上海三甲醫(yī)院績(jī)效研究分析

張雨薇 高紅 霍佳震

摘 要： 隨著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，不論是醫(yī)院的管理者還是醫(yī)院的上級(jí)管理部門，都希望找到一些有效的方法，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行評(píng)估并加以改善和提高。應(yīng)用三階段DEA模型與超效率SBM模型相結(jié)合的方法，以上海市32家三甲醫(yī)院為決策單元，使用2014—2017年的投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，并與分析結(jié)果相結(jié)合，從純技術(shù)效率和規(guī)模效率兩方面對(duì)醫(yī)院的調(diào)整改進(jìn)提出了政策建議。

關(guān)鍵詞： 三甲醫(yī)院;三階段DEA模型;超效率SBM模型;績(jī)效

中圖分類號(hào)： C 931 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

Abstract： In China， medical industry has experienced increasingly fierce competition between hospitals. Both the internal administrators and the superior management departments in hospitals hope to find some effective methods to evaluate the hospital's operational performance. Introduce a three-stage super-efficiency SBM model， regarding 32 three level of first-class hospitals in Shanghai as decision making units， then it analyzes and evaluates the performance based on these input and output data from 2014 to 2017. After combining with the analysis results， suggestions for adjustment and improvement of hospitals from the perspectives of pure technical efficiency and scale efficiency are proposed in the follow-up policy.

Key words： first-class hospitals; three-stage DEA model; super-efficiency SBM model; performance

隨著人們對(duì)健康的重視程度逐漸加深，迅速發(fā)展的醫(yī)療行業(yè)受到了越來(lái)越多的關(guān)注，其中公立醫(yī)院在行業(yè)中地位顯著，在滿足人民群眾就醫(yī)需求方面發(fā)揮了重要作用，是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。公立醫(yī)院由政府財(cái)政進(jìn)行部分保障，提升其運(yùn)營(yíng)效率可以使政府投入發(fā)揮更大的作用、減輕患者負(fù)擔(dān)，對(duì)于國(guó)家和個(gè)人都具有重要意義。

作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的領(lǐng)先者，三甲醫(yī)院得到民眾的高度信賴，規(guī)模不斷擴(kuò)大，床位數(shù)和職工人數(shù)不斷增加，入院患者人數(shù)也大幅提升。這一系列的增長(zhǎng)導(dǎo)致三甲醫(yī)院的管理難度增加，部分醫(yī)院效率下降。因此，分析三甲醫(yī)院的投入產(chǎn)出，進(jìn)而評(píng)估醫(yī)院的運(yùn)行績(jī)效就有了重要的現(xiàn)實(shí)意義。評(píng)估結(jié)果既可以為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展提供理論依據(jù)，也可以為衛(wèi)生行政管理部門的調(diào)控和監(jiān)督提供決策參考。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將數(shù)據(jù)包絡(luò)模型（data envelopment analysis，DEA）應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。Sherman首次將DEA模型應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，利用相對(duì)效率值評(píng)估資源是否得到有效利用;我國(guó)學(xué)者陳志興于1994年首次使用DEA方法從以醫(yī)院為著力點(diǎn)和以社會(huì)衛(wèi)生資源利用為著力點(diǎn)兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估;莊寧和孟慶躍等人對(duì)于得到的相對(duì)無(wú)效的生產(chǎn)單元進(jìn)行齊同計(jì)算，指出了“無(wú)效率單元”的投入占“有效率單元”投入的百分比。隨著DEA應(yīng)用的逐漸普及，學(xué)者們將其與多種方法進(jìn)行組合使用。Heydari使用了數(shù)據(jù)包絡(luò)分析與隨機(jī)前沿分析結(jié)合的方法; Martin則在縱向分析上使用Malmquist指數(shù)，分析同一家醫(yī)院多年的績(jī)效變化并預(yù)估趨勢(shì);龐慧敏在進(jìn)行績(jī)效評(píng)估時(shí)結(jié)合使用基礎(chǔ)DEA模型與超效率模型、Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)模型，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)評(píng)估的科學(xué)性和全面性;Yang結(jié)合三階段DEA模型與Malmquist模型對(duì)深圳市公立與私立醫(yī)院的面板數(shù)據(jù)和動(dòng)態(tài)發(fā)展數(shù)據(jù)進(jìn)行了效率評(píng)估。

本文根據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)以及實(shí)際情況，依據(jù)決策單元的同質(zhì)性以及具有同單位投入產(chǎn)出值的特征，選取上海市三甲醫(yī)院作為研究對(duì)象，采取三階段DEA模型與超效率SBM模型相結(jié)合的方法分析評(píng)估醫(yī)院績(jī)效，并在此基礎(chǔ)上給出了相應(yīng)的建議。

1 研究方法與實(shí)證模型

1.1 研究方法

美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Charnes、Cooper和Rhodes于1978年提出的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型是一種評(píng)價(jià)決策單元相對(duì)有效性的非參數(shù)估計(jì)方法。傳統(tǒng)DEA中的兩個(gè)基礎(chǔ)模型CCR和BCC分別基于固定規(guī)模收益與可變規(guī)模效益，根據(jù)各個(gè)單元偏離生產(chǎn)前沿面的程度，計(jì)算出技術(shù)效率值與純技術(shù)效率值，所計(jì)算出的效率值越接近于1，說(shuō)明該決策單元越具有相對(duì)有效性。

Fried等人提出的三階段DEA模型是對(duì)傳統(tǒng)DEA模型的一種改良算法。該模型在第二階段利用SFA回歸分析消除部分環(huán)境因素及無(wú)關(guān)因素的影響，以修正數(shù)據(jù)作為原始數(shù)據(jù)進(jìn)行第三階段的模型計(jì)算，從而得到不受已消除外界因素影響的、更加準(zhǔn)確的效率分析結(jié)果。

Andersen和Petersen為了對(duì)相對(duì)有效的決策單元進(jìn)行進(jìn)一步排序，于1993年提出了超效率模型，得分越高代表效率越有效;學(xué)者Tone于2001年和2002年分別提出了非徑向DEA模型（slack-based measurement， SBM）與超效率SBM-DEA模型。SBM-DEA模型是基于松弛變量測(cè)度方法的DEA模型，它將松弛變量納入目標(biāo)函數(shù)，同時(shí)考慮了松弛變量與非期望產(chǎn)出變量的影響，避免在傳統(tǒng)模型中存在的徑向和角度問題所導(dǎo)致的計(jì)算結(jié)果偏差。超效率SBM-DEA模型則結(jié)合了超效率模型與SBM-DEA的優(yōu)點(diǎn)，即以更完善的方法解決原始決策單元的變量松弛問題，同時(shí)可以對(duì)相對(duì)有效的決策單元進(jìn)行進(jìn)一步排序。

1.2 實(shí)證模型

本文使用的模型為三階段DEA與超效率SBM模型的結(jié)合。

在第一階段，由于醫(yī)院的投入數(shù)量是可以人為調(diào)節(jié)的，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出量可控性較小，因此本文在選擇模型的時(shí)候，選擇投入導(dǎo)向模型。為了計(jì)算出相應(yīng)決策單元（decision making union，DMU）的綜合效率、純技術(shù)效率并進(jìn)行績(jī)效比較，需要分別在規(guī)模報(bào)酬不變和規(guī)模報(bào)酬可變的情況下進(jìn)行測(cè)算。由于第二階段需要分解松弛變量，為了得到更合理的投入數(shù)據(jù)的松弛量，要避免傳統(tǒng)模型中的徑向、角度條件的影響，同時(shí)為了對(duì)相對(duì)有效的決策單元進(jìn)一步排序，選用超效率SBM模型進(jìn)行測(cè)算：

第三階段使用調(diào)整誤差后的投入數(shù)據(jù)作為模型原始投入數(shù)據(jù)，再次使用投入導(dǎo)向的超效率SBM模型，所得到的結(jié)果因?yàn)橐呀?jīng)排除了環(huán)境因素和隨機(jī)誤差的影響，其績(jī)效結(jié)果更精確、更具有參考價(jià)值。同時(shí)，因?yàn)橛行П苊饬嗽寄Ｐ椭写嬖诘墓潭◤较蚺c角度問題，可以對(duì)相對(duì)有效的決策單元進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

1.3 變量選取

1.3.1 投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)

在構(gòu)建評(píng)價(jià)基本指標(biāo)體系的過程中，結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性，同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)類和績(jī)效評(píng)估類文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，參照近年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）等衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，遵循系統(tǒng)性、可比性與科學(xué)性的原則，建立了較為科學(xué)的指標(biāo)體系。

從投入角度，主要考慮人、財(cái)、物三個(gè)方面?！叭肆ν度搿边x擇衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量為指標(biāo);“物力投入”選擇醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)作為指標(biāo);“財(cái)力投入”選擇醫(yī)療業(yè)務(wù)成本作為指標(biāo)。

在醫(yī)院的產(chǎn)出方面，從醫(yī)院業(yè)務(wù)量和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入分析。業(yè)務(wù)量從門急診和手術(shù)兩個(gè)方面進(jìn)行衡量，以年門急診人次數(shù)、年出院人數(shù)與年住院手術(shù)人次數(shù)作為業(yè)務(wù)方面的產(chǎn)出指標(biāo)。

1.3.2 環(huán)境指標(biāo)

醫(yī)院的績(jī)效受到內(nèi)外部環(huán)境因素的共同影響。外部因素通常與醫(yī)院所處的位置有關(guān)，選擇所在區(qū)域的年末常住人口數(shù)量作為外部環(huán)境影響因素;內(nèi)部因素選取中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜前100的排名數(shù)據(jù)作為環(huán)境影響數(shù)據(jù)，該排名數(shù)據(jù)綜合考慮了醫(yī)院的聲譽(yù)和科研學(xué)術(shù)的得分，具有現(xiàn)實(shí)意義。

1.4 數(shù)據(jù)來(lái)源

樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于2014—2017年度上海區(qū)域年報(bào)、上海區(qū)政府財(cái)務(wù)報(bào)表、上海各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算決算公開報(bào)表、醫(yī)學(xué)年鑒、各醫(yī)院官方網(wǎng)站、好大夫網(wǎng)站、丁香園網(wǎng)站等。由于部分醫(yī)院無(wú)法獲取模型中所需要的指標(biāo)數(shù)據(jù)，因此最終選擇32家數(shù)據(jù)完整的上海三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行效率評(píng)估。

環(huán)境因素?cái)?shù)據(jù)來(lái)源于2015—2018年上海統(tǒng)計(jì)年鑒與各區(qū)政府發(fā)布的年度國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、中國(guó)醫(yī)院排行榜。由于環(huán)境數(shù)據(jù)的單位之間差距較大，在計(jì)算中容易對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，因此采用均值法對(duì)變量進(jìn)行數(shù)據(jù)無(wú)量綱處理。

2 實(shí)證研究結(jié)果

2.1 第一階段結(jié)果分析

在第一階段，應(yīng)用MaxDEA軟件，測(cè)算出上海32家三甲醫(yī)院2014—2017年的綜合效率、純技術(shù)效率與規(guī)模效率，具體結(jié)果見表1。

綜合效率得分是一個(gè)用來(lái)衡量醫(yī)院總體運(yùn)營(yíng)情況的全面而宏觀的指標(biāo)，可以用來(lái)反映醫(yī)院總體的資源配置結(jié)果，可以對(duì)決策單元的資源利用效率、分配能力等進(jìn)行綜合評(píng)估和衡量。純技術(shù)效率反映醫(yī)院的投入資源是否得到充分利用，管理制度是否完善;規(guī)模效率反映醫(yī)院是否處于最優(yōu)的生產(chǎn)規(guī)模。

由表1可以看出， 2014—2016年均有13家醫(yī)院處于綜合效率有效的前沿面，而在2017年的測(cè)算中，相對(duì)有效的醫(yī)院數(shù)量減少為11家。其中，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院在2014—2016年均處于超效率得分最高的狀態(tài)，可以認(rèn)為該院是該評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)最有效率的醫(yī)院。2017年，綜合效率得分最高的醫(yī)院變?yōu)殚L(zhǎng)海醫(yī)院。另外，在同樣的評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)上海市公共衛(wèi)生中心的綜合效率得分始終較低，表明該院綜合效率距離其他醫(yī)院所構(gòu)成的有效生產(chǎn)前沿面較遠(yuǎn)，是32家醫(yī)院中綜合效率最低的。

2014年，達(dá)到純技術(shù)效率有效的醫(yī)院為22家。2015和2016年，純技術(shù)有效的醫(yī)院數(shù)量下降為19家，占全部被評(píng)估醫(yī)院的59%。2017年，僅有50%的醫(yī)院即16家達(dá)到了純技術(shù)效率有效的狀態(tài)?？傮w來(lái)看，長(zhǎng)寧區(qū)的光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和長(zhǎng)海醫(yī)院在幾年內(nèi)的純技術(shù)效率的平均得分較高，說(shuō)明這幾家醫(yī)院投入的資源得到了最大化的應(yīng)用;華東醫(yī)院、東方醫(yī)院和上海公共衛(wèi)生中心的純技術(shù)效率較低，距離有效生產(chǎn)前沿面較遠(yuǎn)。同時(shí)，長(zhǎng)寧區(qū)的光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在幾年內(nèi)均屬于純技術(shù)效率有效，但因?yàn)獒t(yī)院的規(guī)模效率得分較低，導(dǎo)致綜合效率無(wú)效，因此可以認(rèn)為醫(yī)院規(guī)模對(duì)醫(yī)院產(chǎn)出效率有較大的影響。

為了對(duì)多年的平均效率的變動(dòng)情況進(jìn)行比較，本文利用上述醫(yī)院績(jī)效的均值數(shù)據(jù)繪制折線圖見圖1。在整個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)，各醫(yī)院純技術(shù)效率均值的變化呈現(xiàn)平穩(wěn)波動(dòng)的趨勢(shì)，而綜合效率與規(guī)模效率變化趨勢(shì)相對(duì)一致，均在2014—2015年有著小幅度上升，隨即呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，在2017年度，由于純技術(shù)效率和規(guī)模效率同時(shí)走低，綜合效率明顯下降。

2.2 第二階段結(jié)果分析

本文在第二階段應(yīng)用Frontier4.1軟件進(jìn)行SFA回歸模型分析，將第一階段中產(chǎn)生的3個(gè)投入指標(biāo)的冗余值作為因變量，利用所選擇的2個(gè)環(huán)境變量作為解釋變量，進(jìn)行隨機(jī)前沿模型的構(gòu)建。分析結(jié)果見表2。

分析SFA結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，Log值與最大似然單邊估計(jì)值LR均較大，在1%的水平下顯著。對(duì)γ值進(jìn)行分析，投入方面衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位數(shù)的方差分別占總方差的0.96和0.93，且結(jié)果在1%的置信水平下顯著，說(shuō)明投入變量的誤差主要由無(wú)效率因素決定，而醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的γ值為0.56，則說(shuō)明該變量誤差由無(wú)效率因素與統(tǒng)計(jì)誤差共同決定。以上測(cè)算數(shù)值均說(shuō)明了SFA模型的可行性。

根據(jù)回歸結(jié)果，醫(yī)院綜合排名對(duì)于3個(gè)投入變量的系數(shù)均為正，且具有較強(qiáng)的顯著水平，說(shuō)明綜合排名的提升會(huì)使投入變量的松弛值增加?？赡艿脑蚴轻t(yī)院比較重視綜合排名，為了提升綜合排名加強(qiáng)了科教方面的投入并購(gòu)置了先進(jìn)設(shè)備導(dǎo)致資金冗余的增加，同時(shí)患者受排名影響產(chǎn)生診療偏向，導(dǎo)致醫(yī)院擴(kuò)大自身規(guī)模，增加了醫(yī)院人財(cái)物方面的冗余值，降低了醫(yī)院的服務(wù)效率;區(qū)域常住人口數(shù)量對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和開放床位數(shù)的系數(shù)為負(fù)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)成本系數(shù)大于零，代表了區(qū)域人口數(shù)量會(huì)增加醫(yī)院的潛在患者數(shù)量，有利于醫(yī)院的人力物力得到更好的利用，投入變量松弛減少，使醫(yī)院降低業(yè)務(wù)成本，從而增加了衛(wèi)生支出效率，但是會(huì)造成財(cái)力方面的冗余增加。

2.3 第三階段結(jié)果分析

在第三階段中，先對(duì)管理無(wú)效因素以及誤差因素進(jìn)行分解，調(diào)整原始投入數(shù)據(jù)。將調(diào)整好的數(shù)據(jù)作為投入變量，利用MaxDEA軟件進(jìn)行測(cè)算，具體結(jié)果見表3。

從表3中可以發(fā)現(xiàn)：在綜合效率欄，長(zhǎng)海醫(yī)院為幾年內(nèi)得分均值最高的綜合醫(yī)院，上海市肺科醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院在?？漆t(yī)院的績(jī)效排名中位于前列;在純技術(shù)效率欄，長(zhǎng)海醫(yī)院在綜合醫(yī)院中最高，長(zhǎng)寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院每年均排名前列。同時(shí)，上海市公共衛(wèi)生中心與華東醫(yī)院的綜合效率得分與純技術(shù)效率均相對(duì)較低，但華東醫(yī)院的規(guī)?？?jī)效得分相對(duì)較優(yōu)，說(shuō)明公共衛(wèi)生中心的相對(duì)綜合效率無(wú)效是由純技術(shù)效率和規(guī)模效率共同導(dǎo)致的結(jié)果，而華東醫(yī)院主要由于純技術(shù)效率過低引起綜合效率無(wú)效。另外，長(zhǎng)寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在幾年內(nèi)的綜合效率得分相對(duì)最低，而純技術(shù)效率得分排名最高，可以說(shuō)明該醫(yī)院規(guī)模效率較低對(duì)綜合效率得分產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響。

在醫(yī)院數(shù)量方面，該評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)調(diào)整后綜合效率具有相對(duì)有效性的醫(yī)院數(shù)量分別為14、15、11、8所。調(diào)整前，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的綜合效率值在幾年內(nèi)均排名前列，而第三階段得分顯著下降，綜合效率不再具有相對(duì)優(yōu)勢(shì);調(diào)整后，各年度純技術(shù)效率有效的醫(yī)院數(shù)量也低于調(diào)整前的醫(yī)院數(shù)量。其中，上海胸科醫(yī)院在調(diào)整前作為一家每年度綜合效率和純技術(shù)效率有效的醫(yī)院，在調(diào)整后兩個(gè)效率值都顯著降低，不再具有相對(duì)有效性;相反，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院在調(diào)整后的純技術(shù)效率得分均高于調(diào)整前。因此，可以認(rèn)為環(huán)境因素與誤差因素對(duì)于每家醫(yī)院的投入都存在影響，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致效率值的偏差。

對(duì)調(diào)整后的效率均值進(jìn)行折線圖繪制，如圖2所示。可以看出：調(diào)整后綜合效率和純技術(shù)效率具有相似的變化趨勢(shì)，在評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)均遵循先升高、再降低、再升高的趨勢(shì);綜合效率與規(guī)模效率相比較而言，在2014—2016年變化趨勢(shì)相同，從數(shù)字上來(lái)看該評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)綜合效率的變化幅度大于規(guī)模變化，但是其均值小于規(guī)模效率均值與純技術(shù)效率均值。因此可以得出：上海市三甲醫(yī)院2014—2015年綜合效率變化主要取決于規(guī)模效率;2016—2017年主要由于純技術(shù)效率變化引起了綜合效率的變化;2015年和2016年綜合效率變化由純技術(shù)效率和規(guī)模效率變化共同作用。

與第一階段的結(jié)果對(duì)比來(lái)看，總體效率值均呈下降趨勢(shì)，其中綜合效率得分與純技術(shù)效率得分的均值均降低0.03，規(guī)模效率均值下降0.01。調(diào)整前后，2016年度醫(yī)院綜合效率均值下降最為明顯，說(shuō)明外界因素在該評(píng)價(jià)時(shí)段內(nèi)對(duì)醫(yī)院績(jī)效產(chǎn)生的影響最大，而該影響主要是由環(huán)境因素對(duì)純技術(shù)效率值的改變引起的。

通過第一、三階段存在的效率差值，可以發(fā)現(xiàn)外部因素對(duì)醫(yī)院效率存在較大影響。

3 研究結(jié)論與政策建議

3.1 研究結(jié)論

本研究利用三階段DEA與超效率SBM模型結(jié)合的方法，對(duì)2014—2017年上海市32家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，并得出以下結(jié)論：

（1）第一階段測(cè)算過程中，綜合醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院和?？漆t(yī)院中的復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的綜合效率值最高，在消除環(huán)境因素影響后，綜合績(jī)效和純技術(shù)效率均值仍處于較高的狀態(tài)，而長(zhǎng)寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的純技術(shù)效率值在2014—2017年調(diào)整前后均處于第一的位置。

（2）利用超效率SBM模型進(jìn)行分析可以更準(zhǔn)確地得到投入方面的冗余值，從而在第二階段SFA回歸分析中對(duì)松弛變量進(jìn)行分解，避免了傳統(tǒng)模型內(nèi)相對(duì)有效決策單元無(wú)法進(jìn)一步排序的缺陷，故本文選擇的超效率SBM模型是可行的。

（3）經(jīng)過第二階段對(duì)投入因素消除環(huán)境變量影響的SFA模型調(diào)整后，上海三甲醫(yī)院在第一、三階段的績(jī)效得分存在差異，說(shuō)明本文選取的環(huán)境變量等外界因素的確對(duì)醫(yī)院績(jī)效有較為明顯的影響，證明本文所應(yīng)用的三階段DEA模型具有較強(qiáng)的實(shí)際意義，可以對(duì)外界環(huán)境因素對(duì)醫(yī)院效率得分帶來(lái)的具體影響方向進(jìn)行分析，進(jìn)而使用調(diào)整誤差后的投入數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估。

（4）規(guī)模效率得分低是致使綜合效率得分低的主要原因。而且，不論調(diào)整前還是調(diào)整后，規(guī)模效率的得分都低于純技術(shù)效率，拉低了綜合效率的得分，說(shuō)明滬上三甲醫(yī)院總體上存在規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。

（5）第三階段去除環(huán)境變量以后得到的綜合效率值與純技術(shù)效率值比第一階段的效率值有所降低，說(shuō)明調(diào)整前的效率得分部分得益于較優(yōu)的環(huán)境，且環(huán)境因素主要影響的是醫(yī)院的純技術(shù)效率得分。因此，可以認(rèn)為因?yàn)楸辉u(píng)價(jià)醫(yī)院處于人口較多的地區(qū)且聲譽(yù)較好，掩蓋了部分醫(yī)院內(nèi)部管理不善和規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的問題。

（6）醫(yī)院已意識(shí)到上述問題的存在，開始重視內(nèi)部管理，因此2017年度消除環(huán)境因素影響后的純技術(shù)效率有所提高。但醫(yī)院需進(jìn)一步調(diào)整規(guī)模，優(yōu)化投入結(jié)構(gòu)，有效控制成本，健全完善制度，合理規(guī)劃流程，提高服務(wù)能力和效率。

3.2 政策建議

根據(jù)第三階段綜合效率值將上海市三甲醫(yī)院分為四類，具體數(shù)量見表4。

對(duì)于高效率的三甲醫(yī)院而言，遵循了低投入、高產(chǎn)出的原則，投入與產(chǎn)出之間的關(guān)系達(dá)到了相對(duì)最優(yōu)。醫(yī)院要在相對(duì)有效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升管理水平，更加重視規(guī)模效益，在后續(xù)發(fā)展中強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，避免過度擴(kuò)張，使資源配置更加合理有效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

管理績(jī)效較低醫(yī)院的投入產(chǎn)出間關(guān)系處于較低水平。這些醫(yī)院的高投入并沒有帶來(lái)相應(yīng)的高產(chǎn)出，綜合效率低下。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從規(guī)模效率角度入手，轉(zhuǎn)變固有的發(fā)展模式，不再過分依賴高投入，而是對(duì)資源配置的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，合理安排支出規(guī)模。從純技術(shù)效率角度入手，醫(yī)院一方面要提升專業(yè)技術(shù)水平，提供盡可能多的高附加值醫(yī)療服務(wù)，提高資源的利用效率，另一方面要完善制度、優(yōu)化流程，提升管理的精細(xì)化程度，減少資源浪費(fèi)。

具有較高或中等效率的醫(yī)院往往是部門項(xiàng)目的投入產(chǎn)出相對(duì)較高或較低，導(dǎo)致了醫(yī)院綜合績(jī)效得分處于中等水平。對(duì)于這些醫(yī)院而言，需要根據(jù)自身的情況有針對(duì)性地做出改進(jìn)。

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