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    股骨粗隆間骨折的研究進展

    2019-08-19 04:20:48覃歡藍(lán)海宏胡宗韋善平
    中外醫(yī)學(xué)研究 2019年15期
    關(guān)鍵詞:診斷方法股骨粗隆間骨折治療方法

    覃歡 藍(lán)海宏 胡宗 韋善平

    【摘要】 隨著我國人口老齡化的加劇,股骨粗隆間骨折患者逐年增長,臨床常采用外科手術(shù)治療,效果顯著,已被廣大醫(yī)護人員與患者所認(rèn)可。人工股骨頭置換術(shù)是治療該病重要手段,能夠使患者早期下床負(fù)重活動,減少并發(fā)癥的發(fā)生;內(nèi)固定法是臨床最有效的方法,能夠創(chuàng)造利于術(shù)后恢復(fù)的條件,促進早期恢復(fù),減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。本文對國內(nèi)外相關(guān)研究資料進行分析,從發(fā)病機制、診斷方法、臨床分型、治療方法、人工關(guān)節(jié)置換等方面,對股骨粗隆間骨折的研究進展作一簡單綜述,為臨床治療提供技術(shù)指導(dǎo)。

    【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折; 診斷方法; 臨床分型; 治療方法; 人工關(guān)節(jié)置換

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.085 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805(2019)15-0-03

    股骨粗隆間骨折主要是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線外股骨頸基底到小粗隆下方的骨折,此部位血運豐富,易出現(xiàn)髖內(nèi)翻,且患者長期臥床易使骨質(zhì)量下降,引發(fā)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等各種并發(fā)癥[1],引發(fā)其他部位骨折。傳統(tǒng)的保守治療患者臥床時間長,并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響身體健康,甚至致命,預(yù)后質(zhì)量較差。分析骨折類型,選擇科學(xué)合理的治療方法及固定方法,可有效提高療效,促進早期康復(fù),改善預(yù)后[2]。

    1 診斷方法

    觀察患肢有明顯或輕微外傷史;髖部疼痛,不能站立或行走,移動肢體時疼痛加劇;患側(cè)有皮膚瘀斑,髖部腫脹;移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形,大粗隆上移,按壓或叩擊時疼痛加劇;髖關(guān)節(jié)功能障礙[3];通過X線攝片檢查可明確是否骨折,并確定骨折類型。

    2 臨床分型

    臨床常見的包括AO分型、Kyle分型、Boyd-Griffin分型、Jensen分型及Evans分型[4]。AO分型是融入股骨粗隆間骨折,對應(yīng)類型屬于A類;Evans分型依據(jù)是骨折線的方向分為兩種類型;Jensen分型是在有效改進Evans分型的基礎(chǔ)上,當(dāng)骨折數(shù)量增加時,骨折穩(wěn)定性會隨之降低;Kyle分型也是在改善Evans分型的基礎(chǔ)上,將解剖的部位作為分類依據(jù),分為粗隆下、粗隆間及頸基部三種類型;Boyd-Griffin分型包括股骨頸的關(guān)節(jié)囊及小粗隆下方部位的骨折,必須在5 cm以內(nèi)。

    3 治療方法

    3.1 非手術(shù)治療

    保守治療方法為行骨牽引,適用于少數(shù)患者,避免了手術(shù)的創(chuàng)傷,但需要患者長期臥床,會引發(fā)褥瘡感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎、異位骨化、關(guān)節(jié)軟攣縮、假體脫位、神經(jīng)損傷、泌尿系感染等各種并發(fā)癥,加重骨質(zhì)疏松,增高病死率。治療后膝關(guān)節(jié)會僵硬,甚至短縮畸形、髖外旋以及髖內(nèi)翻等。2016年張保中等[5]在試驗中發(fā)現(xiàn)保守治療組發(fā)生髖內(nèi)翻的概率高于手術(shù)治療組,髖關(guān)節(jié)功能評定(harris hip score)優(yōu)良率低于手術(shù)治療組。

    3.2 手術(shù)治療

    3.2.1 外固定架 外固定屬于半保守治療,其麻醉時間短、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后能早期下床活動,是一種可供選擇的有效方法,對于高齡患者麻醉以及手術(shù)的風(fēng)險不高,能夠早期下床活動,恢復(fù)快。應(yīng)用內(nèi)固定(DHS)滑動加壓外固定器,可使骨折部的內(nèi)翻剪力變小,壓應(yīng)力增加等,王立剛等[6]在2016年運用斜形外固定支架治療老年粗隆間骨折患者,術(shù)后下床鍛煉時間為7~30 d,術(shù)后隨訪無股骨頭壞死、胯內(nèi)翻、并發(fā)感染病例。但是外固定器可出現(xiàn)鋼針外露、固定針?biāo)蓜印⒉槐阌隗w外攜帶等缺點。

    3.2.2 側(cè)鋼板固定 用微創(chuàng)技術(shù)置入側(cè)鋼板固定,效果良好,動力髖螺釘(DHS)已成為治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折伴較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者,不提倡采用側(cè)鋼板固定,其不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,滑槽釘過度嵌壓使釘尾過度突出,引起肢體短縮及髖內(nèi)翻以及釘子穿透股骨頸。

    3.2.2.1 動力髖螺釘 動力髖螺釘(DHS)是臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法,固定效果好,很少發(fā)生再次進行手術(shù)的幾率。但是骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁骨折患者不能采用該方法,易出現(xiàn)螺釘脫出、骨折移位等現(xiàn)象。目前DHS帶側(cè)板,改善了傳統(tǒng)DHS的缺點與不足,焦福德等[7]在研究中應(yīng)用了對帶側(cè)板的DHS,發(fā)現(xiàn)DHS能夠減少住院時間、降低治療費用,患者及其家屬滿意度較高。

    3.2.2.2 DCS DCS多數(shù)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折治療,該螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)娜朦c,同時能夠適當(dāng)增添螺釘進行有效固定,負(fù)重時重力需先加于鋼板近端,再分散至各螺釘上,符合生物力學(xué)要求,所以能夠有效促進術(shù)后肢體快速恢復(fù),改善患者預(yù)后,降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[8]。應(yīng)用DCS固定股骨粗隆間骨折固定點高,為提高固定的穩(wěn)定性,一定要保證大粗隆上方骨皮質(zhì)的完整連續(xù)性[9]。杜培俊[10]在2016年的研究中證實內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折結(jié)果良好,可有效治療股骨粗隆間骨折,操作直觀、簡便、固定牢固等。

    3.2.2.3 股骨近端鎖定接骨板 股骨近端鎖定接骨板近端鎖定螺釘可根據(jù)骨折類型確定螺釘?shù)牟煌较蛉朦c固定股骨頸和股骨頭,增加了把持力,同時能夠適當(dāng)增添螺釘進行有效固定,反Liss電鍍板內(nèi)固定結(jié)合了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和生物鍍技術(shù)的優(yōu)勢,2016年常文舉等[11]在文獻中提出運用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療方法,隨訪發(fā)現(xiàn)Harris評分優(yōu)良率92.1%,沒有出現(xiàn)螺釘松動、螺釘穿透等現(xiàn)象。

    3.2.3 髓內(nèi)固定

    3.2.3.1 伽瑪釘 伽瑪(Gamma)釘由拉力螺釘與髓內(nèi)釘構(gòu)成,作用力明顯可有效預(yù)防髖內(nèi)翻,隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步,應(yīng)用Gamma釘存在的并發(fā)癥逐漸減少[12]。采用Gamma釘治療后再次骨折幾率大大降低,尖端應(yīng)力較為明顯,髓內(nèi)釘外側(cè)應(yīng)力集中;且股骨強度減弱。2017年張劍鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)對于簡單的股骨粗隆間骨折,Gamma釘或PFN與DHS的療效相似,但在嚴(yán)重粉碎性骨折和逆粗隆間骨折且合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折,髓內(nèi)固定的療效明顯提高。同年張興國等[14]在文獻中提出老年股骨粗隆間骨折患者采用伽瑪釘治療,手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等均優(yōu)于動力髖螺釘治療,但不足之處為術(shù)后發(fā)生新的骨折需再次手術(shù)。

    3.2.3.2 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)直徑小,能夠有效固定,同時能夠保持血流通暢,患肢血運好,恢復(fù)快;在進入導(dǎo)針以及擴孔時,選擇可有效減少發(fā)生股骨頭壞死的概率;PFN近端較細(xì),固定非常牢靠,骨折連接處不易發(fā)生移位或旋轉(zhuǎn),降低了PFN應(yīng)力集中,提高治療效果,利于術(shù)后恢復(fù),改善患者預(yù)后。孫貴耀[15]在2014年提出股骨PFN方法安全可靠性高,但是僅限于簡單類型的股骨近端骨折,對于復(fù)雜型股骨粗隆間骨折會增加并發(fā)癥的幾率。

    3.2.3.3 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)用于不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折,性能更好,抗旋轉(zhuǎn)性良好,手術(shù)時間短,出血量少,并發(fā)癥少,骨質(zhì)填壓效果好,促進錨合,骨質(zhì)填充效果理想[16],治療未發(fā)生由于釘尖頂遠(yuǎn)端骨干皮質(zhì)產(chǎn)生的骨干骨質(zhì),治療優(yōu)勢明顯,超小類型的PFNA可明顯減輕患者的疼痛[17]。2016年王波等[18]在治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間,PFNA組優(yōu)良率為最高(90.57%),并發(fā)癥率低于DHS組。同年彭宇沁等[19]提出高齡骨折患者采用PFNA內(nèi)固定后創(chuàng)傷小、效果好,死亡率低,可有效減少并發(fā)癥。

    3.2.3.4 Inter Tan 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,一種專門治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)釘Inter Tan也應(yīng)用于臨床,其橫截面呈現(xiàn)梯形,且存在外翻角度可以保留較大程度大粗隆的外側(cè)壁骨質(zhì),同時還可有效抑郁側(cè)應(yīng)力和旋轉(zhuǎn),聯(lián)合交鎖組合釘使用,可減少“Z”效應(yīng)的發(fā)生。邱俊欽等[20]在2016年發(fā)表的文章中提出該髓內(nèi)釘適用對象廣泛,適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

    3.2.4 人工關(guān)節(jié)置換 股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定不牢固患者,往往長期臥床而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)早期應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù),能早期完全負(fù)重,沒有疼痛,利用雙拐就可以下地活動,最大的優(yōu)勢是減低并發(fā)癥,降低病死率,改善生活質(zhì)量[18-20]。2016年林三福等[21]研究發(fā)現(xiàn)可使患者迅速恢復(fù)到損傷前的活動功能水平,患肢能盡早下地負(fù)重行走,減少了并發(fā)癥發(fā)生率,同時也可以選擇雙極股骨頭假體置換,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好。

    3.2.4.1 手術(shù)方法 患者行硬膜外麻醉,取側(cè)臥位,患肢髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)或前外側(cè)或后外側(cè)作切口,逐層切開,暴露關(guān)節(jié),明確骨折移位情況[22]。應(yīng)用鋼絲固定骨折塊,將鋼板貼于股骨干外側(cè),牽拉鉤住大小粗隆進行復(fù)位鋼絲固定,于小粗隆上方到大粗隆股骨頸根部進行截骨,取出股骨頭,測量實際股骨頭直徑,確定15°股骨柄前傾角進行擴髓,安裝股骨柄假體,復(fù)位后縫合關(guān)節(jié)囊,常規(guī)留置引流管,逐層關(guān)閉切口[23]。

    3.2.4.2 股骨頭選擇 人工股骨頭種類繁多,制作的材料不斷改進[24]。(1)Austine-Moore型:類似于國產(chǎn)Ⅱ型,適用于股骨距較長的患者,能夠預(yù)防術(shù)后假體松動、下沉,能夠完成柄孔植骨,臨床應(yīng)用廣泛。(2)Thompson型:類似于國產(chǎn)Ⅰ型,可保留較短的股骨距,適用于無法保留股骨距患者。臨床選擇人工股骨頭應(yīng)與原股骨頭大小相同,直徑縮小范圍不能超過

    2 mm。2016年孫中偉等[25]在文章中提出股骨頭過小,會導(dǎo)致髖臼承受壓力不均勻,髖臼磨損,突入盆腔;過大則導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄,骨皮質(zhì)增生,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2014年王國勝等[26]也在文獻中提出人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)正確選擇人工股骨頭,過短則損害髖臼,易出現(xiàn)跛行;過長易導(dǎo)致中心型脫位,術(shù)后疼痛程度明顯。

    3.2.4.3 置換術(shù)特點 (1)患者早期能夠活動關(guān)節(jié),降低因長期臥床導(dǎo)致的各類并發(fā)癥概率;(2)操作簡單,手術(shù)創(chuàng)傷小;(3)穩(wěn)定牢固,能有效緩解關(guān)節(jié)攣縮、減少骨不連、假體脫位、畸形愈合等現(xiàn)象的發(fā)生[27]。老年患者多數(shù)存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌群力量較弱等,術(shù)后易出現(xiàn)感染,被迫取出,后遺嚴(yán)重跛行。要做好術(shù)前準(zhǔn)備,改善全身情況,進行徹底消毒,嚴(yán)格遵循無菌操作,給予患者足量抗生素,術(shù)中盡量減少走動,減少創(chuàng)傷,使用碘伏浸泡,生理鹽水沖洗,進行有效引流,術(shù)后靜脈滴注抗生素抗感染。

    4 應(yīng)用與展望

    骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松密切相關(guān),要防治骨質(zhì)疏松,加強防護意識,注意調(diào)控飲食,適當(dāng)運動,防止跌倒,避免骨折的發(fā)生。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折最終目的就是重新建立骨骼生物力學(xué)結(jié)構(gòu)以及強度,選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定器械,術(shù)中操作正確,才能有效提高固定強度,提高治療效果[28]。針對患者骨折類型,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?,采取綜合護理措施,保證有效固定,促進早期康復(fù),降低術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。在今后的臨床治療工作中,還應(yīng)進一步加強研究,有機結(jié)合各種治療、護理措施,減輕骨折帶來的傷痛,促進早期康復(fù),達到更加理想的治療效果。

    綜上所述,股骨粗隆間骨折患者通過完善檢查,了解骨折的碎裂程度以及穩(wěn)定性,選擇有效的治療方法與固定方式,達到穩(wěn)定牢固,利于早期活動,促進早期康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少畸形愈合、骨不連的發(fā)生,減輕心理負(fù)擔(dān),提升生活質(zhì)量。

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    (收稿日期:2019-01-09)

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