金脊鹿角湯聯(lián)合浮針再灌注療法對強直性脊柱炎患者急性疼痛及關節(jié)活動度的影響

路志術 鄭艷玲 程燕

摘要：目的? 觀察金脊鹿角湯聯(lián)合浮針再灌注療法治療強直性脊柱炎（AS）的臨床療效，以及對患者急性疼痛、關節(jié)活動度及晨僵的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將90例AS患者分為治療組和對照組各45例。治療組予金脊鹿角湯，每日1劑，每日2次，口服;同時予浮針再灌注療法，隔日1次。對照組予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，每次1粒，每日1次，口服。2組均治療20 d。觀察2組治療前、治療24 h及治療5、10、20 d視覺模擬評分法（VAS）評分，檢測治療前后關節(jié)活動度（胸廓呼吸差、脊柱活動度），記錄治療前后晨僵時間，判斷臨床療效，并監(jiān)測不良反應。結(jié)果? 與本組治療前比較，治療組治療24 h及治療5、10、20 d VAS評分明顯降低（P<0.01），對照組治療5、10、20 d VAS評分明顯降低（P<0.01）;2組治療不同時點比較，治療組治療24 h及治療5、10、20 d VAS評分均低于對照組（P<0.01）。與本組治療前比較，治療組關節(jié)活動度各項指標明顯改善（P<0.05）;2組治療后比較，治療組關節(jié)活動度優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組晨僵時間明顯縮短（P<0.05）;2組治療后比較，治療組晨僵時間明顯短于對照組（P<0.05）。治療組總有效率為93.3%（42/45），對照組為62.2%（28/45），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）。2組不良反應率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 金脊鹿角湯聯(lián)合浮針再灌注療法治療AS臨床療效滿意，可明顯緩解患者急性疼痛，改善關節(jié)活動度和晨僵癥狀，不良反應較少。

關鍵詞：強直性脊柱炎;視覺模擬評分;金脊鹿角湯;浮針再灌注

中圖分類號：R274.915??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0030-05

Abstract： Objective To observe the effects of Jinji Lujiao Decoction combined with floating subcutaneous needling reperfusion on acute pain， joint range of motion and morning stiffness of ankylosing spondylitis （AS）. Methods Totally 90 patients with AS were randomly divided into treatment group and control group， with 45 cases in each group. The treatment group was treated with Jinji Lujiao Decoction， one dosage a day， twice a day， orally， combined with floating subcutaneous needle reperfusion once every other day. The control group was treated with diclofenac sodium sustained-release capsule， one capsule each time， once a day， orally. 20 days was treatment course for both groups. The visual analogue scale （VAS） scores of pain before and 24 h， 5 d， 10 d and 20 d of treatment were observed and compared between the two groups. Thoracic breathing difference and spinal mobility before and after treatment were measured to evaluate the recovery of joint function. The morning stiffness time was recorded to judge the clinical efficacy， and adverse reactions were monitored. Results Compared with the control group， the VAS scores of the treatment group before treatment and 24 h， 5 d， 10 d and 20 d of treatment decreased significantly （P<0.01）. The VAS scores of the control group before treatment and 5， 10 and 20 d of treatment decreased significantly （P<0.01）.Comparing the two groups of treatments at different times， the VAS scores of the treatment group were lower than the control group at 24 h， 5 d， 10 d， and 20 d of treatment （P<0.01）. Compared with before treatment， the indexes of joint mobility in the treatment group were significantly improved （P<0.05）. The improvement of joint mobility in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the morning stiffness time of the two groups was significantly shortened （P<0.05）; After treatment， the morning stiffness time of the treatment group was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate was 93.3% （42/45） in the treatment group and 62.2% （28/45） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. There were significant differences in the adverse reaction rates between the two groups （P<0.05）. Conclusion Jinji Lujiao Decoction combined with floating subcutaneous needling reperfusion in the treatment of AS can significantly alleviate acute pain， and improve the joint range of motion and morning stiffness symptoms， with few adverse reactions.

Keywords： ankylosing spondylitis; visual analogue scale scores; Jinji Lujiao Decoction; floating subcutaneous needling reperfusion

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)的慢性炎癥性風濕疾病，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直[1]，其發(fā)病可能與遺傳、感染等因素相關[2]。AS中醫(yī)病理因素為陽虛、氣虛、肝腎虧損，而腎陽不足是發(fā)病的根本原因[3]。目前治療AS藥物主要包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、維生素D結(jié)合蛋白、抗風濕藥物、腫瘤壞死因子-α阻滯劑等[4]，但臨床療效不穩(wěn)定，且常有肝、腎功能，以及血液系統(tǒng)、胃腸道等損害或不良反應[5]?，F(xiàn)行國內(nèi)外指南均推薦采用非藥物聯(lián)合藥物原則治療本病[6-7]。近年來，本院采用浮針再灌注療法治療AS療效滿意，筆者自擬金脊鹿角湯可有效改善腰痛患者的癥狀、體征[8]。本研究采用金脊鹿角湯聯(lián)合浮針再灌注療法治療AS，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月-2018年12月武昌區(qū)惠民醫(yī)院（含醫(yī)聯(lián)體湖北省中醫(yī)院轉(zhuǎn)診）門診患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組男31例，女14例;年齡16～45歲，平均（28.7±6.3）歲;病程0.5～19年，平均（6.42±2.10）年;人類白細胞抗原（HLA）-B27陽性率91.1%。對照組男32例，女13例;年齡17～45歲，平均（27.1±6.2）歲;病程0.5～19年，平均（6.52±1.22）年;HLA-B27陽性率88.9%。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標準

參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[6]與國際脊柱關節(jié)炎評估工作組（ASAS）推薦的中軸型脊柱關節(jié)炎（SpA）的分類標準進行診斷，即起病年齡≤45歲和腰背痛時間≥3個月，且符合下列診斷標準中任意1條：①影像學結(jié)果提示骶髂關節(jié)炎且伴有1個及以上的SpA特征;②HLA-B27陽性且伴有2個及以上SpA特征。其中影像學提示骶髂關節(jié)炎是指MRI提示骶髂關節(jié)活動性（急性）炎癥、高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎或明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變。

1.3? 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準;②性別不限，年齡18～60歲;③妊娠檢測陰性，受試者同意在試驗期間采用有效的避孕措施;④停用生物制劑至少3個月;⑤患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準

①合并其他風濕性疾病，或心、肝、腎等嚴重疾病;②有NSAIDs類藥物過敏史或活動性胃腸道疾病者;③入組前1個月未停用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者;④妊娠期或哺乳期女性;⑤凝血功能障礙者;⑥嚴重皮膚病者;⑦合并結(jié)核或其他傳染性疾病者;⑧入組前4周內(nèi)曾參加其他臨床試驗者;⑨有中藥過敏史或嚴重過敏體質(zhì)者;⑩嚴重的精神性疾病而不能配合治療者。

1.5? 剔除與脫落標準

①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者;②病情資料不全而影響療效或安全性判斷者;③治療過程中不能耐受或不配合者，發(fā)生意外事件不能繼續(xù)治療者。

1.6? 治療方法

治療組予金脊鹿角湯（狗脊20 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，骨碎補15 g，熟地黃15 g，白術15 g，威靈仙15 g，穿山龍15 g，木瓜10 g，白芍15 g），夾濕熱者加黃柏10 g，每日1劑，水煎2次，取汁500 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療20 d。同時予浮針再灌注療法。采用一次性浮針（南京派福醫(yī)學科技有限公司，規(guī)格M，包括針芯、軟套管和針座、保護套管）治療。參照《浮針醫(yī)學綱要》[9]138-169由具有1年以上浮針臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作。①治療目標定位（確定責任患?。和ㄟ^功能活動受限姿態(tài)評估和肌肉觸摸辨別確定責任患肌，患肌主要分布在骶髂關節(jié)及腰背部、頸項部等部位，如夾肌、豎脊肌、腰方肌、多裂肌、背闊肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、腹斜肌等;檢查時囑患者取臥位充分放松，觸診指下感多為局部肌肉緊硬、條索、結(jié)節(jié)狀。②確定進針點：在激痛點或患肌周圍5～6 cm處選取進針點，盡可能避開血管、瘢痕、結(jié)節(jié)等。③針刺與掃散：患者取臥位，進針處常規(guī)消毒，針尖指向激痛點或患肌，使用進針器快速進針刺入皮下淺筋膜層，再將針體沿皮下且針身略上提，向前推進，掃散前將針尖退回軟管并鎖定，右手拇指、示指、中指、無名指握住針座，做約35°的扇形持續(xù)掃散動作。④再灌注活動[10]：根據(jù)目標患肌的功能設計再灌注活動動作，如彎腰/直腰、伸腿/屈腿等有負荷或無負荷活動相關關節(jié)或肌肉，每次持續(xù)10 s后囑患者放松肌肉30 s，醫(yī)者再繼續(xù)邊掃散邊行再灌注活動，以患者局部疼痛明顯減輕或患肌局部結(jié)節(jié)、條索、緊張感改善或消失為度。治療結(jié)束，取出針芯，留置軟套管，以一次性無菌敷料固定，留管4 h后拔出。隔日1次，共治療20 d。

對照組予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學制藥有限公司，批號1611262，50 mg/粒），每次1粒，每日1次，口服。連續(xù)治療20 d。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 視覺模擬評分法評分

于治療前、治療24 h及治療5、10、20 d進行視覺模擬評分法（VAS）評分[11]?；颊吒鶕?jù)脊柱疼痛感受，在量表上最能代表疼痛程度的位置作標記，測量0到標記的距離。

1.7.2? 關節(jié)活動度

于治療前后由本院專職醫(yī)師測定患者胸廓呼吸差及脊柱活動度。胸廓呼吸差指在第4肋間隙水平測量患者深吸氣末和深呼氣末時胸圍差值;脊柱活動度包括Schober試驗（髂后上棘水平連線的中點，向上10 cm標記，令患者彎腰，上下兩點間距）、指-地距（患者雙腿保持直立向前彎腰，中指尖到地面的距離）、枕-墻距（直立位雙足跟貼近墻面，枕骨結(jié)節(jié)到墻面的水平距離）、頜-柄距（令患者下頜貼向胸骨柄，測量二者距離）。

1.7.3? 晨僵時間

于治療前后由專職醫(yī)師記錄患者從起床至經(jīng)活動后各大小關節(jié)僵硬感消失的時間。

1.7.4? 不良反應

監(jiān)測2組治療前后血、尿常規(guī)，心電圖，肝、腎功能，以及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應情況。

1.8? 療效標準

參照ASAS提出的ASAS70療效評價標準[12]、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]制定。顯效：脊柱疼痛VAS評分、關節(jié)活動度、晨僵無惡化，且有2項改善≥70%;有效：脊柱疼痛VAS評分、關節(jié)活動度、晨僵無惡化，有2項改善≥30%但<70%;無效：脊柱疼痛VAS評分、關節(jié)活動度、晨僵有1項惡化，或不足2項指標改善≥30%。總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組不同時點視覺模擬評分比較

與本組治療前比較，治療組治療24 h及治療5、10、20 d VAS評分明顯降低（P<0.01），對照組治療5、10、20 d VAS評分明顯降低（P<0.01）;2組不同時點比較，治療組治療24 h及治療5、10、20 d VAS評分均低于對照組（P<0.01）。見表1。

2.2? 2組治療前后關節(jié)活動度比較

與本組治療前比較，治療組胸廓呼吸差、脊柱活動度（Schober試驗，指-地距、枕-墻距、頜-柄距）明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組治療后比較，治療組關節(jié)活動度各項指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組治療前后晨僵時間比較

與本組治療前比較，2組治療后晨僵時間明顯縮短（P<0.05）;2組治療后比較，治療組晨僵時間較對照組明顯縮短（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組臨床療效比較

治療組總有效率為93.3%（42/45），對照組為62.2%（28/45），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

2.5? 2組不良反應比較

2組治療前后血、尿常規(guī)，心電圖，肝、腎功能檢測無異常。治療組暈針1例（患者飲溫開水靜臥片刻后自行緩解），針刺過程中局部少量皮下出血1例（數(shù)日內(nèi)自行消退）。對照組皮疹2例，消化道反應6例（對癥處理后復常）。治療組不良反應率為4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3? 討論

AS屬中醫(yī)學“大僂”“痹證”“痿證”范疇。腰為腎之府，腎主骨而生髓，肝主筋而藏血，若肝腎不足，復感風、寒、濕等外邪，寒邪凝滯督脈，經(jīng)脈循行受阻，肝腎虧虛，無以溫煦濡養(yǎng)筋骨，筋脈拘攣，大僂乃發(fā)。大僂病以頸、肩、脊背、腰骶等軀干部位疼痛不利為主癥。勾志靜等[14]、谷家立等[15]、曾雨芬等[16]運用溫陽通絡補腎方藥治療AS取得較好療效。施杞認為，在慢性筋骨病防治中應辨證與辨病結(jié)合，以標本兼顧，整體調(diào)攝，重在肝、脾、腎[17]。金脊鹿角湯補中有行，散中有收，方中狗脊堅脊骨、通百脈，對腰脊疼痛尤為適宜，鹿角霜為血肉有情之品，能溫補督脈、添精益血、強筋壯骨，共為君藥;以杜仲、巴戟天、骨碎補補肝腎、強筋骨，熟地黃滋腎填精，取“善補陽者，陰中求陽”之意，白芍養(yǎng)血柔肝，榮筋緩急止痛，與熟地黃同用共防溫燥傷陰，白術健脾益氣，利腰臍，助腎元;威靈仙、穿山龍、木瓜舒筋活血、祛風通絡止痛，共為佐使;全方諸藥相伍，腎、肝、脾同調(diào)，標本兼治，共奏通督脈、補肝腎、強筋骨、祛風濕、通絡止痛之功。

浮針療法早期用于治療肢體疼痛性疾病，后逐漸發(fā)展到治療頭頸部和軀干部及臟器疼痛性疾病，療效顯著[18-19]。皮下疏松結(jié)締組織為液晶狀態(tài)，具有壓電效應和反壓電效應，當浮針掃散運動時，機械力可致液晶狀態(tài)的疏松結(jié)締組織空間構型改變，由于壓電效應，釋放出生物電，疏松結(jié)締組織同時具有良好的半導體導電性能，能高效率地傳導生物電，產(chǎn)生反壓電效應，改變細胞離子通道，調(diào)動人體內(nèi)在抗病機制，從而緩解病痛。再灌注活動是符仲華教授[10]根據(jù)“缺血-再灌注”觀念提出的，是醫(yī)生或患者通過多種形式使目標肌肉及其附屬結(jié)構的動脈壓力在短時間內(nèi)增加，然后釋放，使動脈血流增速，流經(jīng)更多區(qū)域的方法，使緊張缺血的目標肌肉組織快速得到血液灌注和滋養(yǎng)，以“通”達“榮”，解除“不榮則痛”的病理因素，從而迅速緩解疼痛。

浮針療法的適應癥根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展及癥狀與肌肉的關系分為肌肉前病痛、肌肉病痛、肌肉后病痛。符仲華[9]203-205認為，AS屬肌肉前病痛，免疫系統(tǒng)病變并未直接影響脊柱，而是通過肌肉影響脊柱，尤其是脊柱旁相關肌肉，其病理過程為免疫病變-肌肉功能性病變-脊柱病變3個階段，即免疫病變導致活動脊柱、髖關節(jié)等關節(jié)的相關肌肉緊張、患肌形成[20]，出現(xiàn)疼痛、關節(jié)活動度下降等肌肉功能性病變表現(xiàn)，肌肉僵硬緊張狀態(tài)的持續(xù)，導致脊柱的僵硬融合的病變進一步發(fā)生。浮針再灌注活動治療干預的是肌肉功能性病變環(huán)節(jié)，打破AS病理改變過程，減輕疼痛并改善功能。

本研究顯示，金脊鹿角湯聯(lián)合浮針再灌注療法對AS患者急性疼痛VAS評分、關節(jié)活動度、晨僵時間等療效顯著，無明顯不良反應，顯示出內(nèi)治與外治療法結(jié)合對本病的治療優(yōu)勢。但是，對于單一運用浮針再灌注治療本病的療效、金脊鹿角湯對AS患者體質(zhì)影響尚不明確，對患者疼痛、關節(jié)活動度等臨床指標遠期療效等仍有待深入研究。

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