以舒適為導(dǎo)向的鼻膽管固定方法的效果觀察

鐘 萍，顏貴芳，陳 黔

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，a.護(hù)理部，b.燒傷整形科，四川 成都 610500)

鼻膽引流管作為引流膽汁，支撐膽道的重要管道，具有材質(zhì)硬，韌性大，細(xì)長(zhǎng)等特點(diǎn)[1]。這些特性導(dǎo)致在導(dǎo)管固定方面存在困難[2]。傳統(tǒng)的固定方法多種多樣，一定程度上能夠達(dá)到固定穩(wěn)妥的護(hù)理目標(biāo)。在患者的耳廓繞圈，甚至耳垂處進(jìn)行加固[3]，雖然能夠降低鼻膽管脫出的發(fā)生率，但是都以犧牲患者的舒適度為代價(jià)。耳廓皮膚長(zhǎng)期受壓和膠布的牽拉存在醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和皮膚撕脫傷的隱患[4]，這些固定方法必定會(huì)影響患者的舒適體驗(yàn)和配合意愿。鑒于此種情況我們?cè)O(shè)計(jì)了一種鼻膽管固定裝置，申請(qǐng)國(guó)家實(shí)用新型專利一項(xiàng)，專利號(hào)：ZL201620844998.8?，F(xiàn)將此方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證此項(xiàng)專利是否在提高患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)固定方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月在我院行留置鼻膽管的患者125例，排除標(biāo)準(zhǔn)：置管少于48小時(shí)的患者，神志不清，不配合、理解能力、昏迷、對(duì)膠布過敏患者。根據(jù)手術(shù)日期分成兩組，單號(hào)手術(shù)患者為觀察組(n=65)，雙號(hào)手術(shù)患者為對(duì)照組(n=60)。觀察組男40例，女25例，年齡(57.72±12.21)歲；膽管結(jié)石30例，急性化膿性膽管炎18例，胰腺炎9例，胰腺癌5例，膽管癌3例。對(duì)照組男37例，女23例，年齡(57.75±10.92)歲，膽管結(jié)石24例，急性化膿性膽管炎19例，胰腺炎10例，膽管癌2例，胰腺癌5例。兩組患者在性別、年齡、疾病方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法①對(duì)照組：采用7 cm 長(zhǎng)、1 cm 寬的醫(yī)用橡皮膏膠布兩條固定，一條膠布交叉將鼻膽管固定于鼻翼，另一條膠布交叉將鼻膽管固定于同側(cè)面頰。鼻膽管由下往上繞同側(cè)耳朵兩圈固定。②觀察組：選用3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶，將其剪成斜“T”形，橫5 cm×1.5 cm，豎5 cm×1.5 cm，成60°角，中間不斷開。同時(shí)剪1張3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶4 cm×7 cm的長(zhǎng)方形，和一張4 cm×7 cm的長(zhǎng)方形醫(yī)用橡皮膏膠布?！癟”字形膠布橫條固定于鼻翼，以鼻膽管處為中點(diǎn)，向兩側(cè)延展貼合鼻翼，斜條根據(jù)膠布的角度，從鼻膽管上方根據(jù)鼻膽管走向順時(shí)針或逆時(shí)針螺旋向下纏繞鼻膽管，不牽拉鼻膽管。根據(jù)患者鼻孔至面頰的距離，從出鼻孔5～7 cm處將4 cm×7 cm長(zhǎng)方形3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶包裹鼻膽管貼于插管鼻孔同側(cè)的面頰部，膠布采用高舉平臺(tái)法貼于面頰。在患者脖子活動(dòng)的最大限度時(shí)鼻膽管與欲固定衣服的交點(diǎn)處，用4 cm×7 cm醫(yī)用橡皮膏膠布包裹鼻膽管，對(duì)粘，形成單翼，用最小號(hào)的固定票夾將單翼與衣服夾緊固定在一起。形成三個(gè)部位固定的一個(gè)完整流程。固定好導(dǎo)管后均對(duì)患者進(jìn)行相同手冊(cè)的健康宣教，包括喉部不適的應(yīng)對(duì)方法，面部清潔，帶管活動(dòng)問題等詳細(xì)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)①采用吳茜等[5]研制的鼻膽管生理舒適度調(diào)查問卷：測(cè)評(píng)項(xiàng)目包括鼻腔不適，惡心嘔吐，咽喉部不適，口干舌燥，腹部不適，頸部活動(dòng)受限，睡眠障礙共7項(xiàng)。每項(xiàng)運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法讓患者打分，總分10分。0～2分為舒適；3～4分認(rèn)定輕度不舒適；5～6分認(rèn)定中度不舒適；7～8分認(rèn)定重度不舒適；9～10分認(rèn)定極度不舒適。②管道固定的牢固度：以患者的主觀感受為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，采取自評(píng)的方法，選項(xiàng)包括：1級(jí)牢固度，呼吸、說(shuō)話時(shí)容易脫出來(lái)；2級(jí)牢固度，咳嗽、吞咽容易脫出來(lái)；3級(jí)牢固度，體位變化容易脫出來(lái)；4級(jí)牢固度下床活動(dòng)容易脫出；5級(jí)牢固度，下床不擔(dān)心脫出。分別賦值1～5分。③導(dǎo)管移位：將鼻膽管移位定義為導(dǎo)管脫出或內(nèi)移超過2 cm，包括完全脫出。④患者皮膚改變：在揭除膠布十分鐘后如果患者粘貼膠布處皮膚和周圍皮膚顏色不一致則認(rèn)為皮膚改變。耳部皮膚受壓變紅均計(jì)入皮膚改變。

1.4 調(diào)查方法調(diào)查由培訓(xùn)合格的護(hù)士在術(shù)后48小時(shí)進(jìn)行。生理舒適度和管道固定的牢固度通過調(diào)查問卷收集。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士向患者解釋調(diào)查的目的和意義，取得患者同意后開始問卷調(diào)查，年紀(jì)大或閱讀困難者由護(hù)士詢問后幫助填寫，當(dāng)場(chǎng)回收調(diào)查表。共發(fā)放調(diào)查表125份，有效回收125份，回收率100%。導(dǎo)管移位例數(shù)為術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管脫出，內(nèi)移的發(fā)生次數(shù)。患者皮膚改變例數(shù)是在術(shù)后48小時(shí)更換固定膠布時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置鼻膽管期間生理舒適度比較觀察組生理舒適率27.69%，對(duì)照組為10%，觀察組舒適度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.295，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者導(dǎo)管固定牢固度觀察組5級(jí)牢固度有22例患者(33.85%)，對(duì)照組有9例(15%)，觀察組牢固度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.942，P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者留置鼻膽管期間生理舒適度比較 [n(%)]

表2 兩組導(dǎo)管固定牢固度情況比較 [n(%)]

2.3 導(dǎo)管移位和發(fā)生皮膚改變情況比較觀察組導(dǎo)管移位率和皮膚改變均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組導(dǎo)管固定牢固度、導(dǎo)管移位和發(fā)生皮膚改變情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1 選擇材料的改進(jìn)新的固定方法選用專用3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠帶，除了粘著性高，和皮膚的貼合度好以外，因其透氣柔軟，提高了患者鼻面部的舒適度，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)粘著層的膠面液化，大大提高了患者皮膚的舒適度，并且這種膠布和膚色相近，美觀，這些因素都無(wú)形中增加了患者心理上對(duì)鼻膽管的接受程度。宋瑞梅等[6]研究表明，這種粘著性棉布膠帶能夠降低留置胃管引起的壓力性損傷的發(fā)生率。因此對(duì)于質(zhì)地較為堅(jiān)硬的鼻膽管，選用此種膠布能夠避免醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 固定方法的改進(jìn)①鼻翼處固定：固定的3 M Multipore light-brown粘著性棉布膠布為斜T字形，橫條固定在兩側(cè)鼻翼，可以對(duì)抗垂直和兩側(cè)的牽拉力，豎條在鼻膽管上螺旋向下固定多圈，加強(qiáng)了固定效果的同時(shí)，保證鼻膽管出鼻孔時(shí)最自然的狀態(tài)，無(wú)提拉和壓迫鼻孔，同時(shí)膠布的準(zhǔn)確固定，保證鼻孔最大限度的通氣，這些都大大提高了患者的舒適度[7]。②面頰部的固定：面頰部的固定除了加固以外，也避免了鼻孔到衣服固定處之間長(zhǎng)距離的管道牽絆，大大增加了管道的牢固度，也增加了患者的安全感和舒適度。很多患者在留置鼻膽管以后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不舒適，除了與患者長(zhǎng)時(shí)間禁食有關(guān)外[8]，鼻膽管隨呼吸來(lái)回移動(dòng)也是一個(gè)原因。面頰部的固定可以限制鼻膽管移動(dòng)，避免對(duì)咽喉部造成的持續(xù)的刺激。③衣服上的固定：第三處的固定是患者活動(dòng)的重要保證，患者的體位變化牽拉鼻膽管時(shí)能保證夾子以上的鼻膽管不受力，不會(huì)脫出。患者主觀感覺固定牢固，降低了因擔(dān)心管道脫出，不敢活動(dòng)而引起的心理和軀體的不適[9]。

綜上，留置鼻膽管會(huì)導(dǎo)致患者的不舒適。臨床工作中，在保證導(dǎo)管固定后的安全和牢固的前提下，建議優(yōu)先選用能提升患者舒適度的固定方式。把以舒適為導(dǎo)向的固定方式作為患者舒適護(hù)理的一個(gè)重要組成部分，提高患者的帶管舒適度和依從性，從而真正做到 “以患者為中心”，提高護(hù)理質(zhì)量。