新生兒敗血癥病原菌與降鈣素原水平相關(guān)性應(yīng)用研究

王松炎　歐佳美　王德生

【摘要】 目的：探討降鈣素原（PCT）檢測(cè)對(duì)診斷新生兒敗血癥的指導(dǎo)意義。方法：選取2016年12月-2018年7月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥的新生兒100例作為陽(yáng)性組研究對(duì)象，另外從筆者所在醫(yī)院同期以發(fā)熱為主訴就診并最終排除敗血癥的新生兒中隨機(jī)選取100例作為陰性組研究對(duì)象，分別對(duì)兩組患兒進(jìn)行血培養(yǎng)、血常規(guī)、血清CRP和血清PCT檢測(cè)。結(jié)果：（1）導(dǎo)致新生兒敗血癥的致病菌中，革蘭陰性菌共27例，占比27%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌種;革蘭陽(yáng)性菌共73例，占比73%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌種。（2）PCT檢測(cè)診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為92.0%、81.0%和86.5%，其診斷準(zhǔn)確度顯著高于其他兩組檢測(cè)手段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）陰性組新生兒血清PCT為（0.37±0.11）ng/ml，陽(yáng)性組新生兒血清PCT為（10.31±4.32）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.241，P<0.001）;陽(yáng)性組患兒中，革蘭陽(yáng)性菌感染組兒血清PCT水平為（1.53±0.47）ng/ml，顯著低于革蘭陰性菌感染組的（11.99±4.85）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.452，P<0.001）;革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.721，P=0.004）;革蘭陰性菌組內(nèi)各種菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.472，P=0.194）;選擇截點(diǎn)值PCT=2.43 ng/ml時(shí)，對(duì)于鑒別G+、G-菌感染具有最為良好的診斷效能（靈敏度=77.6%、特異度=89.5%）。結(jié)論：血清PCT測(cè)定可以作為一種對(duì)新生兒敗血癥快速準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，具有良好的診斷效能;此外，血清 PCT 測(cè)定還有助于鑒別G-菌與G+菌所致的敗血癥，也可以用于鑒別致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、鏈球菌與表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌所致的血流感染，可以為抗菌藥物的選擇提高參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 新生兒敗血癥; 血清降鈣素原; 革蘭陽(yáng)性菌; 革蘭陰性菌; 診斷價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）19-00-03

敗血癥指致病細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)中，并生長(zhǎng)、繁衍、釋放堵塞而產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)綜合征[1]。新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟、抵抗力較差，是敗血癥的高發(fā)人群。新生兒敗血癥起病隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，加之患兒缺乏表達(dá)能力，很難做到早期發(fā)現(xiàn)，若不能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，病情極易繼續(xù)進(jìn)展甚至危及生命，各種原因所致的敗血癥是新生兒期常見(jiàn)的死亡原因之一[2]。目前血培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽(yáng)性率較低，病原菌分離及藥物敏感試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于新生兒敗血癥的早期診治，目前亟待找到一種兼具高效性和準(zhǔn)確性的診斷方法。降鈣素原（PCT）是無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，肝臟中的庫(kù)否細(xì)胞、肺臟和腸道組織中的免疫細(xì)胞均可在炎癥刺激下大量產(chǎn)生PCT，使血液中PCT水平顯著升高。與傳統(tǒng)檢查方法（如血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP等）相比，PCT檢測(cè)具有便捷高效、敏感性和特異性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在感染性疾病的鑒別診斷中應(yīng)用日益廣泛，較多學(xué)者認(rèn)為PCT可以作為細(xì)菌感染性疾病的早期診斷的敏感指標(biāo)[3]，近來(lái)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，不同種類(lèi)細(xì)菌感染致敗血癥時(shí)，患者血液PCT水平也表現(xiàn)出一定差異[4]，此次筆者為探討降鈣素原（PCT）檢測(cè)對(duì)診斷新生兒敗血癥的指導(dǎo)性意義，以筆者所在醫(yī)院200例患兒為研究對(duì)象開(kāi)展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年12月-2019年2月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥的新生兒100例作為陽(yáng)性組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<28 d;（2）符合《新生兒敗血癥診療方案》2003版中關(guān)于新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗菌藥物服用史;（2）考慮合并血液系統(tǒng)疾病者。另外從醫(yī)院同期以發(fā)熱為主訴就診并最終排除敗血癥的新生兒中隨機(jī)選取100例作為陰性組研究對(duì)象，除診斷外納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同陽(yáng)性組。陰性組患兒男57例，女43例，平均出生天數(shù)（14.9±3.2）d，平均出生體重（3.2±0.6）kg;陽(yáng)性組患兒男52例，女48例，平均出生天數(shù)（16.0±5.1）d，平均出生體重（3.4±0.5）kg。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均在首次就診24 h內(nèi)（且在使用抗生素前）靜脈采血10 ml注入血培養(yǎng)瓶，同時(shí)分別用抗凝血管2支取血3 ml，進(jìn)行血清PCT+CRP和血常規(guī)檢查。血培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏檢測(cè)：抽取患兒靜脈血后，利用安圖BC120全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);利用Vitek-2Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。PCT檢測(cè)：應(yīng)用熒光免疫發(fā)光法在VIDAS-PC全自動(dòng)熒光免疫分析儀中測(cè)定血清PCT濃度。CRP檢測(cè)：應(yīng)用免疫比濁法運(yùn)用東芝TBA-2000全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑測(cè)定血清CRP濃度。血常規(guī)：應(yīng)用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血象測(cè)定。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）正常值參考范圍：CRP 0～8 mg/L;WBC 5.0～10.0×109/L;PCT 0～0.5 ng/ml;血培養(yǎng)：陰性。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：CRP>8 mg/L;WBC<5.0×109/L或>20.0×109/L;PCT>0.5 ng/ml;血培養(yǎng)：陽(yáng)性。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《新生兒敗血癥診療方案》2003版中關(guān)于新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型臨床表現(xiàn)且符合以下任意一條：（1）血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)體液培養(yǎng)出致病菌;（2）兩次以上血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)體液培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌。以上述診斷標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算PCT、CRP、血常規(guī)檢測(cè)的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)，按照雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 敗血癥新生兒感染細(xì)菌分布情況

導(dǎo)致新生兒敗血癥的致病菌中，革蘭陰性菌共27例，占比27%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌種;革蘭陽(yáng)性菌共73例，占比73%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌種，見(jiàn)表1。

2.2 PCT、CRP、血常規(guī)檢測(cè)對(duì)敗血癥診斷率比較

PCT檢測(cè)診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為92.0%、81.0%和86.5%，其診斷準(zhǔn)確度顯著高于其他兩組檢測(cè)手段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

2.3 不同患兒血清PCT水平比較

陰性組新生兒血清PCT為（0.37±0.11）ng/ml，陽(yáng)性組新生兒血清PCT為（10.31±4.32）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=46.241，P<0.001）;陽(yáng)性組患兒中，革蘭陽(yáng)性菌感染組兒血清PCT水平為（1.53±0.47）ng/ml，顯著低于革蘭陰性菌感染組的（11.99±4.85）ng/ml，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.452，P<0.001）;革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=12.721，P=0.004）;革蘭陰性菌組內(nèi)各種菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.472，P=0.194），見(jiàn)表4。

2.4 PCT對(duì)G+、G-菌感染鑒別效能的ROC分析

根據(jù)G+、G-菌感染所致敗血癥患兒血清PCT指標(biāo)水平的差異，繪制ROC曲線(xiàn)計(jì)算AUC值，最佳診斷界值參照約登指數(shù)最大值，當(dāng)選擇截點(diǎn)值PCT=2.43 ng/ml時(shí)，可以獲得最大的曲線(xiàn)下面積（AUC=0.835），此時(shí)診斷靈敏度、特異度77.6%和89.5%，具有一定的臨床價(jià)值。

3 討論

新生兒敗血癥是常見(jiàn)于新生兒中的一類(lèi)嚴(yán)重的感染性疾病，發(fā)由于新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟、抵抗力較差，是敗血癥的高發(fā)人群。新生兒敗血癥起病隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，加之患兒缺乏表達(dá)能力，很難做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，故而病死率較高[2]。當(dāng)新生兒出現(xiàn)感染癥狀和體征、血象異常、CRP升高或有危險(xiǎn)因素（如母親產(chǎn)褥期感染、合并圍產(chǎn)期并發(fā)癥時(shí)），可考慮診斷本病。在血液或無(wú)菌體腔體液中檢出病原菌或病原體時(shí)，即可確診此病。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，新生兒敗血癥的病原菌與成人有所不同，以革蘭陽(yáng)性菌尤其葡萄球菌屬為主[6]。此次研究中100例敗血癥患兒中73例確診為革蘭陽(yáng)性菌感染，其中58例屬于葡萄球菌屬（表皮葡萄球菌36例、金葡菌15例、溶血性葡萄球菌7例）感染;而革蘭陽(yáng)性菌感染患兒27例，以大腸埃希菌（11例）和肺炎克雷伯菌（8例）為主，與其他報(bào)道基本一致[6-7]。

目前血培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陽(yáng)性率較低，病原菌分離及藥物敏感試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于新生兒敗血癥的早期診治。而血常規(guī)、血清CRP檢測(cè)則或多或少存在敏感度和特異度不足的問(wèn)題，PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，生理狀態(tài)下，PCT僅由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞少量分泌，血清含量極低;當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，肝臟中的庫(kù)否細(xì)胞、肺臟和腸道組織中的免疫細(xì)胞均可在炎癥刺激下大量產(chǎn)生PCT，使血液中PCT水平顯著升高[4]。與傳統(tǒng)檢查方法（如血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP等）相比，PCT檢測(cè)具有便捷高效、敏感性和特異性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在感染性疾病的鑒別診斷中應(yīng)用日益廣泛，較多學(xué)者認(rèn)為PCT可以作為細(xì)菌感染性疾病的早期診斷的敏感指標(biāo)，具有重要的價(jià)值[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥新生兒血清PCT水平顯著升高，且選擇血清PCT作為診斷指標(biāo)具有良好的靈敏度和特異度，其診斷準(zhǔn)確度顯著高于血常規(guī)檢測(cè)和血清CRP檢測(cè)，表明血清PCT檢測(cè)較傳統(tǒng)的檢測(cè)手段對(duì)新生兒敗血癥具有更為良好的診斷效能。

此外，此次研究探討了G+、G-細(xì)菌及不同種類(lèi)細(xì)菌感染所致敗血癥患兒血清PCT水平。觀(guān)察G+、G-細(xì)菌感染的敗血癥患兒可以發(fā)現(xiàn)，G+菌感染致敗血癥時(shí)，血清PCT僅輕度升高，而G-菌感染致敗血癥時(shí)，血清PCT水平則顯著升高，與Koivula等[9]報(bào)道一致，其發(fā)現(xiàn)G-菌感染致敗血癥時(shí)，患者血清PCT水平顯著升高。一般考慮這種差異由細(xì)菌分泌毒素不同有關(guān)，G-菌降解釋放的內(nèi)毒素可作用于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞并促使一系列炎性細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6等）大量產(chǎn)生[10-11]，

在上述細(xì)胞因子的刺激下，靶細(xì)胞大量產(chǎn)生PCT，使血清PCT顯著升高，而這也為臨床鑒別G+和G-菌感染及選擇合適的抗菌藥物提供了參考依據(jù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，選擇截點(diǎn)值PCT=

2.43 ng/ml時(shí)，對(duì)于鑒別G+、G-菌感染具有最為良好的診斷效能（靈敏度=77.6%、特異度=89.5%），與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。有報(bào)道稱(chēng)，當(dāng)患者血清PCT>10 ng/ml，基本可以確診為G-菌感染。進(jìn)一步比較G+、G-菌屬內(nèi)不同種類(lèi)細(xì)菌感染時(shí)血清PCT的水平，結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異顯著[12]，金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染時(shí)血清PCT水平要高于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，原因可能與細(xì)菌的代謝產(chǎn)物、致病性不同有關(guān)，因?yàn)殒溓蚓?，但受限于例?shù)，本次研究未能進(jìn)一步探討鑒別各葡萄球菌屬和鏈球菌的最佳PCT截點(diǎn)值，有待今后進(jìn)一步探討。

總之，血清PCT測(cè)定可以作為一種對(duì)新生兒敗血癥快速準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，具有良好的診斷效能;此外，血清PCT測(cè)定還有助于鑒別G-菌與G+菌所致的敗血癥，也可以用于鑒別致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、鏈球菌與表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌所致的血流感染，可以為抗菌藥物的選擇提高參考依據(jù)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]賈忠蘭，畢福玲，張彩明.新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：197-200.

[2]新生兒敗血癥早期實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的價(jià)值評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015，17（5）：425-429.

[3]朱麗坤，溫潔新.Hs-CRP與PCT在新生兒敗血癥早期診斷及病情評(píng)估中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（6）：1002-1003.

[4]劉英其.血清降鈣素原在不同種類(lèi)細(xì)菌膿毒癥的早期鑒別診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（3）：500-502.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41（12）：897-899.

[6]李燕，潘新年，韋秋芬，等.新生兒敗血癥病原學(xué)特征分析[J].中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（1）：9-11.

[7]王群仙，徐林燕，陳友好.血清降鈣素水平與血培養(yǎng)結(jié)果在新生兒敗血癥中的比較[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014（5）：708-710.

[8] Yan L，Liao P，Xu L L，et al.Usefulness of procalcitonin in elderly patients with bacterial infection[J].Clinical Laboratory，2014，60（1）：139-42.

[9] Koivula I，H?m?l?inen S，Jantunen E，et al.Elevated procalcitonin predicts Gram-negative sepsis in haematological patients with febrile neutropenia[J].Scandinavian Journal of Infectious Diseases，2011，43（6-7）：471.

[10]黃愛(ài)霞.降鈣素原在預(yù)測(cè)感染患者發(fā)生敗血癥中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014（25）：67-69.

[11]沈懷云，陳信，諸宏偉，等.新生兒凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥血降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)變化及其意義[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2016，28（7）：828-830.

[12]唐躍華，李偉強(qiáng)，楊小蘭，等.血降鈣素原和C反應(yīng)蛋白及中性粒細(xì)胞百分比區(qū)分革蘭陽(yáng)性與陰性細(xì)菌血流感染的價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（15）：2350-2352.

（收稿日期：2019-02-19） （本文編輯：馬竹君）