Ommaya囊在小兒神經(jīng)外科疾病治療中的應(yīng)用

張春燕 張慶江

摘要：近年來Ommaya囊置入術(shù)在小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，Ommaya囊不僅可以用于引流腦脊液、引流腦室積血、降低顱內(nèi)壓，還可囊內(nèi)給藥用于治療顱內(nèi)感染及輔助顱腦腫瘤化療。本文就Ommaya囊置入術(shù)在小兒腦積水、腦室出血、顱內(nèi)感染、后顱窩腫瘤等疾病治療中的研究做一綜述。

關(guān)鍵詞：Ommaya囊;小兒神經(jīng)外科;腦積水;顱內(nèi)感染;后顱窩腫瘤

中圖分類號：R966? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.017

文章編號：1006-1959（2019）04-0047-03

Abstract：In recent years， Ommaya sac implantation has been widely used in the field of pediatric neurosurgery. Ommaya sac can not only be used for drainage of cerebrospinal fluid， drainage of ventricular hemorrhage， reduction of intracranial pressure， but also intracapsular administration for the treatment of intracranial infection and auxiliary brain Tumor chemotherapy. This article reviews the study of Ommaya sac placement in the treatment of pediatric hydrocephalus， intraventricular hemorrhage， intracranial infection， posterior fossa tumor and other diseases.

Key words：Ommaya sac;Pediatric neurosurgery;Hydrocephalus;Intracranial infection;Posterior fossa tumor

Ommaya囊是一個(gè)微創(chuàng)腦室引流工具，由巴基斯坦神經(jīng)外科醫(yī)師Ommaya在治療真菌性腦膜炎行側(cè)腦室內(nèi)持續(xù)給藥過程中發(fā)明，稱為“儲藥囊”[1，2]，后被運(yùn)用于腦室引流工具。Ommaya 囊置入術(shù)相對于傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)、腦室-腹腔（V-P）分流術(shù)有手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)逆行性感染機(jī)會(huì)小，能夠囊內(nèi)給藥等優(yōu)點(diǎn)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。近年來，Ommaya 囊置入術(shù)作為一種新方法在小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域中廣泛運(yùn)用[3]。現(xiàn)將其在該領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1治療兒童腦積水

兒童腦積水的分類有兩種：①根據(jù)腦脊液通路阻塞解剖學(xué)分類分為梗阻性腦積水和交通性腦積水;②根據(jù)具體的病因分類，分為腫瘤、炎癥、出血、腦萎縮。Ommaya 囊在治療由顱腦腫瘤、腦室出血、顱腦感染導(dǎo)致的繼發(fā)性腦積水方面，具有引流腦脊液方便、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[4]。顱腦腫瘤、腦室出血、顱腦感染常導(dǎo)致繼發(fā)性腦積水，腦室擴(kuò)大機(jī)械性壓迫腦組織及腦血管，出現(xiàn)腦組織血供減少、血-腦屏障破壞而通透性增加。Ommaya 囊置入術(shù)后間斷引流腦脊液，可有效減輕腦室擴(kuò)張，減輕腦組織受壓，從而緩解顱內(nèi)高壓、改善腦灌注。為后續(xù)顱腦腫瘤手術(shù)創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間，對于顱內(nèi)出血導(dǎo)致患兒腦積水，還能通過Ommaya囊長時(shí)間反復(fù)穿刺沖洗，達(dá)到有效并持續(xù)引流腦室內(nèi)積血[5]。部分腦積水患兒術(shù)前行腦脊液檢查常提示腦脊液蛋白含量高，或者腦脊液呈血性。如常規(guī)行腦積水腦室-腹腔（V-P）分流術(shù)，極易造成分流管堵塞、腹腔內(nèi)炎癥，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，腦積水癥狀持續(xù)，產(chǎn)生不可逆損害。 對腦脊液異常腦積水患兒行Ommaya囊置入術(shù)，術(shù)中及術(shù)后可行腦脊液等量置換術(shù)，置換用鹽水 5～10 ml/次，避免管腔堵塞用生理鹽水沖洗管道。術(shù)后通過多次穿刺引流使腦脊液逐漸恢復(fù)正常水平，可為行V-P分流術(shù)創(chuàng)造條件，取得了良好的效果[6]。

2治療兒童顱內(nèi)感染

2.1真菌性腦膜炎? Ommaya囊最初發(fā)明是用于真菌性腦膜炎的治療，尤以隱球菌性腦膜炎多見，能夠迅速緩解患兒顱內(nèi)高壓從而減少腦組織損傷，還可通過Ommaya 囊穿刺給藥提高腦室內(nèi)藥物濃度，減少全身藥物總用量，降低藥物的毒副作用[7]。陳明泉等[8]報(bào)道了146例隱球菌腦膜炎患兒治療經(jīng)驗(yàn)，其中53例行Ornmaya儲液囊植入治療取得滿意療效。

2.2結(jié)核性腦膜炎? 結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是腦膜、腦實(shí)質(zhì)感染結(jié)核分枝桿菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病死率及病殘率較高，患兒治愈后常遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。腦積水是TBM的主要并發(fā)癥[9]。Ommaya 囊置入術(shù)治療TBM合并進(jìn)展性腦積水，能夠迅速改善腦積水導(dǎo)致顱高壓癥狀，同時(shí)腦室內(nèi)可灌注抗結(jié)核藥物，控制病情發(fā)展，并最終治愈大部分患者[10]。林堅(jiān)[11]報(bào)道了12例結(jié)核性腦膜炎并腦積水的患兒，行Ommaya 囊內(nèi)注藥外引流的治療體會(huì)，12例TBM并腦積水患兒均植入Ommaya 囊治療，術(shù)后間隔2～3 d儲液囊內(nèi)行異煙肼及地塞米松注射給藥，并行Ommaya 囊穿刺引流腦脊液，改善腦積水，治療后 2周腦脊液白細(xì)胞數(shù)迅速下降，治療有效。傳統(tǒng)的結(jié)核性腦膜炎治療方法有腰池穿刺鞘內(nèi)注藥、腦室外引流腦脊液置換術(shù)以及側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、三腦室造瘺術(shù)，具體的手術(shù)方案及治療時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]。腦脊液結(jié)核性炎癥未得到控制，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、三腦室造瘺術(shù)均不適用。腰池穿刺鞘內(nèi)注藥易造成引流管極堵塞，引流量難以控制，反復(fù)穿刺增加患兒痛苦，易誘發(fā)枕骨大孔疝。而腦室外引流腦脊液置換術(shù)，引流管留置時(shí)問短，易并發(fā)逆行感染。使用Ommaya囊置入術(shù)持續(xù)引流腦脊液中大量病原菌及炎性滲出物，有利于控制感染，降低顱內(nèi)壓。 同時(shí)腦室內(nèi)注入抗結(jié)核藥物能夠透過血腦屏障，提高腦脊液中藥物濃度，提高治療效果。避免了反復(fù)腰穿給患兒帶來的痛苦及不便。與傳統(tǒng)治療方法相比，Ommaya囊置入術(shù)操作簡單，治療效果明顯，家長易于接受。

2.3化膿性腦膜炎? Ommaya 囊置入術(shù)在化膿性腦膜炎治療中同樣適用，化膿性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染，仍是全世界發(fā)病率和病死率較高的疾病之一。可致顱內(nèi)壓增高，有時(shí)可致腦疝形成。邱修輝[13]根據(jù)患兒腦脊液藥敏情況予 10～14 d靜脈用藥，同時(shí)結(jié)合Ommaya 囊腦室內(nèi)注藥，常用藥物為頭孢曲松或萬古霉素。用藥至腦脊液常規(guī)連續(xù)3 d正常，體溫正常 3～5 d，取得滿意臨床效果。卞戈[14]等行Ommaya 囊置入術(shù)治療顱內(nèi)化膿性感染，根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用美羅培南稀釋后囊內(nèi)給藥，同時(shí)配合靜脈輸注羅氏芬抗感染治療，病死率降低，腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間及腦脊液細(xì)胞及生化指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間大大縮短。顱內(nèi)化膿性感染治療關(guān)鍵在于鞘內(nèi)注射抗菌素以及腦脊液持續(xù)引流。使用Ommaya 囊可以有效地解決引流問題，通過延長引流時(shí)間充分廓清炎性腦脊液，減輕了蛛網(wǎng)膜下腔粘連，改善了腦脊液循環(huán)，減輕腦積水癥狀。Ommaya 囊鞘內(nèi)抗生素注入脫離了血腦屏障的限制，提高了腦脊液中抗生素濃度，是臨床上治療化膿性腦膜炎的新方法。

2.4病毒性腦膜炎? 兒童病毒性腦膜炎使用Ommaya 囊置入術(shù)治療的報(bào)道極少，是否能夠囊內(nèi)注射抗病毒藥物目前未有報(bào)道。

對于以上各類型兒童腦膜炎的Ommaya 囊置入術(shù)輔助治療，降低顱內(nèi)壓、改善腦積水的療效是肯定的，避免了部分患兒行不必要的永久性分流術(shù)，同時(shí)也避免了頻繁腰穿留取腦脊液給患兒帶來的痛苦，術(shù)后護(hù)理方便，使用Ommaya 囊應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以免逆行性感染，二次手術(shù)行Ommaya 囊置入術(shù)避免在原手術(shù)切口下放置Ommaya 囊，會(huì)增加術(shù)后逆行感染的機(jī)會(huì)。結(jié)合患兒疾病特點(diǎn)及臨床癥狀，避免腦脊液過度引流。目前針對各類腦膜炎囊內(nèi)用藥的種類及計(jì)量有待于規(guī)范。

3治療新生兒腦出血

新生兒腦室內(nèi)出血多數(shù)發(fā)生在早產(chǎn)兒，尤其是出生后72 h內(nèi)[15]，腦室內(nèi)出血后腦脊液循環(huán)通路被血凝塊及其代謝產(chǎn)物堵塞，從而導(dǎo)致腦積水、腦室擴(kuò)張，患兒出現(xiàn)痙攣、發(fā)育障礙，嚴(yán)重者死亡。在早產(chǎn)兒Papile Ⅲ～Ⅳ級腦室內(nèi)出血的發(fā)生率高達(dá)36% ，低體重早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)病率可達(dá)50%[16]。目前治療早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的手術(shù)方式有：腦室外引流、腦室帽狀腱膜下分流及Ommaya 囊置入術(shù)。腦室外引流帶管時(shí)間有限，易出現(xiàn)逆行感染以及血性腦脊液引流不充分或過度引流等問題。腦室帽狀腱膜下分流術(shù)治療后患兒可能出現(xiàn)頭皮、眼瞼水腫，家長多不能接受。Ommaya囊用于新生兒腦室內(nèi)出血后腦積水，是一種暫時(shí)性治療方法，手術(shù)簡便易行，并發(fā)癥少，避免了部分患兒行不必要的永久性分流術(shù)，同時(shí)為需要行V-P引流的患兒贏得術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高了手術(shù)安全性，是新生兒腦出血一種可行性較高的治療手段。余夢楠等[17]總結(jié)18例腦室內(nèi)出血早產(chǎn)兒使用Ommaya 囊置入術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后患兒腦積水癥狀均得到改善，12例患兒術(shù)后觀察6個(gè)月，腦室擴(kuò)張仍不能緩解，改行腦室鏡下三腦室造瘺術(shù)或V-P分流術(shù)。馬興娜[18]分析了20 例顱內(nèi)出血合并腦積水早產(chǎn)兒治療資料，20例患兒均行Ommaya 囊置入術(shù)，起始抽取腦脊液量不少于 10 ml/次，2 次/d，逐漸減至<5 ml/次，腦室體積恢復(fù)正常并穩(wěn)定 8周后，腦脊液檢驗(yàn)正常，可取出 Ommaya 囊。同時(shí)臨床研究表明Ommaya囊在體內(nèi)長期放置（1～2 年），無明顯副作用[19]。Ommaya 囊置入術(shù)后，通過醫(yī)師指導(dǎo)，對家長進(jìn)行宣教有重要的意義，多數(shù)家屬能夠掌握消毒及抽液方法，患兒可在家中進(jìn)行數(shù)月的治療。

4治療兒童后顱窩腫瘤

兒童后顱窩腫瘤常堵塞中腦導(dǎo)水管及四腦室，影響腦脊液循環(huán)引發(fā)腦積水，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀[20]，嚴(yán)重者引起患兒枕骨大孔疝導(dǎo)致死亡，是圍手術(shù)期最棘手的并發(fā)癥之一[21]。許宏武[22]等對12例后顱窩腫瘤患者術(shù)前或術(shù)中行Ommaya 囊置入術(shù)，患者中最小的9歲，術(shù)后12例患者均未發(fā)生致命性腦疝，同時(shí)傷口腦脊液滲漏及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥幾率大大降低。姚龍飛[23]等對168例后顱窩腫瘤合并腦積水患者術(shù)前行Ommaya 囊置入術(shù)，顯著降低顱內(nèi)壓，降低了腦疝發(fā)生的幾率，同時(shí)術(shù)前術(shù)后較腰椎穿刺更易留取腦脊液檢驗(yàn)。還可將化療藥等局部注入囊內(nèi)輔助化療。有研究提出膠質(zhì)瘤切除術(shù)中行Ommaya 囊置入術(shù)，術(shù)后通過Ommaya 囊注射化療藥阿霉素，能夠有效地殺傷腫瘤細(xì)胞，從而減少全身用藥的毒副反應(yīng)及控制腫瘤復(fù)發(fā)[24，25]。因此，Ommaya 儲液囊治療兒童后顱窩腫瘤意義在于：①使腦室系統(tǒng)為一個(gè)相對密閉的空間，術(shù)后護(hù)理方便，安全、有效;②Ommaya 儲液囊植入術(shù)能大大降低后顱窩腫瘤并梗阻性腦積水圍手術(shù)期突發(fā)致命性腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，Ommaya 儲液囊植入術(shù)后再次手術(shù)取出比V-P分流管取出操作更簡單創(chuàng)傷更小;③可反復(fù)行抽取腦脊液從而有效的改善顱壓高壓癥狀，并可使用Ommaya 囊將抗生素或化療藥等局部注入，可提高腫瘤局部的藥物濃度，同時(shí)減少了腫瘤藥物全身的毒副反應(yīng)，控制腫瘤復(fù)發(fā)[26]。④兒童后顱窩腫瘤以惡性腫瘤占多數(shù)，Ommaya 儲液囊植入術(shù)后穿刺抽液可避免V-P分流潛在的惡性腫瘤腹腔種植的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

綜上所述，Ommaya 囊置入術(shù)因其自身多種優(yōu)勢，作為一種新的治療手段，在小兒腦積水、腦室出血、顱內(nèi)感染、后顱窩腫瘤等疾病治療中廣泛應(yīng)用。針對 Ommaya 囊在治療兒童顱內(nèi)感染，囊內(nèi)注藥藥物品種及計(jì)量方面，還有待于進(jìn)一步規(guī)范和研究。在小兒顱腦腫瘤運(yùn)用，囊內(nèi)注射化療藥物的安全性和臨床效果方面，同時(shí)需要進(jìn)步關(guān)注?？傊?，Ommaya 置植入術(shù)其手術(shù)操作簡單、對患兒創(chuàng)傷小、感染率低、可以反復(fù)多次引流、可局部注射藥物的優(yōu)點(diǎn)廣泛被小兒神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用。

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