政策精準(zhǔn)治理視角下我國(guó)大病保險(xiǎn)定位與發(fā)展研究
——基于四省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)的分析

戴 偉

(武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院，湖北武漢，430072)

一、研究背景與問(wèn)題提出

世界銀行對(duì)貧困的定義是福利被剝奪的狀態(tài)，包括物質(zhì)的匱乏、低水平的教育和健康、風(fēng)險(xiǎn)和面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的脆弱性，以及不能表達(dá)自身的需求和缺乏參與社會(huì)的機(jī)會(huì)等很多方面[1]。由于經(jīng)濟(jì)收入、環(huán)境衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)攝入、健康生活方式等方面的缺陷，貧困人群基礎(chǔ)健康狀態(tài)更差，具有更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)貧困人群在生病時(shí)支付能力不足，難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出，從而導(dǎo)致貧困程度進(jìn)一步深化。為了使貧困人群能夠接受必要的醫(yī)療服務(wù)，避免災(zāi)難性醫(yī)療支出，各國(guó)普遍建立了醫(yī)療保障基金，采用多種方式(財(cái)政或稅收)、匯集多個(gè)資金來(lái)源擴(kuò)大抗疾病風(fēng)險(xiǎn)基金池，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和受益人的貧困程度制定不同的保障計(jì)劃，以減輕此類(lèi)人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展[3]。

在我國(guó)，因病致貧、因病返貧的一個(gè)重要原因就是重大疾病的發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達(dá)12.9%[4]。這意味著我國(guó)約有1.73億人受到大病的負(fù)面影響，在此背景下，我國(guó)將解決重大疾病醫(yī)療保障問(wèn)題作為一項(xiàng)重大民生工程予以推進(jìn)。2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出，“要從重點(diǎn)保障大病起步，不斷提高保障水平”。2012年8月，國(guó)家發(fā)改委、人社部等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)明確提出，“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排”，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是“減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要”?！兑庖?jiàn)》同時(shí)指出，大病保險(xiǎn)制度“以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)”。在《意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，全國(guó)各地結(jié)合實(shí)際，不斷推進(jìn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，有效提高了重特大疾病保障水平。截至2017年底，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋的總?cè)丝谶_(dá)9.2億，報(bào)銷(xiāo)比例普遍提高了10～15個(gè)百分點(diǎn)，超過(guò)1700萬(wàn)人受益，大病保險(xiǎn)的實(shí)施使中國(guó)在解決家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出方面取得了一定成效。

但是，關(guān)于大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)各界存在一些爭(zhēng)論。在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)在籌資方式、報(bào)銷(xiāo)范圍、保障目標(biāo)、運(yùn)行機(jī)制等方面存在制度上的缺陷，特別是自身定位及與其他各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的邊界和銜接等問(wèn)題尚未厘清，因而在緩解家庭大額醫(yī)療費(fèi)用支出、避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)方面顯得力不從心、作用有限，一定程度上偏離了制度出發(fā)的本心和初衷，泛化了制度受益的精準(zhǔn)性和靶向性[5-7]。

基于上述背景，本研究從政策精準(zhǔn)治理視角出發(fā)，基于福建、湖北、吉林、青海四省多個(gè)城市2013—2015年的大病保險(xiǎn)運(yùn)行數(shù)據(jù)，測(cè)算大病保險(xiǎn)在分擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用支出方面的成效，評(píng)估大病保險(xiǎn)在避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出方面的作用，深入反映和客觀評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)運(yùn)行中的精準(zhǔn)治理問(wèn)題，并提出有針對(duì)性和可行性的政策改進(jìn)建議。

二、政策精準(zhǔn)治理視角與框架

精準(zhǔn)，簡(jiǎn)單概括為“精細(xì)且準(zhǔn)確”?！熬笔侵妇?xì)、精煉、精密，著眼過(guò)程，用以減少實(shí)施過(guò)程中的時(shí)間、金錢(qián)、人力等成本，提高整體質(zhì)量和效率；“準(zhǔn)”是指定義準(zhǔn)確、目標(biāo)準(zhǔn)確、結(jié)果準(zhǔn)確，著眼結(jié)果，在實(shí)行相應(yīng)的制度、政策、措施后，全面實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果。2013年11月，習(xí)近平總書(shū)記在湘西考察時(shí)提出了“精準(zhǔn)扶貧”的觀點(diǎn)，并在2014年3月對(duì)此概念進(jìn)行了詳細(xì)解釋?zhuān)?015年，習(xí)近平總書(shū)記強(qiáng)調(diào)扶貧的重點(diǎn)在于精準(zhǔn)[8]。在此背景下，精準(zhǔn)扶貧成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)，“精準(zhǔn)”這一理論觀點(diǎn)從企業(yè)管理進(jìn)一步拓展到社會(huì)治理方面，延伸至公共政策制定等領(lǐng)域，“政策精準(zhǔn)治理”的概念由此形成。

政策精準(zhǔn)治理，以人為本是根本。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展的大背景下，人民群眾的物質(zhì)和精神需求呈現(xiàn)差異化、多元化、外延化特征，需要針對(duì)不同地區(qū)、不同階段、不同人群的不同需求，制定精準(zhǔn)性、個(gè)性化的公共政策，以提高政策的準(zhǔn)確性和有效性，避免籠統(tǒng)治理、粗放治理、含糊治理的現(xiàn)象。

政策精準(zhǔn)治理，解決問(wèn)題是導(dǎo)向。中國(guó)特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。此外，面對(duì)經(jīng)濟(jì)增速放緩，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)不斷累積，發(fā)展短板逐步暴露，深層次問(wèn)題逐步顯現(xiàn)，迫切需要以精準(zhǔn)的政策制定、精準(zhǔn)的政策實(shí)施來(lái)解決存在的困難和問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。

政策精準(zhǔn)治理，基礎(chǔ)條件要先行。主要有三個(gè)前提條件：一是把握公共政策總體的適應(yīng)性，避免非理性決策，提升公共政策的質(zhì)量和水平；二是加強(qiáng)公共政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性，遵循客觀規(guī)律，符合現(xiàn)實(shí)實(shí)際，遵從科學(xué)原則，克服由主觀判斷、人為因素導(dǎo)致的政策失誤和失準(zhǔn)；三是提高公共政策執(zhí)行的精準(zhǔn)性，形成決策、執(zhí)行、反饋的閉環(huán)，及時(shí)優(yōu)化調(diào)整，避免因政策過(guò)于理想化、機(jī)械化發(fā)生無(wú)法執(zhí)行或執(zhí)行偏差的現(xiàn)象。

政策精準(zhǔn)治理，多方主體要聯(lián)動(dòng)。第一，政策主體是明確政策精準(zhǔn)治理部門(mén)責(zé)任的關(guān)鍵。要求精準(zhǔn)定位各部門(mén)的工作職責(zé)和分工，為避免部門(mén)之間相互推諉，建立相關(guān)工作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)政策的實(shí)施，監(jiān)督政策的落實(shí)。第二，政策客體是實(shí)現(xiàn)政策精準(zhǔn)治理的必要條件。要求各部門(mén)全面了解當(dāng)前社會(huì)存在的問(wèn)題，深入分析目標(biāo)群體的利益訴求，從而達(dá)到精準(zhǔn)識(shí)別政策客體的目的。第三，政策目標(biāo)是把握政策精準(zhǔn)治理方向的標(biāo)桿。在制定目標(biāo)的過(guò)程中既要考慮政策客體的利益訴求，又要考慮政策執(zhí)行部門(mén)的實(shí)際情況，及時(shí)協(xié)調(diào)政策主體與客體之間的沖突和矛盾，確保方向正確。第四，政策措施是落實(shí)政策精準(zhǔn)的保障手段。在實(shí)施過(guò)程中，要做到求“大同”存“小異”，以“大同”為基本面來(lái)制定普適性舉措，以“小異”為著力點(diǎn)來(lái)制定針對(duì)性措施，點(diǎn)面結(jié)合，亮出“真功夫”，打出“組合拳”，制定出最佳的系統(tǒng)化的工作措施和運(yùn)行機(jī)制。政策精準(zhǔn)治理的實(shí)現(xiàn)包括調(diào)查研究環(huán)節(jié)、分析評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)、政策制定環(huán)節(jié)、分步實(shí)施環(huán)節(jié)等[9-14]。

近年來(lái)，大病保險(xiǎn)從政策制定到具體實(shí)施，實(shí)際效果與政策目標(biāo)存在較大差距。在這一背景下，政策精準(zhǔn)治理對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)的定位與發(fā)展研究具有重要的指導(dǎo)意義和導(dǎo)向作用。首先，從政策主體來(lái)看，大病保險(xiǎn)制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，應(yīng)由政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，但在實(shí)際執(zhí)行中，大病保險(xiǎn)籌資方式為基金劃轉(zhuǎn)，規(guī)則均由政府確定，報(bào)銷(xiāo)范圍延續(xù)基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅充當(dāng)了“出納”的角色，基本沒(méi)有參與大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)與管理。同時(shí)，各部門(mén)間權(quán)責(zé)不清，多頭管理，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于“被動(dòng)服從”地位。其次，從政策客體來(lái)看，大病保險(xiǎn)的客體是大病患者，但當(dāng)前大病保險(xiǎn)多將個(gè)人自負(fù)額度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對(duì)具體病種的篩選，反而導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。第三，從政策目標(biāo)來(lái)看，大病保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分，其意為緩解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防止“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，但是在實(shí)施過(guò)程中，由于定位不明，受益人群廣泛且報(bào)銷(xiāo)額度偏低，大病保險(xiǎn)泛化為一項(xiàng)社會(huì)福利，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)保大病的宗旨。第四，從政策措施來(lái)看，大病保險(xiǎn)籌資途徑依賴(lài)并受制于基本醫(yī)保制度，缺乏獨(dú)立性；大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍完全跟隨基本醫(yī)保，高額費(fèi)用段中基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的診療服務(wù)和自費(fèi)藥品無(wú)法報(bào)銷(xiāo)；而大病保險(xiǎn)規(guī)則由政府確定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有自主調(diào)整空間，缺乏主觀能動(dòng)性。

三、樣本省市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

基于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式、大病保險(xiǎn)政策在全國(guó)具有的代表性，本文選擇福建、湖北、吉林、青海四省的多個(gè)典型地市作為樣本地區(qū)，對(duì)這些地區(qū)2013—2015年大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果進(jìn)行對(duì)比分析(見(jiàn)表1)，以評(píng)估大病保險(xiǎn)在分擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用支出方面的成效和大病保險(xiǎn)在避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出方面的作用，探討目前大病保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問(wèn)題。

表1 樣本省市大病保險(xiǎn)運(yùn)行基本情況

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)

2013—2015年，全國(guó)大部分地區(qū)調(diào)整了籌資標(biāo)準(zhǔn)，各樣本省市籌資標(biāo)準(zhǔn)差異較大。其中福建省福州市從2014年13.65元/人·年上調(diào)為2015年22.8元/人·年；2014—2015年湖北省荊門(mén)市為34.5元/人·年，宜昌市為39元/人·年，襄陽(yáng)市為25元/人·年；吉林省四平市因2013年當(dāng)期結(jié)余過(guò)多而從2014年起下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)至30元/人·年；青海省為省級(jí)統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元/人·年。

數(shù)據(jù)顯示，大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，部分地區(qū)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次高于基本醫(yī)保，如青海省基本醫(yī)保為市級(jí)統(tǒng)籌，大病保險(xiǎn)為省級(jí)統(tǒng)籌，后者由全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、資金管理、招標(biāo)程序。

(二)合規(guī)目錄

大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)合規(guī)目錄沿用了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三大目錄。青海省在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上增加了1113項(xiàng)適用于大病保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目，吉林省將新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄納入合規(guī)目錄范圍。

(三)保障水平

1.起付線

樣本省市起付線最低為青海省5000元，最高為福建省福州市2.9萬(wàn)元，湖北省三市均為8000元，吉林省四平市為9600元。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出(catastrophic health expenditure)的定義為“在醫(yī)療上的累計(jì)支出超過(guò)了非食品家庭支出的40%”[15]，將該支出換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。本研究采用當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入與家庭平均人口數(shù)(3.02人/戶(hù))的乘積的40%來(lái)衡量，其值約是城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1.2倍。經(jīng)測(cè)算，樣本省市的起付線大部分遠(yuǎn)低于災(zāi)難性醫(yī)療支出線，其中福州市最高，達(dá)災(zāi)難線的78.1%，青海省最低，只是災(zāi)難性的26.2%。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在一定差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大病保險(xiǎn)起付線設(shè)置較高。

2.封頂線

湖北省襄陽(yáng)市的大病保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元/年，吉林省四平市為30萬(wàn)元/年，其他樣本地區(qū)未設(shè)封頂線。

3.支付比例

樣本地區(qū)湖北省、吉林省在起付線以上，按醫(yī)藥費(fèi)用的額度，采用累進(jìn)分段比例支付；其他樣本地區(qū)不分段報(bào)銷(xiāo)，福建省福州市起付線以上報(bào)銷(xiāo)支付比例為50%，青海全省按照80%的比例統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)。

4.受益率

由于各地起付線不同，大病保險(xiǎn)受益率差異較大，樣本地區(qū)中青海省受益率最高(0.75%)，福建省最低(0.14%)，湖北省和吉林省處于中間水平(0.4%左右)。

5.承辦模式

除吉林省四平市由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病保險(xiǎn)外，其余地區(qū)均由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)。福建省、湖北省承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司借助已有醫(yī)保信息系統(tǒng)、辦公場(chǎng)所等基礎(chǔ)設(shè)施與人社部門(mén)合署辦公；青海省完全由商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，信息不對(duì)接。

四、樣本省市大病保險(xiǎn)運(yùn)行效果比較

大病保險(xiǎn)在四省實(shí)施過(guò)程中，均取得了一定的成效。但由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的差異，各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定的大病保險(xiǎn)政策，在受益人群疾病負(fù)擔(dān)、受益人群報(bào)銷(xiāo)比例、自付費(fèi)用等方面各有特點(diǎn)(見(jiàn)表2)。

表2 四省大病保險(xiǎn)運(yùn)行主要實(shí)施成效

(一)大病保險(xiǎn)受益人群疾病負(fù)擔(dān)分析

從大病保險(xiǎn)受益人群的全年平均醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，福建省福州市大病保險(xiǎn)受益人群為平均年醫(yī)療費(fèi)用支出在10萬(wàn)元以上的患者，該支出相當(dāng)于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的3.6～4.5倍；湖北省、吉林省、青海省樣本城市大病保險(xiǎn)受益人群的平均年醫(yī)療費(fèi)用支出為2.6萬(wàn)元～5.6萬(wàn)元，相當(dāng)于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的1.6～2.7倍。從與當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氡稊?shù)關(guān)系角度看，福建省福州市經(jīng)濟(jì)狀況較好，起付線水平較高，受益人群為疾病負(fù)擔(dān)較重的群體；其他省市起付線較低，參保人受益率較高，受益人數(shù)較福建省福州市更多，但受益人群醫(yī)療費(fèi)用處于較低水平。

(二)大病保險(xiǎn)受益人群報(bào)銷(xiāo)比例分析

從大病保險(xiǎn)對(duì)目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用及實(shí)際支出費(fèi)用的分擔(dān)情況看，大病保險(xiǎn)對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例的提升幅度基本在13%～17%之間，但由于報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用基數(shù)差異較大，部分地區(qū)間實(shí)際費(fèi)用甚至相差3～5倍。如福州市居民大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)57.0%，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)占比44.1%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)占比12.9%，報(bào)銷(xiāo)后目錄內(nèi)自付費(fèi)用4.7萬(wàn)元，實(shí)際自付費(fèi)用7.4萬(wàn)元。青海省樣本城市醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)76.3%，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)占比59.1%，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)占比17.2%，報(bào)銷(xiāo)后目錄內(nèi)自付費(fèi)用0.6萬(wàn)元，實(shí)際自付費(fèi)用1.2萬(wàn)元。省市間大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)實(shí)際額度相差2～3倍，造成這種差異的根本原因是受益人群差異大，產(chǎn)生多樣性訴求，這種情況下大病保險(xiǎn)保障定位亟待明確界定。

(三)受益人群的自付費(fèi)用與城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入占比分析

本研究按照世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療支出(catastrophic health expenditure)的定義[16]，換算國(guó)內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，采用當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入與家庭平均人口數(shù)(3.02人/戶(hù))的乘積的40%(約為城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1.2倍)，作為災(zāi)難性醫(yī)療支出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算在大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)前后平均自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與災(zāi)難性醫(yī)療支出標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系。由表3可見(jiàn)，在大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)前，只有福建省的受益人群平均自付水平在災(zāi)難性醫(yī)療支出之上(2.0/1.2)，吉林省略低但接近災(zāi)難線(1.1/1.2)，湖北省、青海省都遠(yuǎn)低于災(zāi)難線(0.7/1.2)。且大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后各省市平均自付支出水平均有大幅下降，福建省福州市平均自付水平仍在災(zāi)難線以上，但接近災(zāi)難線(1.5/1.2)，其余樣本省市均遠(yuǎn)低于災(zāi)難線(湖北0.5/1.2；吉林0.8/1.2；青海0.4/1.2)。

表3 大病保險(xiǎn)受益人群費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入的倍數(shù)關(guān)系

由此可見(jiàn)，若大病保險(xiǎn)是為解決災(zāi)難性醫(yī)療支出問(wèn)題，則起付線設(shè)置過(guò)低，這導(dǎo)致受益人群的補(bǔ)償更多是?；荆瑳](méi)有精準(zhǔn)地保大病。目標(biāo)人群受益不足，基金的使用效益偏低。

(四)大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用評(píng)估分析

通過(guò)分析樣本省市受益人群大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)前后患者自付支出費(fèi)用段的構(gòu)成情況，對(duì)緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出的成效進(jìn)行評(píng)估，具體如表4所示。

分析可見(jiàn)，經(jīng)基本醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)后，福建省福州市達(dá)到災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者占受益人群的73.2%，其中自付費(fèi)用3萬(wàn)～5萬(wàn)元的占51.6%，5萬(wàn)～10萬(wàn)元的占34.8%；大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，災(zāi)難性醫(yī)療支出患者比例減少了16.9%，但仍有56.3%的患者自付費(fèi)用超過(guò)災(zāi)難線，其中，自付5萬(wàn)～10萬(wàn)元的患者比例由34.8%降到18.7%。從大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的實(shí)際支出來(lái)看，大病保險(xiǎn)對(duì)減少災(zāi)難性醫(yī)療支出的效果有限，說(shuō)明存在大量的目錄外醫(yī)療費(fèi)用。

表4 大病保險(xiǎn)自付費(fèi)用段構(gòu)成

湖北省樣本城市發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的12.9%，大病保險(xiǎn)主要被低費(fèi)用人群消費(fèi)，自付費(fèi)用0.5萬(wàn)～1萬(wàn)元的占21.7%，1萬(wàn)～2萬(wàn)元的占36.0%，2萬(wàn)～3萬(wàn)元的占12.8%。經(jīng)過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)分擔(dān)，災(zāi)難性醫(yī)療支出患者比例減少8.4%，實(shí)際災(zāi)難性醫(yī)療支出減少7.9%。

吉林省樣本城市大病保險(xiǎn)受益人群主要被自付2萬(wàn)元以下的低費(fèi)用人群消費(fèi)(占比為62.5%)，其中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的25.0%。經(jīng)過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)分擔(dān)，災(zāi)難性醫(yī)療支出患者比例降為11.0%，減少幅度14.0%，實(shí)際支出中49.0%為災(zāi)難性醫(yī)療支出，目錄外醫(yī)療費(fèi)用較多。

青海省樣本城市相比于其他省市起付線最低，災(zāi)難線也最低，大病保險(xiǎn)絕大部分被自付2萬(wàn)元以下人群消費(fèi)(占比為92.9%)，其中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的7.8%。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)幾乎解決所有災(zāi)難性支出，災(zāi)難性醫(yī)療支出患者比例降為0.2%，實(shí)際支出中22.6%為災(zāi)難性醫(yī)療支出，報(bào)銷(xiāo)后降為12.0%。

根據(jù)償付數(shù)據(jù)分析，大病保險(xiǎn)受益人群除福州省樣本城市高達(dá)73%外，吉林(25%)、湖北(12.9%)和青海(7.8%)3省接近或遠(yuǎn)低于平均人群的大病發(fā)生率。如果不考慮災(zāi)難線設(shè)置過(guò)高等因素，低起付線的大病保險(xiǎn)完全沒(méi)有起到有針對(duì)性的減少災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用，更多的是對(duì)城居保實(shí)施低報(bào)銷(xiāo)額度后的二次報(bào)銷(xiāo)，只是一定程度上提高了報(bào)銷(xiāo)比例，還屬于?；镜姆懂?。

上述報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市如福建省福州市，大病保險(xiǎn)起付線高、受益率低，受益人群主要發(fā)生在災(zāi)難性醫(yī)療支出群體中。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份如青海、吉林的一些城市，目前醫(yī)療需求更多集中在?；緦用?，大病保險(xiǎn)起付線及報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置較低，因此受益人群較多，缺乏針對(duì)性，大病保險(xiǎn)資金被“非大病”人群消費(fèi)。

(五)大病保險(xiǎn)支付的主要疾病譜比較分析

如表5所示，通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)受益人群的疾病譜進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：在主要疾病中，高起付線、災(zāi)難性支出占比高的福州省，有40.7%的受益人患有惡性腫瘤，11.3%患有心腦血管疾病(如冠心病、腦卒中等)，11.5%患有代謝性疾病(如高血壓、高血脂、高血糖引發(fā)的并發(fā)癥處理)；吉林省患有惡性腫瘤、心腦血管疾病的大病保險(xiǎn)參保人群占大病保險(xiǎn)受益人一半以上，消化系統(tǒng)(10.2%)、外傷骨折(8.3%)等大病的患者比例排序比較靠前；起付線最低的青海省，更多的是滿(mǎn)足參保者?；镜男枨?。

表5 大病保險(xiǎn)主要疾病譜患者比例 單位：%

五、我國(guó)大病保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

本文對(duì)樣本省市大病保險(xiǎn)運(yùn)行中的籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)目錄、保障水平進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，由于各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療狀況存在差異，因此大病保險(xiǎn)受益人群的疾病負(fù)擔(dān)、報(bào)銷(xiāo)比例及自付費(fèi)用也存在較大的差異。依據(jù)當(dāng)前大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況，本文認(rèn)為大病保險(xiǎn)主要存在以下三方面的問(wèn)題。

(一)大病保險(xiǎn)起付線及封頂線設(shè)置不合理

根據(jù)我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況，部分起付線較低的地區(qū)，存在對(duì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出患者補(bǔ)償不足，基金被低自費(fèi)額度患者占用的問(wèn)題；部分地區(qū)設(shè)置年度封頂線，但每年達(dá)到封頂線的大病人數(shù)較少，而此類(lèi)人員應(yīng)是最需要大病保險(xiǎn)的重點(diǎn)群體。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的觀點(diǎn)，一個(gè)家庭的收入，除去食品支出以外，在醫(yī)療上的花費(fèi)超過(guò)40%是導(dǎo)致赤貧的原因之一[17]。大病保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，瞄準(zhǔn)的是高額的、醫(yī)療費(fèi)用可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的群體，而當(dāng)前各地普遍設(shè)置的偏低的起付線和封頂線不能達(dá)到預(yù)期的效果。

(二)大病保險(xiǎn)功能定位不明確

大病保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景和根源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擠出效應(yīng)。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)以收定支，在籌資水平較低的情況下，報(bào)銷(xiāo)比例偏低(50%左右)，用于疑難重癥的高額費(fèi)用被擠出，由此需要開(kāi)辟新的渠道，即建立新的大病保險(xiǎn)制度解決對(duì)此類(lèi)費(fèi)用。大病保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行中，籌資渠道完全依賴(lài)并受制于基本醫(yī)?；?優(yōu)先保障基本醫(yī)保需要)；資金來(lái)源上財(cái)政補(bǔ)助資金占比較高，具有一定的福利性質(zhì)[18]；統(tǒng)籌層次上與基本醫(yī)保相當(dāng)，基本上采取市級(jí)統(tǒng)籌，層次過(guò)低，互助共濟(jì)能力較弱，由此導(dǎo)致在實(shí)際運(yùn)行中，各地政府“自然而然”的將大病保險(xiǎn)視為基本醫(yī)保的“升級(jí)版”，將大病保險(xiǎn)當(dāng)作“二次報(bào)銷(xiāo)”，偏離制度設(shè)計(jì)初衷。按總醫(yī)療費(fèi)用一定比例予以報(bào)銷(xiāo)的支付方式，缺乏對(duì)特定病種的篩選、傾斜，容易出現(xiàn)過(guò)度治療或推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)形同虛設(shè)

盡管我國(guó)大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)均采取“政府購(gòu)買(mǎi)，并交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦”的模式，但政府幾乎包辦了全部業(yè)務(wù)流程，如制定籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌層次、保障對(duì)象、起付線及封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例、保障范圍、組織運(yùn)行、監(jiān)督管理等。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多出于占領(lǐng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的考慮而投標(biāo)參與此項(xiàng)工作，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中，僅承擔(dān)了“出納”的角色，這相當(dāng)于政府購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的單一結(jié)算服務(wù)，并未充分發(fā)揮這些機(jī)構(gòu)在定價(jià)、核保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，由于信息系統(tǒng)基礎(chǔ)較弱且各系統(tǒng)間未完全對(duì)接，出現(xiàn)了政府部門(mén)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)職責(zé)不清且配合不充分等問(wèn)題，因而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的控費(fèi)能力和水平不高，效果不理想，大病保險(xiǎn)沒(méi)有按市場(chǎng)模式運(yùn)作。應(yīng)明確界定政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，作為政策主體的政府部門(mén)在精準(zhǔn)確定相關(guān)總體性、關(guān)鍵性政策目標(biāo)之后，可賦予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多的自主權(quán)，發(fā)揮其在貼近服務(wù)政策客體、細(xì)化政策措施上的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，真正變“直接操辦”為“委托經(jīng)辦”，由“運(yùn)動(dòng)員”變身為“裁判員”。

六、研究結(jié)論與若干思考

為應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)當(dāng)前存在的問(wèn)題，本文依據(jù)“政策精準(zhǔn)”理論提出了相應(yīng)的建議。

(一)精準(zhǔn)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

應(yīng)實(shí)行按病種報(bào)銷(xiāo)與按醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)相結(jié)合的支付方式，同步改進(jìn)起付線、封頂線、合規(guī)目錄設(shè)置，使大病保險(xiǎn)做到精準(zhǔn)施策，優(yōu)化運(yùn)行。

第一，改進(jìn)大病保險(xiǎn)支付方式。將診斷相對(duì)明確、發(fā)病率較高、預(yù)后較好、疾病負(fù)擔(dān)重的病種，直接納入大病保險(xiǎn)范疇，并與按病種付費(fèi)相結(jié)合，降低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；除此之外的其他病種，繼續(xù)按照支付費(fèi)用的額度進(jìn)行管理；將病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門(mén)診治療、治療費(fèi)用高的門(mén)診重癥納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范疇。從多個(gè)角度、多個(gè)維度識(shí)別大病群體的患病程度，探索實(shí)行按病種報(bào)銷(xiāo)與按醫(yī)療費(fèi)用額度報(bào)銷(xiāo)相結(jié)合的支付方式，做到分類(lèi)管理，精準(zhǔn)施策，務(wù)求實(shí)效。

第二，取消大病保險(xiǎn)封頂線并設(shè)置個(gè)人自付最高限額。本研究數(shù)據(jù)顯示，在不設(shè)封頂線的城市，基金支付的壓力也很小，發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者人數(shù)非常少，自付30萬(wàn)元以上的僅占受益人的0.1%～0.2%，大病保險(xiǎn)有效緩解了少部分有重大疾病高額支出的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此建議逐步取消封頂線。在一些經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的國(guó)家中，當(dāng)參保人的自付費(fèi)用達(dá)到一定程度后，由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)承擔(dān)新增的費(fèi)用。由此，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可嘗試根據(jù)當(dāng)?shù)氐氖杖胨?、不同群體的大病保險(xiǎn)需求及個(gè)人的實(shí)際情況，分段設(shè)立個(gè)人自付最高限額，化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，讓大病保險(xiǎn)服務(wù)于真正需要的人群。

第三，合理設(shè)置大病保險(xiǎn)起付線。在大病保險(xiǎn)中，參照醫(yī)療支出與城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的一定比例，科學(xué)設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)，將低費(fèi)用段、非目標(biāo)人群排除在外，提高基金的集中度和使用效率。從目前居民收入水平來(lái)看，將居民人均可支配收入的70%作為大病保險(xiǎn)的起付線比較適宜。

第四，制定合理的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄。針對(duì)大病患者的就醫(yī)需求和臨床需要，通過(guò)談判、帶量采購(gòu)等方式降低基本醫(yī)保目錄之外臨床診療必需的高值藥品和診療項(xiàng)目的價(jià)格，將其納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)降低大病患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

(二)精準(zhǔn)大病保險(xiǎn)功能定位

明確大病保險(xiǎn)功能定位，整合相關(guān)保障制度，壯大基金規(guī)模，分散風(fēng)險(xiǎn)。目前學(xué)術(shù)界對(duì)大病保險(xiǎn)的定位存在兩種觀點(diǎn)：有學(xué)者認(rèn)為無(wú)須另設(shè)大病保險(xiǎn)，只要在基本醫(yī)?；I資過(guò)程中單設(shè)大病保險(xiǎn)籌資板塊，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用或某些病種的高額費(fèi)用進(jìn)行再報(bào)銷(xiāo)即可，而在此背景下是建立一個(gè)新制度來(lái)解決問(wèn)題，還是在原有制度框架內(nèi)對(duì)功能進(jìn)行完善，是需要思考的命題[19]；也有學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期制度，作為全民醫(yī)保的獨(dú)立構(gòu)成部分，其定性問(wèn)題以及責(zé)任歸屬問(wèn)題需進(jìn)一步探討[20-21]。

從受益人群及實(shí)際功能來(lái)看，目前大病保險(xiǎn)承擔(dān)的是保基本的功能，可以說(shuō)是一個(gè)過(guò)渡性的制度安排。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民及保障水平的不斷提高，要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度，大病保障功能必然融入其中。按照設(shè)計(jì)初衷，若大病保險(xiǎn)在改進(jìn)運(yùn)行機(jī)制后，輔以提高統(tǒng)籌層次、整合城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)制度、放寬大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍限制等相關(guān)措施，在解決災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出方面仍大有可為。若從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，作為基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充大病保險(xiǎn)仍有必要存在，可以考慮將其與基本醫(yī)保切割，轉(zhuǎn)換形式和機(jī)制，探索個(gè)人出資、集體協(xié)商、集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的模式，用最小成本換取最大保障水平，由此發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵。

(三)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)

要明晰政府與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間權(quán)利與義務(wù)，有效發(fā)揮市場(chǎng)與政府的協(xié)同合作機(jī)制，促進(jìn)大病保險(xiǎn)的健康發(fā)展，做到政策主體的精準(zhǔn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相對(duì)于政府管理的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，具有體制靈活、激勵(lì)性強(qiáng)、外延較寬等優(yōu)勢(shì)，我國(guó)在大病保險(xiǎn)的實(shí)施過(guò)程中，要揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮出該險(xiǎn)種的優(yōu)勢(shì)作用，服從和服務(wù)于總體目標(biāo)。

首先，減少對(duì)微觀政策的干預(yù)。通過(guò)設(shè)定總體性和框架性目標(biāo)，放松對(duì)相關(guān)內(nèi)容和范圍的限制，細(xì)化招標(biāo)準(zhǔn)入條件設(shè)置，強(qiáng)化日常考核和年度評(píng)估，真正發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)主體的積極性和能動(dòng)性，鼓勵(lì)其因地因人因事施策，提高服務(wù)的精準(zhǔn)性。

其次，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極性。探索提前預(yù)支大病保險(xiǎn)資金，在保證日常報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，允許其運(yùn)用預(yù)支資金開(kāi)展投資，既可用預(yù)期的投資收益彌補(bǔ)潛在的“政策性虧損”，通過(guò)相應(yīng)談判協(xié)商減少管理費(fèi)支出，又可“以量換價(jià)”，用大病保險(xiǎn)籌資的“資金規(guī)?！睋Q取“籌資標(biāo)準(zhǔn)”的降低，發(fā)揮有限資金的最大效益，提高資金使用的精準(zhǔn)性。

第三，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)在大病保險(xiǎn)方面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹(shù)立良好的企業(yè)形象，激勵(lì)群眾自行選擇購(gòu)買(mǎi)其商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)和網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)發(fā)契合群眾需要的新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)壯大力量，努力完善經(jīng)辦的基本醫(yī)保服務(wù)。讓商業(yè)保險(xiǎn)在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，獨(dú)立承辦大病保險(xiǎn)，不僅符合保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)律，而且可以有效實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“保大病”的功能。