淺析終末期肝病營養(yǎng)支持治療

王江平

摘要：終末期肝病患者的營養(yǎng)支持治療極為重要。早期發(fā)現(xiàn)肝病患者營養(yǎng)代謝異常并給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療，對預防或延緩終末期肝病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。對于終末期肝病患者，通過給予合理的營養(yǎng)治療，能夠增強機體抵抗力并有效地控制疾病發(fā)展，促進肝細胞的修復及肝功能恢復。

關(guān)鍵詞：終末期肝病;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)支持;

臨床上常見的慢性肝衰竭定義為在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的凝血功能障礙、門靜脈高壓和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。終末期肝病通常累及廣泛肝實質(zhì)細胞，造成肝臟代謝功能不能滿足機體的需要，最終導致肝功能衰竭。

1終末期肝病營養(yǎng)代謝狀況

近年來，關(guān)于終末期肝病的治療，在積極護肝的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)支持治療日益受到重視。臨床上，終末期肝病患者幾乎均存在不同程度的營養(yǎng)不良和代謝障礙。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)不良。也有國外學者報道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍高達25%。因此，營養(yǎng)不良被認為是決定終末期肝病患者預后的一項非常重要且獨立的影響因素。

盡管營養(yǎng)不良不包括在Child-Pugh分級及MELD評分中，但它的存在應(yīng)同其他常見并發(fā)癥，如肝性腦病等一樣引起臨床醫(yī)師的重視。在最原始的Child-Turcotte分級中，營養(yǎng)狀況評價是評判外科血管分流術(shù)后患者生存率的5個變量之一，并作為評估終末期肝病的預后標準之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分級中，營養(yǎng)狀況才被凝血酶原時間替換。說明營養(yǎng)狀況在既往終末期肝病中的重要地位，而現(xiàn)在未引起足夠的重視和關(guān)注。因此，積極的營養(yǎng)支持治療可以明顯改善終末期肝病患者的預后，提高患者生活質(zhì)量，延長其生存期。

2終末期肝病營養(yǎng)支持的方式及營養(yǎng)攝入量

對終末期肝病患者進行適當?shù)臓I養(yǎng)支持并不是單純地提供營養(yǎng)，更重要的是使細胞獲得所需的各種營養(yǎng)底物，并能進行正?；蚪普５拇x，以維持其基本生理功能，保護其正常組織結(jié)構(gòu)。應(yīng)注意糾正“高營養(yǎng)”的錯誤觀念，因過度加強營養(yǎng)會加重肝臟的負擔，甚至導致高血糖癥、高滲性病變和脂肪肝等一系列嚴重后果。

已有研究證明營養(yǎng)支持可改善終末期肝病患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，加速肝細胞的修復和再生，預防肝性腦病，提高生活質(zhì)量。普通膳食輔以補充營養(yǎng)給藥是長期營養(yǎng)支持的主要方法。常規(guī)攝入熱量147～168kJ/（kg·d）和蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·d）是較理想的營養(yǎng)方法。代償期終末期肝病患者通過正常飲食可以達到上述能量要求，而對于失代償期的患者，當攝入量不足以維持理想狀態(tài)時，則需要加餐及通過給予人工營養(yǎng)補充。

3三大營養(yǎng)物質(zhì)的支持治療

三大營養(yǎng)素對于機體正常功能的維持至關(guān)重要，關(guān)于終末期肝病患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的補充方面，既往指南及相關(guān)文獻已有詳細介紹。

主要概括如下：

（1）能量的補充：總的能量需要量，應(yīng)根據(jù)患者的消耗確定，至今尚無統(tǒng)一的測定能量消耗方法，多以計算患者靜息狀態(tài)下能量消耗（REE）作為標準。一般認為5040～8400kJ/d的能量已能滿足大多數(shù)患者的需求，如果通過正常飲食不能滿足需要，則建議夜間加餐、應(yīng)用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。

（2）蛋白質(zhì)的補充：對于代償期終末期肝病患者，每天攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg較為理想，可促進肝細胞修復與再生;對于失代償期患者，則推薦使用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南明確提出：腸外營養(yǎng)氨基酸的供應(yīng)量對于代償期肝硬化患者為每天1.2g/kg;對于伴有嚴重營養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者則為每天1.5g/kg;輕度肝性腦病患者（≤Ⅱ期）可使用標準氨基酸制劑;重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ期）則應(yīng)使用含較多支鏈氨基酸和較少芳香族氨基酸制劑。

（3）碳水化合物的補充：糖類是機體供能的主要來源，大多數(shù)終末期肝病患者分解代謝亢進而肝糖原存儲量少。大多數(shù)觀點認為終末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至對于那些有糖尿病或胰島素抵抗的患者。因此，對于終末期肝病強調(diào)少量多餐進食，1天4～6頓富含碳水化合物的飲食是推薦的飲食治療。另外，對于只適宜腸外營養(yǎng)的終末期肝病患者，除蛋白質(zhì)供給外，葡萄糖應(yīng)占剩余50%～60%能量，如果發(fā)生高血糖，應(yīng)將葡萄糖輸入量降低為每天2～3g/kg，并靜脈給予胰島素。

（4）脂肪的補充：由于終末期肝病患者極低密度脂蛋白（VLDL）合成減少，導致肝臟的脂肪轉(zhuǎn)運障礙，因此，給予過量高脂飲食時可加重肝臟脂肪浸潤及炎癥、加快肝臟纖維化的進程，導致肝臟功能進一步受損。當給予腸外營養(yǎng)時，脂肪乳制劑應(yīng)提供40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量需求，因肝硬化患者對長鏈脂肪酸的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸在體內(nèi)代謝迅速，故在行腸外營養(yǎng)時應(yīng)適度選用中、長鏈脂肪酸的混合物。

4終末期肝病的腸內(nèi)外營養(yǎng)

對終末期肝病患者，通常推薦進行腸內(nèi)營養(yǎng)如經(jīng)口攝入、鼻飼，必要時行腸外營養(yǎng)。一般患者盡可能進行口服進食以及進行一些口服營養(yǎng)素補充。當攝入量不足以維持理想狀態(tài)時，應(yīng)盡早給予人工營養(yǎng)，鼻飼作為首選途徑，但給予鼻飼時須特別注意預防上消化道出血和肝性腦病。對于重癥患者臟器衰竭和繼發(fā)麻痹性腸梗阻時，可選用腸外營養(yǎng)。根據(jù)ESPEN指南建議，不能經(jīng)口進食滿足其能量需求的患者，即使有腸外營養(yǎng)支持，都是進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充的人選。

參考文獻：

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