淺析電子病歷檔案管理工作存在的問(wèn)題及對(duì)策

張萍

摘要：近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，信息技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)院管理工作中得到了廣泛推廣和應(yīng)用。而電子病歷檔案則是傳統(tǒng)檔案計(jì)算機(jī)技術(shù)有效結(jié)合的重要產(chǎn)物，其可以將患者住院期間所接受診治的文字?jǐn)?shù)據(jù)以電子數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)中，有助于為臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，同時(shí)也可以作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要資料。然而，當(dāng)前電子病歷檔案管理中依舊存在許多問(wèn)題，有必要進(jìn)行深入探究。本文從電子病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題入手，提出了一些針對(duì)性解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案;管理問(wèn)題;解決對(duì)策

電子病歷檔案指的是醫(yī)院人員利用電子技術(shù)，將電子信息作為載體，對(duì)病人的發(fā)病情況以及病情變化等信息做出準(zhǔn)確記錄。在醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展規(guī)模不斷擴(kuò)大以及網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，電子病歷檔案越來(lái)越受到人們的重視。

一、電子病歷檔案管理在應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。我國(guó)的電子病歷檔案系統(tǒng)管理尚處于發(fā)展之中，各方面的工作都不十分完善，因此在實(shí)際工作中常常會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。首先是電子病歷檔案管理工作中的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。目前電子病歷檔案管理工作還不成熟，在電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)上，各醫(yī)療單位不統(tǒng)一，使得電子病歷查詢和調(diào)取都很困難。由于沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院會(huì)根據(jù)自己的情況來(lái)確定電子病歷的格式、樣板和記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。這種標(biāo)準(zhǔn)化的差異，使得電子病歷在實(shí)際的共享中遇到了很多困難。因此，應(yīng)制定出合理的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的信息共享。

（二）法律效力問(wèn)題。對(duì)于傳統(tǒng)的病歷檔案來(lái)說(shuō)，因?yàn)榫驮\后病歷詳情由主治醫(yī)師直接填寫(xiě)，并且在填寫(xiě)后簽名，以確保病歷的真實(shí)性和有效性。一旦出現(xiàn)相應(yīng)問(wèn)題，執(zhí)法機(jī)關(guān)會(huì)通過(guò)主治醫(yī)師的筆跡和簽名來(lái)進(jìn)行鑒別，保證病歷檔案的法律效力，這些方式在相關(guān)的法律中有明確的規(guī)定。但是，電子病歷主要以數(shù)據(jù)和文字的形式記錄，將患者的相關(guān)病情儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，在需要時(shí)及時(shí)查詢并且調(diào)取。但與此同時(shí)，這種方法也存在漏洞，患者的電子檔案信息有可能會(huì)被人為地篡改和刪除。

（三）信息系統(tǒng)的安全問(wèn)題。電子病歷檔案的儲(chǔ)存和運(yùn)行主要通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，因此在計(jì)算機(jī)使用過(guò)程中會(huì)遇到網(wǎng)絡(luò)安全的問(wèn)題。例如，在實(shí)現(xiàn)電子檔案信息共享的聯(lián)網(wǎng)中易遭到網(wǎng)絡(luò)上病毒的入侵，或會(huì)遇到網(wǎng)絡(luò)黑客的攻擊，影響電子病歷檔案系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在這種情況下，導(dǎo)致電子檔案被人為非法篡改，或是出現(xiàn)電子檔案丟失等狀況。

二、電子病歷檔案管理工作中存在問(wèn)題的解決對(duì)策

（一）統(tǒng)一電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)?；谏鲜鏊觯?dāng)前我國(guó)電子病歷檔案發(fā)展過(guò)程中存在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性不足的問(wèn)題，致使電子病歷檔案數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)順利傳輸和共享。為了確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行，就必須要結(jié)合我國(guó)的發(fā)展情況來(lái)制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，尤其是要協(xié)同我國(guó)最高衛(wèi)生行政部門，嚴(yán)格遵循一般檔案管理要求，確保其符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)，同時(shí)還要從法律和行政管理角度來(lái)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化制定和推廣工作。

（二）建立完整的電子病歷檔案安全管理體系。在電子病歷傳輸和儲(chǔ)存過(guò)程中，為了防止和杜絕網(wǎng)絡(luò)危害的不良影響，就應(yīng)及時(shí)建立和完善電子病歷檔案的安全管理體制，不僅有利于電子病歷檔案的實(shí)行和未來(lái)發(fā)展，而且有利于日后電子病歷的保管。為了確保電子檔案系統(tǒng)的安全性，就要引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，尤其是相應(yīng)的應(yīng)用加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)和權(quán)限監(jiān)控技術(shù)等，以確保電子檔案系統(tǒng)的安全性。同時(shí)，在已有電子檔案的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)生的權(quán)限設(shè)置，對(duì)于電子病歷的每一處修改，都應(yīng)有明確的規(guī)定，應(yīng)有詳細(xì)的記錄，所以，制定出科學(xué)、完善的電子檔案安全管理制度，是電子病歷檔案安全管理的非常重要的保證。

（三）加強(qiáng)電子病歷檔案規(guī)范管理。規(guī)范化管理是電子病歷檔案質(zhì)量管理中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其有助于醫(yī)療單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決當(dāng)前電子病歷檔案管理中存在的許多問(wèn)題，最大限度減少醫(yī)療缺陷，增強(qiáng)醫(yī)療安全性。首先，醫(yī)療單位需要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律和法規(guī)等來(lái)制定科學(xué)合理的術(shù)前討論制度、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等來(lái)對(duì)醫(yī)院各科病人的病情與病歷進(jìn)行審核和抽查;其次，要對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行詳細(xì)檢查，確保病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)要指派專門的部門來(lái)對(duì)患者病理進(jìn)行審檢;再次，要做好終末病歷的檢查工作，具體就是采用事前預(yù)防來(lái)替代事后檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病例中存在的缺陷和不足，尤其是要對(duì)入庫(kù)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格把控。最后，要及時(shí)將病歷中存在的缺陷進(jìn)行反饋，且要在避免對(duì)病歷資料真實(shí)性和原始性產(chǎn)生不利影響，以更好地補(bǔ)充和完善有關(guān)的病歷中的缺陷。另外，要加強(qiáng)電子病歷檔案管理的監(jiān)控管理力度，具體需要從如下兩個(gè)方面入手：一方面，醫(yī)院各科室的班主任要對(duì)本科室已經(jīng)歸檔完成的電子病歷質(zhì)檢和簽署等管理環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理;另一方面，要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)來(lái)全面檢察醫(yī)院中的病歷記錄、病案首頁(yè)等有關(guān)病歷檔案內(nèi)容。

（四）加強(qiáng)電子病歷檔案安全管理。安全性是電子病歷檔案管理的重要因素，也是確保電子病歷檔案得以順利應(yīng)用的重要保障，尤其是要注意增強(qiáng)數(shù)據(jù)的保密性和安全性。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨比較嚴(yán)峻的安全威脅，這就需要加強(qiáng)各方面的網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)管理力度。要對(duì)大型計(jì)算機(jī)和交換機(jī)等網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)密保護(hù)，制定科學(xué)、合理的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，采用不間斷電源、防火和防輻射等設(shè)備的安裝來(lái)確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性與安全性。另外，要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)等方面的安全管理，借助網(wǎng)絡(luò)隔斷、數(shù)據(jù)加密和訪問(wèn)控制;應(yīng)用殺毒軟件和防火墻建立等來(lái)切斷病毒傳播;建立網(wǎng)絡(luò)安全措施和電子病歷檔案質(zhì)量檢查等對(duì)策來(lái)確保電子病歷的安全性。

三、總結(jié)

總之，電子病歷檔案在醫(yī)院工作中的合理應(yīng)用，有助于增強(qiáng)醫(yī)療評(píng)估等各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。但是為了確保其應(yīng)用的質(zhì)量，必須要注意統(tǒng)一其管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范化管理和安全性管理，從而充分發(fā)揮電子病歷檔案在提升醫(yī)療管理效率方面的積極作用，不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

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