癥狀性慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后膜下引流與骨膜下引流療效分析

譚鈞城，石 柳，張永建

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620000)

硬膜下血腫指顱內(nèi)出血所致血液異常積聚在硬腦膜及蛛網(wǎng)膜之間，時(shí)間超過3周則為慢性硬膜下血腫(chronic subdural haematoma，CSDH)。CSDH是神經(jīng)外科常見疾病之一，臨床就診的多以伴隨有神經(jīng)功能損傷癥狀或顱內(nèi)高壓癥狀就診。癥狀性慢性硬膜下血腫首選治療方式為鉆孔引流術(shù)，但常規(guī)鉆孔后硬膜下持續(xù)引流有相關(guān)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，探索更好的手術(shù)方案意義重大。硬膜下放置引流管位于腦皮質(zhì)表面，而骨膜下引流管可能對(duì)腦皮質(zhì)創(chuàng)傷更小，手術(shù)安全性更高。本研究對(duì)比分析顱骨鉆孔后放置硬膜下引流管與骨膜下引流管的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2019年1月我院神經(jīng)外科收治的86例單側(cè)CSDH鉆孔后骨膜下持續(xù)引流治療患者作為觀察組；同期行單側(cè)CSDH鉆孔硬膜下持續(xù)引流患者112例作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)臨床和CT掃描明確單側(cè)硬膜下血腫，排除：終末期疾病；一般情況太差難以耐受全麻手術(shù)；妊娠；凝血功能障礙；既往CSDH手術(shù)史；雙側(cè)硬膜下血腫。兩組患者年齡，性別，血腫體積、血腫位置及疾病嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.005)，具有可比性，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前基本情況比較

#校正卡方檢驗(yàn)

1.2 手術(shù)方法入院后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查與術(shù)前評(píng)估，術(shù)前簽手術(shù)知情同意書，圍手術(shù)期停止使用抗凝藥，并經(jīng)治療將凝血功能糾正正常。所有患者均仰臥位，全麻后手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT資料選擇血腫厚度最大位置體表標(biāo)記，并作為顱骨鉆孔位置；在標(biāo)記位置處行單孔鉆孔引流，孔徑直徑≥1.0 cm，以尖刀“十”字形切開硬腦膜，緩慢釋放不凝血，然后用生理鹽水沖洗至流出液體清澈為止。觀察組將引流管放置于骨膜下，對(duì)照組將引流管放置于硬腦膜下，明膠海綿填塞骨孔，術(shù)后將引流管固定在適當(dāng)位置，縫合頭皮。術(shù)后無相關(guān)禁忌患者均予氨甲環(huán)酸止血，引流管持續(xù)引流48小時(shí)后觀察引流管無血性液體引出后拔出引流管。圍手術(shù)期間嚴(yán)密觀察患者情況，若懷疑有相應(yīng)并發(fā)癥，則即時(shí)復(fù)查頭顱CT。所有患者在術(shù)后3月由神經(jīng)外科治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行電話隨訪后均門診復(fù)診，包括患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)資料復(fù)查等。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者血腫復(fù)發(fā)、再次手術(shù)、開顱手術(shù)、顱內(nèi)血腫，對(duì)比硬膜下血腫、顱內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，校正卡方檢驗(yàn)以及Fisher確切概率法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間、出院時(shí)情況比較兩組患者在血腫復(fù)發(fā)、再次手術(shù)、開顱手術(shù)、顱內(nèi)血腫、對(duì)比硬膜下血腫、顱內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、死亡率發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2，術(shù)后隨訪期間在頭痛、輕度偏癱、失語、癲癇、死亡發(fā)生率及血腫發(fā)生例方面總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者住院期間并發(fā)癥、出院時(shí)和隨訪3個(gè)月情況比較 [n(%)]

#校正卡方檢驗(yàn)*Fisher確切概率

2.2 兩組患者高齡和使用抗凝情況比較在≥80歲高齡患者中，觀察組鉆孔后骨膜下引流死亡發(fā)生率為0，對(duì)照組硬膜下引流死亡發(fā)生率為36.75%(4/11)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.037)；在使用抗凝藥物患者中，對(duì)照組硬膜下引流血腫復(fù)發(fā)率為41.17%(7/17)，觀察組骨膜下引流血腫復(fù)發(fā)率為7.14%(1/14)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.045)。

3 討論

3.1 CSDH發(fā)病機(jī)制及治療現(xiàn)狀早在1857年發(fā)表的文章“pachymeningitis haemorrhagicainterna”首次詳細(xì)描述了癥狀性慢性硬膜下血腫臨床特征，病因及治療方案[1]?，F(xiàn)代研究理論認(rèn)為創(chuàng)傷后炎癥與CSDH病理過程密切相關(guān)[2]：微小的創(chuàng)傷導(dǎo)致硬腦膜表面細(xì)胞的破裂，破裂細(xì)胞釋放更重炎癥因子，吸引炎癥細(xì)胞聚集，同時(shí)炎癥因子誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生成因子表達(dá)，形成沒有基膜的未成熟毛細(xì)血管，這些未成熟的毛細(xì)血管中內(nèi)容物外滲到血腫腔中，炎癥反應(yīng)還將纖溶酶原和凝血酶釋放入血腫腔內(nèi)，纖維蛋白凝塊崩解，血小板不能聚集；隨炎癥反應(yīng)發(fā)展，最后形成血腫。CSDH發(fā)病率隨人口預(yù)期壽命延長，增長趨勢明顯，尤其是在發(fā)展中國家[3，4]。既往對(duì)于鉆孔后是否引流一直存在一定爭議[5，6]；Santarius等關(guān)于鉆孔后是否引流的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示鉆孔后使用引流管不僅安全，而且在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)時(shí)復(fù)發(fā)和死亡率降低相關(guān)[7]，而后的研究更加證實(shí)CDDH患者術(shù)后持續(xù)血漿管引流很有價(jià)值，現(xiàn)已作為CSDH首選治療方案。而傳統(tǒng)的硬腦膜下持續(xù)引流術(shù)后并發(fā)癥較高，達(dá)2%～37%術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]，尋求一種更好的手術(shù)方式一致都是研究的熱點(diǎn)。

3.2 CSDH術(shù)后不同引流方式研究結(jié)果顯示除開顱血腫清除術(shù)外，其他手術(shù)在治愈率、復(fù)發(fā)率、死亡率、復(fù)發(fā)率等方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]；現(xiàn)手術(shù)普遍使用的傳統(tǒng)引流方式為硬膜膜下引流，而骨膜下引流侵入性更小，置管及取管過程中不引起血腫腔膜、蛛網(wǎng)膜腔膜、大腦皮質(zhì)損傷，持續(xù)引流過程中不會(huì)對(duì)對(duì)蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，腦組織復(fù)位時(shí)不無明顯阻礙作用，而同時(shí)相關(guān)研究結(jié)果顯示，引流效果不低于傳統(tǒng)方式。這兩種方式的有效性及安全性目前尚存在爭議。Gazzeri等[10]回顧性骨膜下引流組224例患者中7.6%需要第二次手術(shù)處理復(fù)發(fā)血腫，僅3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。黎明等[11]對(duì)80例CSDH患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：骨膜引流手術(shù)組在術(shù)后癲癇發(fā)生率及同側(cè)顱內(nèi)硬膜下血腫復(fù)發(fā)率顯著低于硬膜下引流術(shù)，且骨膜下引流組在24小時(shí)引流更為徹底且發(fā)生過度引流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。Bellut等[12]回顧性研究骨膜下引流與硬膜下引流兩者CSDH復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示兩種不同引流方式術(shù)后在各種并發(fā)癥上總體無明顯差異，結(jié)論與Bellut等12]研究結(jié)論相似，而本研究發(fā)現(xiàn)在口服抗凝劑或抗血小板藥物的患者中，血腫復(fù)發(fā)率硬膜下引流組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮該研究因納入病例數(shù)較少，未對(duì)進(jìn)一步分析。結(jié)合CSDH發(fā)病機(jī)理[2]考慮可能是術(shù)后硬腦膜下持續(xù)引流過程中，可能引流管對(duì)硬腦膜產(chǎn)生炎癥刺激更明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因而更高。同時(shí)亞組分析顯示在高齡患者(年齡≥80歲)中，鉆孔后骨膜下引流死亡風(fēng)險(xiǎn)較硬腦膜下引流組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而研究表明老齡人群(>70歲)發(fā)病率為普通人群數(shù)倍[13]，隨人口老齡化及平均壽命延長，這一群體發(fā)病率將進(jìn)一步升高。而因而對(duì)于老齡患者術(shù)后引流方式選擇骨膜下更為有利。同時(shí)我們也注意到本研究的局限性，雖總體樣本量夠大，但于亞組分析樣本量數(shù)據(jù)所限，所得結(jié)論有待高質(zhì)量前瞻性大樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

綜上，CSDH鉆孔術(shù)后持續(xù)骨膜下引流，作為一種侵入性較小方式，相對(duì)于鉆孔后硬膜下引流，在高齡患者中以及有出血風(fēng)險(xiǎn)患者中手術(shù)安全性更高，相比于硬膜下引流，鉆孔后骨膜下持續(xù)引流并未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該方式手術(shù)操作更為簡便，具有進(jìn)一步推廣的臨床意義。