后踝骨折的手術(shù)指征選擇

戴坤權(quán) 康斌

摘要：目的 探討不同大小后踝骨塊復(fù)位內(nèi)固定治療的指征。 方法 選取2014年至2017年在北京大學(xué)深圳醫(yī)院手術(shù)治療的后踝骨折患者83例，根據(jù)后踝骨塊占脛距關(guān)節(jié)面面積大小分為A（<10%）、B（≥10%）兩組，分析兩組內(nèi)后踝骨折內(nèi)固定的選擇，并采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分分析相應(yīng)的臨床療效。結(jié)果 患者隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，均獲得骨性愈合。A組49例患者中有10例進(jìn)行后踝固定，固定組AOFAS評(píng)分（87.9±4.3分）與未固定組（90.0±3.8分）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組34例患者中有26例進(jìn)行后踝固定，固定組AOFAS評(píng)分（83.7±4.7分）高于未固定組（79.6±5.1分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 當(dāng)后踝骨塊≥10%關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)行內(nèi)固定，當(dāng)<10%關(guān)節(jié)面時(shí)可采取保守治療。

關(guān)鍵詞：后踝骨折；骨塊大小；手術(shù)治療；臨床療效

【中圖分類號(hào)】683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）02-031-02

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的4%，其中累及后踝的占14%-44%[1、2]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝，患者足部功能恢復(fù)和預(yù)后較差[3]。目前后踝骨折復(fù)位內(nèi)固定的指征仍未達(dá)成一致。本研究選取2014年至2017年在北京大學(xué)深圳醫(yī)院手術(shù)治療的后踝骨折患者的臨床資料，對(duì)后踝骨折內(nèi)固定的選擇和臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡介于14歲至70歲；b.有完整影像學(xué)資料，包括手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)X片及術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT片。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：a.開放性、病理性或雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；b.合并其它外傷。

參照龔曉峰等[4]的方法計(jì)算CT橫斷面上后踝骨塊占脛距關(guān)節(jié)面面積大小，并據(jù)此將患者分為A（<10%）、B（≥10%）兩組。

1.2 手術(shù)方法

a.采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路暴露外踝，仔細(xì)復(fù)位后用接骨板在腓骨遠(yuǎn)端作內(nèi)固定；b.采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路直接暴露后踝進(jìn)行復(fù)位，選用螺釘或鋼板進(jìn)行固定?；虿捎美β葆斀?jīng)皮從踝關(guān)節(jié)前方到后方固定后踝骨塊；c.在內(nèi)側(cè)作弧形切口并分離暴露內(nèi)踝，復(fù)位后采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定；d.若存在下脛腓分離則用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后定期隨訪，拍攝踝關(guān)節(jié)X片，根據(jù)末次隨訪美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分評(píng)價(jià)其臨床療效[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，AOFAS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，如結(jié)果提示P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

共83例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，均獲得骨性愈合，隨訪中未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 A組后踝固定患者與未固定患者AOFAS評(píng)分比較

A組共49例患者，男24例，女25例；年齡17-58歲，平均年齡（38.9±10.7）歲；后踝骨塊平均占比（6.6±1.8）%。10例進(jìn)行后踝固定，39例未進(jìn)行后踝固定，固定率為20.4%。固定組末次隨訪AOFAS評(píng)分（87.9±4.3）分，未固定組末次隨訪AOFAS評(píng)分（90.0±3.8），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132）。

2.3 B組后踝固定患者與未固定患者AOFAS評(píng)分比較

B組共34例患者，男11例，女23例；年齡17-69歲，平均年齡（43.4±11.5）歲；后踝骨塊平均占比（19.3±5.0）%。26例進(jìn)行后踝固定，8例未進(jìn)行后踝固定，固定率為76.5%。固定組末次隨訪AOFAS評(píng)分（83.7±4.7）分，高于未固定組末次隨訪AOFAS評(píng)分（79.6±5.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨遠(yuǎn)端、距骨以及關(guān)節(jié)周圍韌帶組成。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后緣稱為后踝，較關(guān)節(jié)面前緣凸出。因此，如踝關(guān)節(jié)側(cè)位片所示，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面在矢狀面上呈現(xiàn)凹形。后踝的外側(cè)半部分由明顯的骨結(jié)節(jié)構(gòu)成，稱為脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，此結(jié)節(jié)同時(shí)參與形成了脛骨腓切跡的后部。脛后肌腱腱溝將后踝的內(nèi)側(cè)部分與內(nèi)踝后丘相鑒別，有脛骨后肌肌腱從此溝經(jīng)過。強(qiáng)韌而致密的下脛腓后韌帶呈梯形，其起源于脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，韌帶纖維由內(nèi)上方斜向外下方止于腓骨遠(yuǎn)端。

當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝，關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面受到破壞，患者足部功能恢復(fù)和預(yù)后較差[3]。目前后踝骨折復(fù)位內(nèi)固定的指征仍未達(dá)成一致。傳統(tǒng)以踝關(guān)節(jié)側(cè)位X片上后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過25%且移位超過2mm作為手術(shù)指征[6]。但因?yàn)楹篚坠钦劬€多由脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)斜向后內(nèi)側(cè)，根據(jù)踝關(guān)節(jié)側(cè)位X片來評(píng)估后踝骨塊的大小并不準(zhǔn)確，本研究參照龔曉峰等[4]的方法能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CT橫斷面上后踝骨塊面積占比。

本研究分別比較A、B兩組內(nèi)后踝固定患者和未固定患者的AOFAS評(píng)分。A組中后踝固定患者臨床療效與未固定患者接近，而B組中后踝固定患者臨床療效好于未固定患者。因此作者建議，當(dāng)后踝骨塊≥10%關(guān)節(jié)面時(shí)應(yīng)行內(nèi)固定，當(dāng)<10%關(guān)節(jié)面時(shí)可采取保守治療。但本研究仍存在不足：樣本量較小、隨訪時(shí)間短，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生需要多年，在我們的隨訪時(shí)間內(nèi)未能觀察到，故以后還需要多中心長期療效研究進(jìn)一步分析后踝骨折手術(shù)指征。

參考文獻(xiàn)

[1] Court-Brown M， McBirnie J， Wilson G. Adult ankle fractures-an increasing problem？ Acta Ortho Scand. 1998，69：43–47.

[2] Irwin TA， Lien J， Kadakia AR. Posterior malleolus fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2013，21（1）：32–40.

[3] Mingo-Robinet J， L?pez-Dur?n L， Galeote JE， et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2011，50（2）：141–145.

[4] 龔曉峰，武勇，呂艷偉，等.后踝骨折手術(shù)治療的指征.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2015，17（3）：232–237.

[5] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994，15：349–353.

[6] van den Bekerom MP， Haverkamp D， Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature. J Trauma. 2009，66：279–284.