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    單側(cè)非微小甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床意義

    2019-11-13 06:08:00張紅梅尹樂平黃友金
    實用醫(yī)院臨床雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:頸側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率

    張紅梅,吳 波,劉 芮,尹樂平,黃友金

    (1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院外四科,四川 成都 611730;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科,四川 成都 610072)

    甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占甲狀腺腫瘤的80%~90%[1,3],其術(shù)后10年存活率達(dá)85%以上[2,3]。然而,殘留的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的直接原因,因此術(shù)中淋巴結(jié)清掃十分關(guān)鍵。目前,對伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的cN1患者常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已成共識[1,2],但對單側(cè)PTC是否需要行對側(cè)預(yù)防性清掃尚存爭議。本文對非微小單側(cè)PTC行預(yù)防性對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃進(jìn)行研究,探討對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素和預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床意義。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2015年1月至2018年12月兩家醫(yī)院行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無甲狀腺手術(shù)史;②術(shù)中冰凍病檢及術(shù)后石蠟切片結(jié)果均證實為甲狀腺乳頭狀癌;③腫瘤位于一側(cè)甲狀腺,且腫瘤直徑>1.0 cm,即非微小單側(cè)PTC;④所有患者均行甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,同時行同側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃;⑤術(shù)前患者均經(jīng)體格檢查及影像學(xué)檢查,符合頸淋巴結(jié)陰性臨床評價標(biāo)準(zhǔn)[5];⑥所有患者術(shù)前均行甲狀腺功能檢測、頸部彩超、胸片、喉鏡檢查、血液生化、臨床體檢等,且術(shù)前檢測血清鈣和甲狀旁腺激素均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理證實侵犯肌肉、神經(jīng)或血管;②存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;③復(fù)發(fā)或二次手術(shù)病例;④曾患過其它腫瘤并經(jīng)過相關(guān)治療者。男26例,女97例,年齡19~64歲,中位年齡41.7歲,腫瘤最大直徑4.3 cm,平均直徑2.2 cm。

    1.2 手術(shù)方法頸部淋巴結(jié)分區(qū)參考現(xiàn)行的ATA國際頸部六區(qū)分區(qū)法[6,7]。所有患者均由手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主刀,在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),術(shù)中對病變側(cè)葉切除后常規(guī)送檢術(shù)中快速冰凍病檢,證實為乳頭狀癌后再進(jìn)一步手術(shù)。所有證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者均行甲狀腺全切加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加同側(cè)功能性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)經(jīng)過:術(shù)中顯露患側(cè)腺體后,于患側(cè)甲狀腺上極和下極各選擇一點,避開病灶部位,分別注入適量納米碳混懸劑,電刀燒灼針眼,避免納米碳混懸劑由針眼污染視野。待顯影后,再行甲狀腺切除。沿喉返神經(jīng)周圍清掃氣管食管溝及氣管前胸腺水平以上的淋巴結(jié)脂肪組織,即Ⅵ區(qū)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。將切口向腫瘤側(cè)胸鎖乳突處延伸呈L型切口,行頸側(cè)區(qū)Ⅱ~Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中常規(guī)顯露雙側(cè)喉返神經(jīng),仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺,可疑甲狀旁腺結(jié)節(jié)者送術(shù)中快速冰凍病檢,若證實為甲狀旁腺,則常規(guī)切碎后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。所有病例均未預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑,當(dāng)患者出現(xiàn)低鈣血癥時,口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑。

    1.3 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后出血,喉返神經(jīng)損傷情況,發(fā)生低血甲狀旁腺素、低血鈣及面部、四肢麻木或抽搐等低鈣血癥的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;影響因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病理結(jié)果123例患者中,發(fā)生同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移77例(62.6%),對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例(39.8%),其中雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例(36.6%),同側(cè)轉(zhuǎn)移而對側(cè)未轉(zhuǎn)移32例(26.0%),對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移4例(3.3%),發(fā)生同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例(43.1%)。

    2.2 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床因素的關(guān)聯(lián)性分析由表1可見,對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者年齡、原發(fā)腫瘤最大徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)性(P< 0.05)。

    表1 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床因素的關(guān)聯(lián)性分析

    2.3 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析腫瘤直徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P< 0.05),見表2。

    表2 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

    2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況本組123例患者中,無術(shù)中術(shù)后大出血及死亡病例;2例患者出現(xiàn)術(shù)后低鈣性手足麻木,予以靜脈滴注及口服補(bǔ)鈣制劑治療,1周后癥狀好轉(zhuǎn),順利恢復(fù)出院,均為暫時性甲狀旁腺功能低下,未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷;2例出現(xiàn)切口感染,給予抗炎、換藥治療后切口愈合佳;未出現(xiàn)乳糜漏、氣胸、胸腔積液及聲音嘶啞、飲水嗆咳。

    3 討論

    據(jù)文獻(xiàn)報道,20%~90%的患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且多發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)率增加和生存率降低的危險因素[8,9],28%~33%的患者在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到證實,并由此改變了PTC的分期和術(shù)后的治療方案[10]。因此,甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定腫瘤分期、手術(shù)方案及術(shù)后進(jìn)一步治療的關(guān)鍵因素,但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前準(zhǔn)確診斷仍較困難,存在不確定性或漏診率。若基于現(xiàn)有甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素影響研究,并在術(shù)前加以預(yù)測和評估,將可為甲狀腺癌的診療提供更加科學(xué)合理的方案。

    本研究中,患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.6%(77/123),對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.8%(49/123),雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.6%(45/123);發(fā)生患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中其對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率則達(dá)58.4%(45/77)。研究認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高低與其轉(zhuǎn)移方式密切相關(guān),且按照分區(qū)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)移[11],即先中央?yún)^(qū),后同側(cè)頸側(cè)區(qū),最后對側(cè)頸側(cè)區(qū)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)往往是甲狀腺癌最常見且最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域,也是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站,而且由于雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)之間存在著交通支,患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移同樣可導(dǎo)致對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[11]。本研究中,發(fā)生同側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者中其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性率達(dá)60.3%,也可佐證上述轉(zhuǎn)移模式和路徑。本研究中4例發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移,僅占3.3%(4/123),Machens等[12]的觀點認(rèn)為跳躍式轉(zhuǎn)移只是一種低概率轉(zhuǎn)移的副現(xiàn)象。

    在影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生對側(cè)轉(zhuǎn)移的臨床因素方面,本研究結(jié)果顯示,對側(cè)轉(zhuǎn)移與患者的年齡、原發(fā)腫瘤最大徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān);腫瘤直徑、患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移和頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移是其獨立的危險因素。從OR值來看,其影響程度依次為患側(cè)轉(zhuǎn)移(OR=4.604)、頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移(OR=4.491)和腫瘤直徑(OR=3.277),即出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險概率是未出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的4.604倍、出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險概率是未出現(xiàn)患側(cè)轉(zhuǎn)移的4.491倍,腫瘤直徑大于2 cm的患者其對側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險概率是小于2 cm的3.277倍。Shaha[8]、劉文等的[13]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。以往頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究相對較少,Koo等[14]研究指出,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。從本研究中,也可得到類似結(jié)論。進(jìn)一步從本研究的統(tǒng)計結(jié)果看,無論是從頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,還是從頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律而言,當(dāng)出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,都不可忽視對側(cè)中央?yún)^(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

    另一方面,當(dāng)前臨床上對是否有必要進(jìn)行對側(cè)預(yù)防性清掃的爭議一個主要原因就是雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥[2]。從雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥角度來評估對側(cè)預(yù)防性清掃的臨床必要性而言,在所有并發(fā)癥中,最容易發(fā)生的是甲狀旁腺損傷引起的低血鈣癥和喉返神經(jīng)損傷。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計,暫時性和永久性低鈣血癥發(fā)生率約為26%~45%和1.6%~2.7%,Kim等[15]的研究結(jié)果為術(shù)后暫時性低鈣血癥發(fā)生率為9.2%,永久性低血鈣癥的發(fā)生率分別0.5%,喉返神經(jīng)損傷率則在1%~7%。Chae等[16]研究表明,單側(cè)與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的喉返神經(jīng)損傷率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合本研究,僅2例患者發(fā)生術(shù)后低血鈣表現(xiàn),且為暫時性甲狀旁腺損傷,與上述報道結(jié)論基本一致。在本研究中,行甲狀腺全切時,通過術(shù)中冰凍病檢和示蹤劑技術(shù),準(zhǔn)確辨認(rèn)甲狀旁腺,發(fā)現(xiàn)損失術(shù)中及時補(bǔ)救,有效規(guī)避了因甲狀旁腺損失導(dǎo)致的甲狀旁腺功能減退風(fēng)險。另外通過常規(guī)顯露雙側(cè)喉返神經(jīng)和精細(xì)操作,盡可能保護(hù)好喉返神經(jīng)。另外,手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)方式、醫(yī)師的操作技能及手術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)。再者,若在首次手術(shù)時行預(yù)防性清掃,可避免因淋巴結(jié)漏掃后二次手術(shù)瘢痕粘連,解剖結(jié)構(gòu)不清等造成的傷害,將明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,且行雙側(cè)清掃后,有助于對腫瘤進(jìn)行正確的TNM分期,對患者的治療方案、隨訪方案及評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險等更為準(zhǔn)確,改善預(yù)后[17,18]。

    綜合上述中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移方式、臨床危險因素及術(shù)后并發(fā)癥方面分析,結(jié)合本研究成果,認(rèn)為單側(cè)非微小甲狀腺乳頭狀癌的對側(cè)轉(zhuǎn)移率不容忽視,當(dāng)伴有臨床高風(fēng)險因素(比如腫瘤直徑大于2 cm、患側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移或頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時)行對側(cè)預(yù)防性清掃,將對降低因?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移帶來的復(fù)發(fā)和再手術(shù)風(fēng)險有利,只要術(shù)者精細(xì)操作,規(guī)范操作,并發(fā)癥亦可有效避免。

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