.2方法

研究組及對照組孕婦清晨空腹采集靜脈血5 ml，血清分離后使用化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測。檢測儀器為美國雅培I2000R發(fā)光儀，其配套試劑盒使用高度純化的人源性甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶作為抗原，鼠抗人人源性甲狀腺球蛋白（購自美國賽默飛世爾科技）和甲狀腺過氧化物酶單克隆抗體作為抗體，主要檢測TSH、FT4、FT3、TPOAb等水平。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前的TSH、FT4、FT3的甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，比較兩組孕婦的分娩方式，記錄兩組孕婦發(fā)生胎兒先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組新生兒巨大兒、窒息、圍生兒死亡、低出生體重兒的發(fā)生率，統(tǒng)計兩組新生兒出生時體重以及1 min Apgar評分情況[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦產(chǎn)前甲狀腺功能的比較

觀察組孕婦的TSH、TPOAb水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕婦的FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組孕婦生產(chǎn)方式的比較

觀察組的剖宮率為36.67%，明顯高于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組孕婦的自然分娩率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組孕婦妊娠結(jié)局的比較

觀察組孕婦的先兆流產(chǎn)發(fā)生率為13.33%，明顯高于對照組的3.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率為16.37%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦的胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒結(jié)局的比較

觀察組的低出生體重兒占16.67%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒的巨大兒、窒息、圍生兒死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5兩組新生兒出生體重及1 min Apgar評分的比較

觀察組的新生兒體重和1 min Apgar評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

女性在妊娠期激素水平會出現(xiàn)劇烈波動變化，在孕早期，人絨毛膜促性腺激素水平增加，血清甲狀腺結(jié)合球蛋白升高，甲狀腺激素隨之升高。母體甲狀腺激素在前半孕期需要完全負(fù)擔(dān)胎兒的需求，此外，胎盤-甲狀腺軸的調(diào)控作用、血容量及基礎(chǔ)代謝率增加等因素均會對孕婦的甲狀腺功能產(chǎn)生劇烈的影響[8]。而胎盤本身就有脫碘作用，F(xiàn)T3、FT4降解和生產(chǎn)的速度因此而變化，腎臟對碘的清除率也會出現(xiàn)相應(yīng)調(diào)整。整個妊娠期，孕婦對甲狀腺激素的需求增加25%～50%，因此在妊娠期孕婦容易出現(xiàn)甲狀腺功能障礙[9]。有數(shù)據(jù)顯示，0.1%～0.2%的妊娠期女性合并甲狀腺功能亢進(jìn)，3%合并臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥[10]，其中亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為2.00%～6.89%[11]。臨床研究已經(jīng)證實，臨床甲狀腺功能減退癥可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、子癇前期、產(chǎn)后出血等事件發(fā)生的風(fēng)險，同時也增加胎兒死亡率、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、出生體重低、新生兒呼吸窘迫、神經(jīng)智力發(fā)育障礙受損等胎兒不良結(jié)局的發(fā)生[12]。也有研究認(rèn)為，單純低甲狀腺素血癥與胎兒窘迫、胎齡減少、發(fā)育畸形、自然流產(chǎn)具有相關(guān)性[13]，但是亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性對妊娠結(jié)局的影響較少[14]。

亞臨床甲狀腺功能減退癥是患者在無甲狀腺功能減退癥癥狀或有輕微的甲狀腺功能減退癥癥狀時所處階段，此時孕婦僅表現(xiàn)為TSH異常，但是FT3、FT4等指標(biāo)正常。在人類胚胎組織的研究中發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)甲狀腺濃度達(dá)到最佳濃度才能夠最大程度地刺激滋養(yǎng)層內(nèi)分泌功能。亞臨床甲狀腺功能減退癥雖然無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，但實際上并未給予滋養(yǎng)層最佳的刺激，導(dǎo)致其內(nèi)分泌功能出現(xiàn)異常，表達(dá)減少，從而對妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局發(fā)生影響。TPOAb被認(rèn)為是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一，能夠通過細(xì)胞介導(dǎo)的抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素發(fā)生分泌不足，從而導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥發(fā)生。女性在妊娠期間，母體是處于免疫抑制狀態(tài)，此時TPOAb會下降50%～60%，如果此時的檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPOAb仍然為陽性，說明其甲狀腺的自身免疫功能發(fā)生了紊亂[15]。TPOAb容易通過胎盤對胎兒的生長產(chǎn)生影響，尤其是對胎兒的甲狀腺功能可能會造成較明顯的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的剖宮率為36.67%，明顯高于對照組20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕婦的自然分娩率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥合并TPOAb陽性孕婦的剖宮率明顯提高，這是因為TSH和TPOAb的異常影響胎盤和胎兒發(fā)育，可能在妊娠正常終止前對母嬰發(fā)生影響，從而提高剖宮產(chǎn)率的發(fā)生率。從對妊娠結(jié)局的影響上看，觀察組孕婦的先兆流產(chǎn)發(fā)生率為13.33%，明顯高于對照組的3.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組孕婦的早產(chǎn)發(fā)生率為16.37%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組孕婦的胎兒窘迫、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性增加了孕婦先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率。這可能是因為升高的TSH促使內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，還降低了心肌收縮力，導(dǎo)致胎盤的血流灌注減少，發(fā)生缺氧，從而導(dǎo)致早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)的發(fā)生。從胎兒結(jié)局上看，觀察組的低出生體重兒占16.67%，明顯高于對照組的5.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組新生兒的巨大兒、窒息、圍生兒死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的新生兒體重和1 min Apgar評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是因為異常的TSH水平和TPOAb水平會對甲狀腺造成慢性但持續(xù)性的破壞作用，降低孕婦甲狀腺的儲備能力，不能滿足妊娠對生長激素增加的需求，從而影響了胎兒的發(fā)育，出現(xiàn)低體重兒出生率提高，1 min Apgar評分降低的情況。本研究中兩組孕婦胎盤早剝的發(fā)生率無明顯差異，考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥及TPOAb陽性會增加孕婦剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和先兆流產(chǎn)、低體重新生兒的發(fā)生率，并降低新生兒出生評分，對于妊娠結(jié)局和胎兒結(jié)局均有不良影響。因此，對于此類孕婦應(yīng)給予足夠的重視，及時進(jìn)行干預(yù)，改善孕婦的TSH水平，從而降低妊娠不良結(jié)局和胎兒不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險。

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（收稿日期：2019-01-23? 本文編輯：祁海文）