急性冠脈綜合征合并心房顫動患者抗栓治療現(xiàn)狀分析

陳安 李迪 潘敏 黃小瑜 易燕桃 葉志能 鄭銀華

[摘要]目的 調(diào)查急性冠脈綜合征（ACS）合并心房顫動（AF）住院患者的抗栓治療情況，為臨床該類患者的抗栓治療管理提供參考。方法 對2013年1月～2017年6月在肇慶市第二人民醫(yī)院住院的ACS合并AF患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 全部69例ACS合并AF患者中，高卒中風險68例（98.55%），高出血風險58例（84.06%），高卒中高出血風險58例（84.06%），高卒中低出血10例（14.49%）。高卒中高出血風險患者中，主要選用雙聯(lián)抗血小板藥治療（39.28%），其次為雙聯(lián)抗血小板藥+單一抗凝藥（33.93%）、單一抗血小板藥（14.28%）。高卒中低出血風險患者中，主要以雙聯(lián)抗血小板藥+單一抗凝藥（41.67%）治療，其次為雙聯(lián)抗血小板藥（25.00%）、單一抗血小板藥+單一抗凝藥（16.67%）。結(jié)論 我院ACS合并AF患者中大部分為高卒中高出血風險人群，同時合并多種高危因素，抗栓治療以雙聯(lián)抗血小板治療為主，抗凝治療仍存在一定的不足。

[關(guān)鍵詞]急性冠脈綜合征;心房顫動;抗血小板;抗凝

[中圖分類號] R541.7+5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0166-04

[Abstract] Objective To investigate the antithrombotic treatment of patients with acute coronary syndrome （ACS） complicated with atrial fibrillation （AF）， and to provide reference for the anti-thrombotic treatment management of such patients. Methods The clinical data of patients with ACS combined with AF admitted to the Second People′s Hospital of Zhaoqing City from January 2013 to June 2017 were retrospectively analyzed. Results Among all 69 patients with ACS combined with AF， 68 cases （98.55%） had a high risk of stroke， 58 cases （84.06%） had a high risk of bleeding， 58 cases （84.06%） had a high risk of high stroke， and 10 cases（14.49%） had a high stroke and low bleeding. Among patients with high risk of stroke and high bleeding， mainly treated with dual antiplatelet drugs （39.28%）， followed by dual antiplatelet drugs and single anticoagulant （33.93%） and single antiplatelet drugs （14.28%）. Among patients with high risk of stroke and low bleeding， mainly treated with anti-platelet drugs and single anticoagulant （41.67%）， followed by dual antiplatelet drugs （25.00%）， single antiplatelet drugs and single anticoagulant （16.67%）. Conclusion The vast majority of patients with ACS complicated with AF in our hospital are at risk of stroke and high bleeding. At the same time， a variety of high-risk factors will be combined. Dual antiplatelet therapy is mainly used in antithrombotic therapy. There are still some deficiencies in anticoagulation therapy.

[Key words] Acute coronary syndromes; Atrial fibrillation; Antiplatelet therapy; Anticoagulation therapy

急性冠脈綜合征（ACS）是常見的急性心血管疾病，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死。心房顫動（AF）是最常見的持續(xù)性心律失常，而ACS合并AF是臨床常見的嚴重性心血管疾病，發(fā)生率為10%～21%[1]。兩者有著共同的危險因素，如心力衰竭、高血壓、糖尿病等[2]。

ACS血栓為動脈血栓或白色血栓，富含血小板，纖維蛋白相對較少。AF血栓為靜脈血栓或紅色血栓，富含纖維蛋白和紅細胞，血小板較少，血栓脫落易導致腦栓塞或外周動脈栓塞。AF與冠心病血栓形成的機制不同，因此抗血栓治療策略也存在差異。大量臨床研究已經(jīng)證實，有高卒中風險的AF患者需要口服抗凝藥物來降低卒中和全身性血栓栓塞事件發(fā)生的風險[3]，而ACS患者需要抗血小板藥物來減少心血管事件的發(fā)生[4]。ACS合并AF患者抗血栓治療的難點在于這兩種藥物并不能相互替代，然而聯(lián)用抗凝和抗血小板藥物又面臨著增加出血的風險[5]。如何使患者在抗栓治療中獲益最大的同時，又將出血風險降至最低，這是制訂ACS合并AF患者抗血栓治療方案的關(guān)鍵。

本研究采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估患者的卒中風險，采用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估患者的出血風險，從而權(quán)衡抗栓治療的利弊，評價ACS合并AF患者抗栓治療方案的合理性，旨在為臨床ACS合并AF患者的抗栓治療管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2017年6月在廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院住院且診斷為ACS合并AF的69例患者作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲，男女不限;②臨床診斷符合ACS合并AF，既往或住院期間心電圖記錄到明確的AF;心肌損害標志物肌鈣蛋白T（cTnT）和I（cTnI）起病3～4 h后升高或者心電圖顯示有典型的ST-T改變者診斷為ACS[6]。排除標準：①活動性出血;②伴出血風險增加疾病如血小板<50×109/L、動脈瘤和凝血功能障礙等;③伴嚴重疾病如嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等;④伴華法林和腸外抗凝等抗凝藥物或阿司匹林等抗血小板藥物禁忌證;⑤病情危重，無法語言交流的患者;⑥臨床預期壽命<1年的患者。

1.2研究方法

根據(jù)患者的既往病史、用藥史、癥狀、體查、輔助檢查、治療情況等進行回顧性分析，采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估ACS合并AF的血栓風險，采用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估該類患者的出血風險[7]。CHA2DS2-VASc評分≥2分為高卒中風險，HAS-BLED評分≥3為高出血風險。CHA2DS2-VASc評分≥2分，建議抗凝治療;評分為1分，建議抗凝或阿司匹林，優(yōu)選抗凝治療;評分為0分，建議阿司匹林或不抗栓治療。HAS-BLED評分為0～2分為出血低風險，評分≥3分為出血高風險[8]。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Excel 2010軟件對入選患者的具體病史和用藥史等進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1一般情況分析

入選的69例患者中，年齡>75歲40例，65～75歲18例，≤65歲11例;平均年齡（72.1±6.2）歲;男45例（65%），女24例（35%）;CHA2DS2-VASc評分≥2分68例（98.55%）;HAS-BLED評分≥3分有58例（84.06%）;低卒中低出血（CHA2DS2-VASc評分<2分且HAS-BLED評分<3分）1例（1.45%），高卒中低出血（CHA2DS2-VASc評分≥2分且HAS-BLED評分<3分）10例（14.49%），高卒中高出血（CHA2DS2-VASc評分≥2分且HAS-BLED評分≥3分）58例（84.06%）?？顾ㄖ委煼桨钢?，雙聯(lián)抗血小板+單一抗凝25例（36.23%），單一抗血小板+單一抗凝5例（7.25%），雙聯(lián)抗血小板25例（36.23%），單一抗血小板9例（13.04%），單一抗凝4例（5.80%），未用藥1例（1.45%）。

2.2風險評估與抗栓治療方案分布情況

低卒中低出血風險組1例患者采用單一抗血小板藥聯(lián)合單一抗凝藥治療;高卒中低出血組患者均有抗栓治療，以抗凝治療為主（58.33%）;而高卒中高出血風險組患者主要為雙聯(lián)抗血小板治療（39.28%），其次為雙聯(lián)抗血小板+單一抗凝，具體用藥情況分布見表1。

2.3既往病史與抗栓治療方案分布情況

入選患者均存在心功能不全病史，其中高血壓病史45例（65.22%），卒中史23例（33.33%），出血史4例（5.80%），其他危險因素如糖尿病、血管疾病、肝腎功能異常等均有一定的比例?？傮w來看，合并有心功能不全、高血壓、糖尿病、血管病變、栓塞史等高危因素的患者，主要采用三聯(lián)抗栓治療或雙聯(lián)抗血小板治療，既往有出血史患者主要選用雙聯(lián)抗血小板治療，具體分布情況見表2。

3討論

冠心病和AF都是臨床上常見的慢性疾病，兩者具有相似的高危因素，如年齡、高血壓、糖尿病等[9]。ACS作為冠心病中急性發(fā)病的臨床類型，合并AF時不僅使抗血栓治療的策略變得棘手，而且該類患者的預后較差[10]。對于ACS合并AF患者，無論單純抗凝還是雙聯(lián)抗血小板藥物治療，均難以達到預防冠狀動脈血栓事件和卒中的目標，而聯(lián)用抗血小板和抗凝藥物又會增加患者的出血風險[11]，因此，評估ACS合并AF患者的血栓和出血風險是該類患者抗栓治療的前提。

近年來國內(nèi)外關(guān)于ACS合并AF患者的抗栓策略共識基本一致[8，12]，CHA2DS2-VASc評分≥1分且HAS-BLED評分≤2分時建議選擇口服抗凝藥+雙聯(lián)抗血小板藥治療6個月，然后口服抗凝藥+單一抗血小板藥治療至12個月，之后終身口服抗凝藥。對于HAS-BLED評分≥3分的高出血風險患者，口服抗凝藥+雙聯(lián)抗血小板藥治療4周，然后口服抗凝藥+單一抗血小板藥治療至12個月，之后終身口服抗凝藥。CHA2DS2-VASc評分≥2分的高危卒中風險患者建議急性期雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合肝素短期抗凝，然后橋接華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療3～6個月。本研究結(jié)果顯示，ACS合并AF患者中多數(shù)存在心功能不全、高血壓、血管病變及卒中等病史，這些高危因素也使得抗栓用藥方案多樣化。高卒中風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）患者基本都予以抗栓治療，合并高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）時以單純抗血小板治療為主，即使合并低出血風險也仍有部分患者未予以抗凝治療。

研究顯示[13]，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，ACS（或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后）合并AF患者短期（如4周）選用華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，可明顯降低AF腦卒中和冠狀動脈栓塞事件，且并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比。對于高卒中風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）ACS合并AF患者，若無禁忌推薦使用華法林抗凝治療。大樣本的隊列研究顯示[14]，在出血高風險的人群中應(yīng)用華法林，平衡缺血性腦卒中與顱內(nèi)出血后的凈效益更大。華法林是AF腦卒中預防及治療的有效藥物[15]，本研究入選患者選用口服抗凝藥物以華法林為主。

綜上所述，我院ACS合并AF住院患者普遍存在高卒中、高出血風險，抗栓藥物治療還存在一定的不足。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情變化，權(quán)衡血栓和出血風險來制訂最優(yōu)的個體化給藥方案，同時應(yīng)加強對患者的用藥教育。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會.心房顫動：目前的認識和治療建議—2015[J].中華心律失常學雜志，2015，19（5）：321-384.

[2]王冬梅，齊書英.急性冠脈綜合征合并心房顫動患者的抗栓治療策略[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2015，7（1）：3-5.

[3]Lip GY.Stroke in atrial fibrillation：epidemiology and thrombopr-ophylaxis[J].J Thromb Haemost，2011，9（1）：344-351.

[4]O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（1）：E1-E27.

[5]Dewilde WJ，Janssen PW，Verheugt FW，et al.Triple therapy for atrial fibrillation and percutaneous coronary intervention：a contemporary review[J].J Am Coll Cardiol，2014，64（12）：1270-1280.

[6]王辰，王建安.內(nèi)科學（上冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：237-338.

[7]January CT，Wann ST，Alpert JS，et al.2014 AHA ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.：Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014，130（23）：2071-2104.

[8]國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會.冠心病合理用藥指南[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2016，8（6）：55-57.

[9]向春林，何燕.冠心病合并房顫患者行支架植入術(shù)的抗栓治療進展[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（2）：197-199.

[10]Jabre P，Roger VL，Murad MH，et al.Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis[J].Circulation，2011，123（15）：1587-1593.

[11]中華醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會.急性冠脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（10）：813-824.

[12]Lip GY，Windecker S，Huber K，et al.Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions：a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis，European Hear Rhythm Association（EHRA），European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions（EAPCI） and European Association of Acute Cardiac Care （ACCA） endorsed by the Heart Rhythm Society （HRS） and Asia-Pacific Heart Rhythm Society （APHRS）[J].Eur Heart J，2014，35（45）：3155-3179.

[13]Dewilde WJ，Oirbans T，Verheugt FW，et al.Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention：an openlabel，randomised，controlled trial[J].Lancet，2013，381（9872）：1107-1115.

[14]Friberg L，Rosenqvist M，Lip G.Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation：a report from the Swedish Atrial Fibrillation cohort study[J].Circulation，2012，125（19）：2298-2307.

[15]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中防治工程委員會，腦卒中防治系列指導規(guī)范編審委員會《中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范》專家委員會.中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范[J].中華心律失常學雜志，2015，19（3）：162-173.

（收稿日期：2018-07-18? 本文編輯：祁海文）