日本介護保險制度變革的理念、路徑與效果分析?
——基于財政壓力緩解的視角

張樂川 鐘仁耀

(1華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，上海，200062；2上海立信會計金融學(xué)院財稅與公共管理學(xué)院，上海，201620)

長期護理保險制度的有效構(gòu)建和實施，成為目前我國社會保障制度建設(shè)與完善的一項重要任務(wù)。自2016年6月以來，包括上海、重慶在內(nèi)的15個地區(qū)試點運行長期護理保險制度，但實踐過程暴露出現(xiàn)有制度存在保障范圍過窄、資金籌集主體單一、待遇支付水平較低等問題，并亟須改進[1]。政府作為長期護理保險制度構(gòu)建與完善目標的絕對核心，是擴大保障范疇、提升服務(wù)供給質(zhì)量、降低服務(wù)成本職責(zé)的主要承擔(dān)者[2]，但這也意味著廣泛隱藏于家庭個體內(nèi)部的護理財務(wù)風(fēng)險“顯性化”與“社會化”，隨著人口老齡化的不斷深入，其最終會表現(xiàn)為政府的財政負擔(dān)。那么，在實踐中政府應(yīng)當(dāng)如何在有效運作長期護理保險制度的同時應(yīng)對并緩解不斷增加的財政壓力?在我國實踐經(jīng)驗尚無法回答的前提下，研究他國的實踐經(jīng)驗與教訓(xùn)就成為當(dāng)下認知并思考這一問題的有效途徑。

日本的介護保險①關(guān)于介護保險和長期護理保險兩種概念之間是否存在區(qū)別，理論上存在一些爭議，爭議的焦點主要在于介護保險提供保障服務(wù)的具體內(nèi)容究竟屬于醫(yī)療行為還是護理行為。對此，日本及我國學(xué)界均存在不同的判斷邊界和標準，因此，嚴格來說，實踐中的介護保險本身并不能等同于我國理論或?qū)嵺`中的長期護理保險。但本文不對概念精確性的劃分進行探討，默認使用日本“介護保險”這一制度稱呼，并認為其和長期護理保險在基本內(nèi)容上不存在顯著的差別。制度具有與我國長期護理保險制度相似的社會與文化基礎(chǔ)，并擁有長期全面的機制構(gòu)建及運行的實踐經(jīng)驗。本文將日本介護保險制度作為研究對象，試圖從對其的分析中找到回答上述問題的答案。在過往研究中，學(xué)者們先后對介護保險相關(guān)制度的主要內(nèi)容[3]，發(fā)展歷程[4]，以及政策理念[5]等進行了相對全面的介紹。目前國內(nèi)學(xué)界對日本介護保險制度的基本形式和整體運作效果有了一定的直觀認知基礎(chǔ)，部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上就日本如何應(yīng)對介護保險制度運作中所面臨的財政壓力進行了一定的分析[6]。但是，現(xiàn)有的這些研究成果仍然存在著不足：一方面，對日本介護保險相關(guān)的介紹性分析主要表現(xiàn)為政策形式上的歸納，缺乏對其演變發(fā)展內(nèi)在動因的梳理和歸類，不利于深入認知日本介護保險制度變革的“整體性”規(guī)律和趨勢；另一方面，關(guān)于具體介護保險制度變革的政策效果缺少統(tǒng)一的分類標準，不利于“細致性”理解日本的相關(guān)政策變革在緩解財政壓力過程中“是否有效”和“效用如何”的問題。

對此，本文從“整體理念”“變革路徑”“政策效果”三者內(nèi)在統(tǒng)一的角度出發(fā)，由整體到局部，逐步分析和評價日本介護保險制度在產(chǎn)生到發(fā)展過程中應(yīng)對財政負擔(dān)的主要政策和制度變革，以期從日本相關(guān)經(jīng)驗與教訓(xùn)中獲得啟示，為我國建立長期護理保險制度提供有益的政策建議。

一、緩解財政壓力——日本介護保險制度構(gòu)建與變革的基本理念

任何一個社會保障制度的具體特征，都無法脫離其所在的客觀歷史背景和構(gòu)建者的主觀實施意圖。有學(xué)者指出，發(fā)達國家在公共養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實踐中，普遍經(jīng)歷了由養(yǎng)老服務(wù)“機構(gòu)化”向“去機構(gòu)化”的轉(zhuǎn)變過程，第二次世界大戰(zhàn)后福利國家制度盛行，但到了20世紀70年代各國卻因經(jīng)濟困境而不得不進行制度調(diào)整[7]。日本介護保險制度的產(chǎn)生和變化也有相似的過程。雖然日本是一個在基本社會習(xí)俗層面秉持“傳統(tǒng)家庭觀念”的國家，但在早期公共介護服務(wù)的政策制定上卻深受福利國家理念的影響，并未突出傳統(tǒng)家庭服務(wù)供給的重要性①這并非指彼時日本家庭不會主動承擔(dān)介護服務(wù)的責(zé)任，實際上日本家庭介護的主要承擔(dān)者為女性，而其“居家獨立介護行為”本身是不具有經(jīng)濟性的，女性自身利益依賴于同丈夫就業(yè)進行捆綁的社會保障制度，即主要依賴于以勞動關(guān)系為中心構(gòu)建起來的“工作福利體系”(Workfare)，所以這種家庭介護本身是“男主外、女主內(nèi)”生活方式的具體延伸，而不是社會保障政策主動強化的結(jié)果。，反而采用了全面機構(gòu)化的方式來構(gòu)建整個公共介護制度。一方面這促使了專門針對部分老年人的機構(gòu)化介護服務(wù)途徑的形成，例如1963年《老人福祉法》所規(guī)定的特別養(yǎng)護老人之家；另一方面通過老年人醫(yī)療保險制度②1983年日本政府采取的老年醫(yī)療改革要求老年人逐步承擔(dān)部分個人醫(yī)療與看護的相關(guān)費用支出，但在原有醫(yī)療保障制度的框架下，實際改革中的公共醫(yī)療支出的節(jié)省效果甚微，同時個人的經(jīng)濟負擔(dān)明顯增加，本文對涉及醫(yī)療保險制度自身改革的問題將不進行詳細的討論。，以“社會性住院”的方式對整個社會的介護需求進行全面承接，并在2000年介護保險制度正式構(gòu)建之前，使日本數(shù)十年的公共介護功能得以實現(xiàn)，也形成了對老年人福利與醫(yī)療保險兩類制度強烈的路徑依賴。在日本65歲以上老年人口比率由20世紀70年代初的7.1%攀升至20世紀末的17.3%，老年福利的高耗費性與醫(yī)療保險制度的非針對性，沉重地增加了財政負擔(dān)，同時這種服務(wù)方式也不可能為深度老齡化背景下的日本提供更加多元、普遍、有效的服務(wù)內(nèi)容[8]。這種從財政支出到服務(wù)效用均不具有可持續(xù)性的制度性問題，是促使介護保險制度脫離原有醫(yī)療與老年保障體系而獨立產(chǎn)生的主要原因。

但是，一個獨立制度的產(chǎn)生，并不意味著能夠?qū)⑦^往實踐中所面臨的困境完全解決。針對這一問題，田近栄治、油井雄二認為，雖然介護保險制度的產(chǎn)生使政府對醫(yī)療保險體系在整體社會保障制度中的基本功能和角色進行了重新審視和定位，但制度推出的主要目的是對過往高額福利性的老年醫(yī)療支出進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，增加公共財政的可持續(xù)性，如若手段不當(dāng)，介護保險同樣會陷入類似當(dāng)下醫(yī)療保險制度的財政困境之中[9]。這種觀點明確了介護保險制度構(gòu)建行為本身同整個社會保障體系之間的內(nèi)在關(guān)系。一方面，對于整個社會保障制度而言，介護保險的獨立構(gòu)建與區(qū)分只是一種手段，其目的是將過往公共介護服務(wù)供給與需求中產(chǎn)生的諸多經(jīng)濟性問題同原有制度分割開來，納入一個新的框架中進行針對性的調(diào)整。另一方面，對于介護保險制度本身而言，其未來仍將面臨嚴峻的財政支出壓力，因此后續(xù)的變革和調(diào)整應(yīng)當(dāng)作為制度構(gòu)建理念的延伸，成為日本政府在制度構(gòu)建之后面臨的重要任務(wù)。

可見，在既定的客觀歷史條件下，介護保險的制度構(gòu)建和政策變革，最終都將圍繞緩解財政壓力這一長期現(xiàn)實而又迫切的問題來進行的，而就這一問題所形成的基本理念伴隨著制度變革的政策實施路徑在現(xiàn)實中逐步彰顯。

二、日本介護保險制度變革路徑的選擇

那么，如何緩解介護保險制度的財政壓力呢?日本政府在之后的制度變革中，大致圍繞三個方面的內(nèi)容開展政策實施，并形成了相對穩(wěn)定的變革路徑。第一，確定與調(diào)整參保與給付對象標準。相較于養(yǎng)老金與專業(yè)醫(yī)療行為的給付，介護服務(wù)在實踐中具有更強的模糊性，這導(dǎo)致理論上并非所有國民都必須參與到制度保障中來，服務(wù)給付的標準也無須完全統(tǒng)一和固定。因此政府對參保人的準入資格及接受服務(wù)給付標準的設(shè)定都是“可探討的”①這在我國護理保險制度構(gòu)建的功能性定位中，同樣是爭議性很強的問題。對此，我國大致形成“護理保險參保對象獨立定位”“與醫(yī)療保險制度聯(lián)動”“與養(yǎng)老保險制度聯(lián)動”三類基本觀點，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了“進行相關(guān)制度交叉聯(lián)動”的觀念，充分反映出護理保險制度本身的復(fù)雜性。，而這將決定介護保險最基本的費用收入和支出狀況，并直接影響制度的可持續(xù)性。第二，進行介護服務(wù)場所的“去機構(gòu)化”。過往介護服務(wù)實踐中對機構(gòu)借寄的依賴是造成財政負擔(dān)最為顯著的原因之一。需要通過有效的政策設(shè)計和調(diào)整，改變過往機構(gòu)作為介護服務(wù)的主要承擔(dān)者面臨高額費用開支的困境，尤其在介護服務(wù)供給上應(yīng)給予服務(wù)對象更多基于居家或所在社區(qū)的內(nèi)容選擇。第三，調(diào)整服務(wù)對象的義務(wù)承擔(dān)比例。介護服務(wù)在實際給付標準、給付內(nèi)容及給付對象之間均存在差異，而社會保險制度并不主張明顯有失公允的給付結(jié)果產(chǎn)生，所以政府在服務(wù)對象對應(yīng)介護費用的承擔(dān)上，同樣應(yīng)當(dāng)設(shè)定對應(yīng)的差異化標準以保障制度的公平性，而這也將對公共財政的實際負擔(dān)產(chǎn)生影響。

以這三條路徑為基準，表1將介護保險構(gòu)建至今相關(guān)的主要制度設(shè)定和政策調(diào)整的整體趨勢通過分類歸納的形式予以呈現(xiàn)。在2000年、2005年、2014年、2017年四個年份中，日本政府都進行了復(fù)數(shù)路徑的變革政策實施，整體的變革趨勢具有較強的計劃性和連貫性，并在具體政策調(diào)整內(nèi)容上形成了各自的側(cè)重點。

表1 日本介護保險政策變革的路徑及具體政策內(nèi)容

首先，在“確定與調(diào)整參保與給付對象標準”這一變革路徑中，制度以65歲為界限構(gòu)建了區(qū)分1、2號參保者的保險參與制度，同傳統(tǒng)年金和醫(yī)療保險制度不同的是，這種參保人類別的劃分并非基于參保人的身份差異，而是基于不同的介護保險服務(wù)給付內(nèi)容。相對于1號參保者獲取介護服務(wù)的資格標準，2號參保者只能因特定疾病產(chǎn)生的介護需求獲得對應(yīng)的服務(wù)給付，因而實際能夠獲得服務(wù)給付的人數(shù)和比例都非常低?？梢娙毡菊畬τ诮樽o保險制度功能主要定位于滿足因年老而形成的介護服務(wù)需求，而2號參保者在制度中則扮演了將介護財政資源向老年人(1號參保者)傾斜轉(zhuǎn)移的角色，并且這種角色定位在2017年的政策調(diào)節(jié)中得到進一步的強化。與此同時，雖然在制度構(gòu)建初始形成了以介護服務(wù)本身為主體的5級給付標準，但日本政府仍希望在整體制度中通過強化居家介護預(yù)防和支援功能來提升財政支出的效率。2005年將介護預(yù)防服務(wù)給付標準區(qū)分為“需支援1”與“需支援2”兩級，這種進一步細化介護預(yù)防標準的做法，既可以被認為進一步提升了制度應(yīng)對服務(wù)需求的針對性，也可以被理解為通過擴大介護預(yù)防的支出延緩老年人因自理能力衰退而產(chǎn)生的快速升級的服務(wù)給付需求[10]。

其次，在“介護服務(wù)場所的‘去機構(gòu)化’”這一變革路徑中，介護保險制度主要的變革手段可以歸納為“先做加法，再做減法”。所謂的減法，是指通過各種強制性行政手段，對構(gòu)成機構(gòu)介護主要場所的三大設(shè)施(介護老人福祉設(shè)施、介護老人保健設(shè)施、介護療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施)的實際服務(wù)獲取資格和供給數(shù)量進行限制，從而直接抑制高額介護費用的支出。但這種做法將直接增加總體介護服務(wù)的給付壓力，因而在削減機構(gòu)供給之前，必須先進行擴充介護服務(wù)的“加法”，這才是應(yīng)對去機構(gòu)化最根本有效的方式。對此，日本政府優(yōu)先構(gòu)建了能夠部分替代機構(gòu)介護功能的社區(qū)介護服務(wù)體系，希望在專業(yè)介護質(zhì)量相對有保證的前提下，引導(dǎo)中等介護需求者減少對機構(gòu)介護的依賴，并以此為框架鼓勵社會力量介入居家與社區(qū)介護供給服務(wù)中去，這實際上也降低了部分組織提供介護服務(wù)的門檻下限?？梢姡毡菊谌C構(gòu)化方面的具體變革思路是嘗試通過引導(dǎo)社會力量的參與，以更高的財政效率替代由機構(gòu)介護比率下降所形成的供給空缺，并以此減少財政負擔(dān)。

第三，在“調(diào)整服務(wù)對象的義務(wù)承擔(dān)比例”這一變革路徑中，日本政府通過階段性地提高費用承擔(dān)比例和費用繳納上限來增加部分高收入個人與家庭的義務(wù)，以此在各階段平抑財政支出壓力?？梢詫⑦@種做法理解為一種具有累進性的稅收政策，通過對服務(wù)需求方進行差異化的經(jīng)濟義務(wù)設(shè)定，在保障制度動態(tài)公平性的同時也能夠?qū)嶋H增加政府的財政性收入，并以此緩解財政開支的壓力。

三、日本介護保險制度變革的政策效果分析

雖然上述三條制度變革路徑在長期實踐中已明確體現(xiàn)出介護保險制度的基本構(gòu)建理念，然而變革實施是否或多大程度上能夠幫助政府達到緩解財政壓力的預(yù)期目標，還需要通過對相關(guān)歷史數(shù)據(jù)的計算分析得出更為精確的結(jié)論。作為一種社會保險制度，分析保費支出與參保人數(shù)之間的變化趨勢是度量日本介護保險財政壓力最為直觀的方式。而從歷史數(shù)據(jù)來看，在數(shù)十年中制度總參保人數(shù)增加了約53%，用于服務(wù)給付費用的財政支出則擴張約168%，費用增幅為參保人數(shù)增幅的3倍，可見介護保險制度的財政負擔(dān)在整體上并未得到有效的緩解(見表2)。

那么，這是否意味日本介護保險制度在具體變革政策與措施上皆不具有可借鑒的積極意義呢?介護保險制度以具體的服務(wù)內(nèi)容為給付客體，同時以調(diào)查員和主治醫(yī)生的評價作為介護評定的主要方式，因而實踐中服務(wù)給付的主觀任意性是不可避免的，有學(xué)者曾在介護保險制度構(gòu)建的支出方面表達了對這一情況的擔(dān)憂[11]。因此，需要辨析是否這種人為主觀因素導(dǎo)致了后續(xù)制度實踐中大規(guī)模無效費用支出的增加。對此，可以通過計算日本歷年人均介護費用支出進行判斷。表3顯示，在介護保險制度目前所形成的三類介護方式中，居家與機構(gòu)介護的歷年人均費用支出非常穩(wěn)健，社區(qū)介護服務(wù)費用支出的穩(wěn)健性雖不如前兩者，但考慮到社區(qū)介護本身在介護保險體系中的功能定位及具有較強彈性和多樣性的服務(wù)內(nèi)容，從直觀角度來看此類費用支出的波動依然是合理的?？梢?，介護保險費用整體財政負擔(dān)仍然高企的主要原因，并不包括實踐主觀性因素所導(dǎo)致的浪費現(xiàn)象。

表2 日本介護保險制度給付費用與參保人數(shù)增幅(以2000年為“0”基準) 單位：%

表3 歷年日本介護服務(wù)人均費用支出 單位：千日元/人次每月

因此，為了進一步認識介護保險制度實踐的現(xiàn)狀，需要對相關(guān)制度改革內(nèi)容的實際效果進行更深層次的研究。如前所述，日本政府以緩解財政壓力作為介護保險制度構(gòu)建與變革的基本理念與核心目標，因此所有相關(guān)政策和制度改革內(nèi)容最終將不同程度地產(chǎn)生兩方面的政策效果，即介護保險制度本身費用收入和支出的變化。其中，能夠有效增加當(dāng)期收入并減少支出的相關(guān)政策或制度設(shè)計即是相對合理而有效的，反之則是無效或存在缺陷的。如表3所示，由于日本介護保險制度歷年人均費用支出水平是相當(dāng)穩(wěn)健的，故而可以此為標準，將不同政策對于財政可持續(xù)性所產(chǎn)生的正反兩種效果進行量化，并展示其對人均費用的影響方式。一方面，這可以清晰顯示同一政策在不同時期對財政可持續(xù)性產(chǎn)生的效果變化，另一方面，也可用統(tǒng)一的尺度來量化各種不同政策之間的效果，從而對具體制度變革內(nèi)容的結(jié)構(gòu)性效果和特征進行有效的分析和判斷。

首先，根據(jù)表1所描述的三種變革路徑及內(nèi)容的順序，對“確定和調(diào)整參保與給付對象的標準”的政策進行分析。該類政策調(diào)整中重要的一部分是關(guān)于2號保險者的分類準入制度的政策效果，如表4所示，2號保險者歷年約92%以上的繳費額度并未用于該群體的介護需求支出，可見該群體實際扮演了介護保險制度中實際費用承擔(dān)者的角色。但是，將2號保險者的人均保費負擔(dān)同“全體費用均攤收益”①所謂全體費用均攤收益，是指用當(dāng)年2號保險者總保費盈余除以介護服務(wù)給付總?cè)舜蔚木?，表示該盈余對介護保險人均費用支出負擔(dān)的“抵消額度”，是本文用于衡量不同政策對介護保險制度財政可持續(xù)性的影響效果的重要指標，下同。進行比較，可以發(fā)現(xiàn)2號保險者人均保費負擔(dān)在16年間擴大了約2.5倍，與此同時，盈余保費對于人均費用承擔(dān)的數(shù)量并未顯著增加。換言之，盡管日本政府不斷地增加2號保險者的參保負擔(dān)，并以此作為財政支出中非常重要的經(jīng)費來源，但在整體效果上也僅能做到勉強維持，并未有效改善介護服務(wù)費用支出的實際壓力。可見，這一政策對于緩解介護保險財政壓力的積極效用在不斷降低②需要進一步說明的是，2號保險者歷年所承擔(dān)費用的相對比例是在不斷降低的，其中2000—2002年為33%，2003—2005年為32%，2006—2008年為31%，2009—2011年為30%，2012—2014年為29%，2015—2017為28%，可見日本政府也認識到2號保險者的實際保費負擔(dān)非常沉重。。

表4 日本介護服務(wù)2號保險者參保情況及其政策效果

日本政府強化居家介護預(yù)防的政策在多大程度上能夠提升財政支出的實際效果，需要通過一定條件下的假設(shè)進行分析。如上文所述，2005年在介護預(yù)防服務(wù)給付標準上細分出的“需支援2”類別，它介于“需支援1(原為需支援)”和“需介護1”兩個介護級別之間，這也意味著該級別的需求者，實際上來自相鄰兩個介護級別的“分流”。因此可以假定這兩類介護級別的相對需求比例一定，在此前提下計算2005年后“未分流”前“需支援1”和“需介護1”的理論需求人數(shù)，并用于對照分析“需支援2”標準的產(chǎn)生對整體介護費用支出的影響③這一假設(shè)的算法仍需要以兩個現(xiàn)實性前提為基礎(chǔ)：(1)“需支援1”和“需介護1”級別的服務(wù)需求主要表現(xiàn)為居家介護服務(wù)；(2)該級別的歷年人均服務(wù)費用支出和對應(yīng)需求占比數(shù)據(jù)均相對穩(wěn)定。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)的計算，這兩個條件在現(xiàn)實中均得到了滿足，因篇幅所限此處不列出具體證明數(shù)據(jù)，有需要的讀者可向本人要求提供對應(yīng)數(shù)據(jù)。。根據(jù)2000—2005年的經(jīng)驗性數(shù)據(jù)，這一相對分流比例約為33%和67%，因此可以將“需支援2”的實際人數(shù)按上述比例分別進行歸納計算(見表5)。結(jié)果顯示，強化居家介護預(yù)防有較為明顯的正面政策效果，包括相較于政策出臺前節(jié)省約10%左右的費用，以及后者的對于整體服務(wù)給付對象產(chǎn)生人均2000日元的年保費均攤收益。盡管相較于整體人均費用支出，改進比例仍顯不足，但這種收益是在未增加任何制度參加者個人負擔(dān)的基礎(chǔ)上形成的，屬于純粹的政策調(diào)整紅利。

表5 假定條件下強化居家介護預(yù)防的政策效果

其次，對“介護服務(wù)的去機構(gòu)化”政策效果進行分析。由上文分析可知，無論是嚴格限制機構(gòu)介護準入標準，還是以社區(qū)與居家介護為導(dǎo)向擴充服務(wù)供給，該類政策的共同目標在于將介護服務(wù)需求者，由機構(gòu)介護方式向另兩類服務(wù)方式“分流”。表6數(shù)據(jù)顯示，日本介護保險制度中機構(gòu)介護服務(wù)需求的占比，由2000年的32.82%，單調(diào)縮減至2016年的16.48%，去機構(gòu)化的表征性效果非常顯著。

表6 日本歷年各類介護保險服務(wù)方式占比 單位：%

然而，基于有效減少財政支出效果的角度，這些去機構(gòu)化的措施是否產(chǎn)生了明確的效果仍需要通過一定的條件假設(shè)進行驗證。雖然從政策制定的內(nèi)容來看，機構(gòu)介護需求者的分流方式包括居家與社區(qū)服務(wù)兩種，但這兩種分流方式作用于去機構(gòu)化的“優(yōu)先性”卻有所不同。根據(jù)表3的數(shù)據(jù)，三類介護服務(wù)方式的平均成本由機構(gòu)、社區(qū)、居家介護依次遞減，換言之，對于多數(shù)處于分流標準邊界的服務(wù)需求者而言，優(yōu)先選擇社區(qū)服務(wù)來替代更高花費的機構(gòu)服務(wù)是一種更為合理的選擇，除非原有的機構(gòu)服務(wù)認定標準在整體上存在非常嚴重的誤差，否則以居家作為機構(gòu)介護分流的首要替代方法并不符合常理。據(jù)此邏輯，可推斷去機構(gòu)化的實際政策運作方法：首先通過社區(qū)服務(wù)方式進行，而后剩余的部分由居家服務(wù)進行補足。在此前提之下，采用上文中分析介護預(yù)防強化政策效果的方法，以歷史期望數(shù)據(jù)計算去機構(gòu)化政策不曾介入條件下的機構(gòu)介護需求比例，并通過同實際差值比較的方式來計算該類政策對整體介護費用支出的影響情況。根據(jù)表6中2000—2005年的數(shù)據(jù)，機構(gòu)介護在去機構(gòu)化政策介入前，占整體介護服務(wù)比例的期望值約為27.25%，以此為基準，可以計算出2006年后這兩類替代方式各自及整體對全體費用均攤收益的影響效果(見表7)。結(jié)果顯示，同介護預(yù)防強化政策類似，去機構(gòu)化政策不僅能夠在一定程度上有效減少介護財政的費用支出，而且隨著時間的推移，這一政策在實際作用效果還在不斷增強。但是，介護預(yù)防強化畢竟只是一個涉及局部受眾對象的政策，而去機構(gòu)化作為一個大類的介護保險改革政策所產(chǎn)生的實際效用并不比前者高出太多，其產(chǎn)生的均攤收益相對于整體人均費用支出水準而言仍顯得不甚理想。

表7 假定條件下去機構(gòu)化的政策效果 單位：千日元/人

第三，對“調(diào)整服務(wù)對象義務(wù)承擔(dān)比例”的政策效果進行分析。結(jié)合上述分析可知，以增加部分高收入服務(wù)受給者的額外費用為主要手段，日本政府在不斷提高服務(wù)對象相關(guān)費用支出的同時，也對參保對象不斷增加的保費負擔(dān)予以少許的減免，以維持制度代際的相對公平性。那么這一類政策的實際效果究竟如何?以現(xiàn)有統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，介護費用自付比例由10%提升至20%的政策帶來了額外的財政收益，本文將該收益換算成全體費用均攤收益上的增加值，并分析該政策緩解財政壓力的效果①由于本文撰寫過程中所得到的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)截至2016年，因此對于2018年8月起將部分高收入服務(wù)對象的費用承擔(dān)比例由20%提升至30%的政策效果無法進行量化分析。同時由于10%部分的介護費用政策從未發(fā)生變化，其對人均費用支出的影響也是固定的，故同樣省略對此政策的效果分析。。如表8所示，在具有完整統(tǒng)計年度數(shù)據(jù)的2016年與2015年兩個自然年內(nèi)，這一政策的實際效用并不非常理想，超額的財政性收入僅產(chǎn)生人均不到1000日元的年保費均攤收益，由于作為額外介護費用征收群體的“高收入對象”的整體比例在短期內(nèi)不會發(fā)生顯著的變化，因此可以進一步判斷2018年8月之后同類政策的實施，并不會有更好的預(yù)期效果?？梢姡毡菊谡{(diào)整服務(wù)對象的義務(wù)承擔(dān)比例這類政策的設(shè)定上，形式公平大于實質(zhì)公平，沒有真正緩解介護保險財政支出的壓力。

表8 額外介護費用收入情況及其政策效果

為了直觀表述相關(guān)變革政策對于財政壓力緩解的整體效果，將前述各類政策的影響效果進行歸納并計算(見表9)。通過數(shù)據(jù)可知，可以將日本介護保險制度的變革效果歸納為“穩(wěn)健而渺小”，其具有兩個方面的具體特征。一方面，任一相關(guān)的變革政策對政府財政壓力的緩解均表現(xiàn)出積極的效果，并且在人口老齡化不斷深入的大趨勢下，相關(guān)政策變革仍然能夠保持較為穩(wěn)定的財政支出壓力緩解比率，尤其在居家介護預(yù)防強化政策出臺后還能保持更為穩(wěn)健的整體政策效果，這是非常難得的，也在一定程度上反映出日本政府在介護保險制度運作過程中相關(guān)決策的合理性。另一方面，必須承認年均只有不到3%的整體性預(yù)期不盡如人意，且現(xiàn)行的政策仍存在一定的結(jié)構(gòu)性不足。具體而言，三條變革路徑中除了去機構(gòu)化政策調(diào)整產(chǎn)生了微薄紅利之外，現(xiàn)行政策未能有效調(diào)整2號保險者的繳費額度同整體財政壓力之間的合理分擔(dān)關(guān)系，同時也沒有通過增加1號保險者中實際服務(wù)對象的額外負擔(dān)，對不同參保對象之間實際權(quán)利和義務(wù)的比例進行有效平衡?？梢?，若保持現(xiàn)有情形，則另外兩個變革路徑在未來減緩財政壓力的效用上可能不會有更為良好的預(yù)期效果。因此，介護保險制度如何在未來實踐的過程中進一步保持其財政穩(wěn)定性，仍需要日本政府進一步探索與努力。

四、日本介護保險制度變革對我國的啟示

本文分析了日本介護保險制度變革應(yīng)對財政壓力的內(nèi)容和效果，為我國長期護理保險體系的構(gòu)建提供了值得借鑒的經(jīng)驗和教訓(xùn)，具體包括以下三個方面。

第一，應(yīng)理性預(yù)期和認識長期護理保險制度“財政獨立構(gòu)建”的重要性，以及制度可能產(chǎn)生的“長期而巨大的財政負擔(dān)”，這是我國政府在構(gòu)建相關(guān)制度之前需要明確的理念性基礎(chǔ)。盡管從歷史發(fā)展的角度來看，我國未曾經(jīng)歷過由福利國家理念所導(dǎo)致的公共養(yǎng)老服務(wù)過分擴張的社會保障制度建設(shè)階段，但由于現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展與社會保險費用負擔(dān)存在政策目標與制度性障礙，相當(dāng)一部分國內(nèi)學(xué)者將長期護理保險制度的構(gòu)建定位為依附于現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系[12]，或在實踐中有向現(xiàn)有醫(yī)療保障體系靠攏的傾向[13]。從短期來看，這是對我國目前制度構(gòu)建現(xiàn)狀的妥協(xié)，具有一定的合理性，但從制度構(gòu)建長期性的角度來看，這一做法不僅會對現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的正常運行產(chǎn)生負面影響，同時也會掩蓋護理費用支出空缺的嚴重性。日本在構(gòu)建獨立介護保險制度之前的相關(guān)經(jīng)驗告訴我們，這種過分依賴醫(yī)療保障體系的做法易導(dǎo)致基于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求的大規(guī)模社會性住院現(xiàn)象的產(chǎn)生，并會成為制度財政所不可承受之重①實際上，上文關(guān)于介護保險體系變革的內(nèi)容中，也談到日本政府開始強化類似于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“社區(qū)綜合介護體系”(地域包括ケアシステム)的功能，但需要注意的是，這種強化是在逐步完善現(xiàn)有多層次護理服務(wù)體系的基礎(chǔ)之上建立的。筆者認為，對于我國而言，在相關(guān)護理制度和社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機制沒有成熟之前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的冒進建設(shè)非常容易導(dǎo)致類似20世紀60年代日本普遍發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)象。。所以，通過合理精算，基于護理需求所產(chǎn)生的財政補貼規(guī)模，能充分考慮未來我國護理保險制度的長期財政壓力，可以在明確制度運作嚴峻性的同時避免額外性制度負擔(dān)增加對其他社會保險體系運行造成的不良影響。

第二，基于社區(qū)服務(wù)的長期護理方式，對保險制度的“費用支出”與“需求滿足”這一對“基本的供需矛盾點”存在效用優(yōu)勢，這是日本介護保險制度在制度變革路徑實踐中所凝練的重要經(jīng)驗。前文中分析了能夠提升制度運行效率的“介護預(yù)防”與“去機構(gòu)化”兩類政策，雖具體的變革內(nèi)容各有不同，但政策目標均主要通過社區(qū)介護服務(wù)體系來實現(xiàn)。換言之，在經(jīng)驗層面，日本社區(qū)介護服務(wù)體系本身，對減少無效的費用支出有著積極的作用。而在理論層面，有的日本學(xué)者基于實證研究，將這種社區(qū)介護服務(wù)的成本控制機制歸納為：主要通過提供暫時性機構(gòu)入駐服務(wù)設(shè)施，以及強化針對老年癡呆癥患者的服務(wù)需求，分別對居家與機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的“不效率”進行替代[14]。從我國的角度來看，這些相關(guān)的實踐和研究結(jié)論帶來了兩方面啟示：一方面，明確了社區(qū)服務(wù)在長期護理制度構(gòu)建運作中的不可替代性，另一方面，也說明這種社區(qū)服務(wù)優(yōu)勢功能形成的背后，可能是基于特有的社區(qū)文化、社會組織形態(tài)及政策導(dǎo)向的共同作用[15]，并非是一種可以通過簡單的政策復(fù)制來完成的制度性結(jié)果。因此，進一步分析并辯證地看待日本社區(qū)服務(wù)的實踐運作經(jīng)驗，對于如何根據(jù)我國實際情況發(fā)揮社區(qū)服務(wù)體系在長期護理保險制度運作中的具體優(yōu)勢功能，有著非常重要的意義②例如，日本社區(qū)介護服務(wù)體系中的“小規(guī)模多功能居家照料”(小規(guī)模多機能型居宅介護)和“社區(qū)日托照料”(地域密著型通所介護)，在土地成本高的東京都、神奈川縣和大阪府有非常高的供給比例，這對于進一步完善我國特大型城市類似形態(tài)的社區(qū)護理服務(wù)規(guī)劃(如上海市的“嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)”)有重要的借鑒意義，限于主題在此不做贅述。。

第三，在制度構(gòu)建初期設(shè)定合理的籌資模式與參保范圍，是護理保險制度能否保持長期財政穩(wěn)定的根本且最為重要的因素，應(yīng)吸取日本介護保險在制度規(guī)劃上的教訓(xùn)。本質(zhì)上，日本介護保險采用典型的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”籌資模式，這種模式雖能有效控制籌資的管理成本，但由于缺乏個人積累性的激勵機制，因此很難在個人繳納費用逐年增加的同時保證社會參保率的穩(wěn)定③而隨著日本非正規(guī)雇傭規(guī)模的擴大，勞動者通過非標準化勞動關(guān)系來規(guī)避強制性社會保險費用繳納的實際機會也在不斷增多，勞動關(guān)系形式的變化也是影響社會保險制度穩(wěn)定性的一個非常重要的外部性因素。。此外，從參保范圍來看，以40歲作為參保資格的整體年齡條件，充分考慮了年輕人通常不存在介護需求的群體特征。但作為一種傾向老年社會群體利益的財富分配體系，日本介護保險實質(zhì)并未在制度層面突出年輕群體的經(jīng)濟性社會養(yǎng)老義務(wù)。由于社會保險具有較強的制度剛性特征，很難對這些基本制度設(shè)定進行全面性的改革，這也導(dǎo)致現(xiàn)行政策變革雖然有效、穩(wěn)健卻始終處于零敲碎打的狀態(tài)，整體制度財政壓力狀況無法被扭轉(zhuǎn)的根本原因。所以，對于我國而言，應(yīng)慎重規(guī)劃籌資模式與參保范圍，在外部環(huán)境允許的前提下盡可能地設(shè)計具有多元化、累積性的籌資模式和具有廣泛性、激勵性的參保覆蓋政策，在未來人口深度老齡化趨勢無法避免的情況下，這是保障我國護理保險制度穩(wěn)健運行的重要措施。