髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的手術(shù)治療

陳飚 賀友生 張子宏

[摘要] 目的 探討手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的臨床療效。 方法 選擇2011年10月～2018年2月手術(shù)治療的25例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者，依據(jù)Vancouver分型，B1型5例，B2型12例，C型8例，其中1例B1型患者為陳舊性，根據(jù)具體分型采用不同的治療方法，觀察術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分及膝關(guān)節(jié)Hiss評分，并對骨折愈合情況、肢體長度進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 隨訪10～46個(gè)月，平均（28.5±3.0）個(gè)月。假體周圍骨折術(shù)前測量患側(cè)肢體較對側(cè)肢體短縮1.0～3.0 cm，平均（1.80±0.60）cm;術(shù)后隨訪時(shí)短縮0～1.3 cm，平均（0.90±0.35）cm，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。所有患者骨折均愈合良好，骨性愈合時(shí)間11～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)以及內(nèi)固定斷裂或移位。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分83～96分，平均（90.2±5.2）分，優(yōu)良率達(dá)85.6%。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Hiss評分85～100分，平均（94.3±3.8）分，優(yōu)良率100.0%，臨床療效良好。 結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折臨床治療較為棘手，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身體情況、功能要求、骨頭質(zhì)量以及骨折類型制定個(gè)體化手術(shù)方案，方可取得較好臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨假體周圍骨折;Harris評分;愈合時(shí)間

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0073-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of surgical treatment on femoral periprosthetic fracture after hip replacement. Methods A total of 25 patients with femoral periprosthetic fractures after hip replacement who underwent surgery from October 2011 to February 2018 were classified according to Vancouver， including 5 cases of type B1， 12 cases of type B2， and 8 cases of type C. Among them， one type B1 patient had old fractures. Different treatment methods were used according to the specific classification. The hip Harris score and knee Hiss score were observed after operation， and the fracture healing and limb length were evaluated. Results The follow-up time ranged from 10 to 46 months， with an average of（28.5±3.0） months. Before the surgery of the periprosthetic fracture， the affected limb was shortened by 1.0 to 3.0 cm with an average of（1.80±0.60） cm compared with the contralateral limb. The postoperative follow-up the affected limb was shortened by 0-1.3 cm， with an average of（0.90±0.35） cm. There was a significant difference before and after surgery（P=0.003）. All patients fractures healed well， and the bone healing time was 11-18 months， with an average of 13.4 months. No loosening of the prosthesis and internal fixation fracture or displacement was found. The postoperative hip joint Harris score was 83-96 points， with an average of（90.2±5.2） points， and the excellent and good rate reached 85.6%. The knee joint Hiss scored 85 to 100 points， with an average of（94.3±3.8） points， and the excellent and good rate was 100.0%， the clinical efficacy was good. Conclusion The clinical treatment of femoral periprosthetic fractures after hip replacement is difficult. Before the operation， individualized surgical plans should be developed， according to the paitents' physical condition， functional requirements， bone quality and fracture type to achieve better clinical results.

[Key words] Hip replacement; Femoral periprosthetic fracture; Harris score; Healing time

隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的飛速發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)得到廣泛開展，關(guān)節(jié)假體周圍骨折的發(fā)生率也隨之增高，文獻(xiàn)報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折發(fā)生率為1%[1]。對股骨假體周圍骨折的治療根據(jù)不同分型治療方法各異，同時(shí)更需要根據(jù)患者具體身體情況及經(jīng)濟(jì)情況制定個(gè)體化治療方法，治療過程中對假體穩(wěn)定性、骨缺損的判斷及處理尤為關(guān)鍵，本研究選擇我院自2011年10月～2018年2月收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者25例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2018年2月我院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者25例，均為初次置換術(shù)后患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者14例，人工股骨頭置換術(shù)后患者11例，男9例，女16例，平均年齡76.5歲（68～83歲），骨折時(shí)距離置換時(shí)間平均52個(gè)月（3～126個(gè)月），均有輕微外傷史。依據(jù)Vancouver分型：B1型5例，B2型12例，C型8例。其中1例B1型患者外院行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后骨折斷端形成肥大型骨不連，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)固定斷裂，該患者視為陳舊性骨折。

1.2 手術(shù)方法

所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，1例B1型患者為陳舊性骨折、骨不連患者，行斷端切開取出原內(nèi)固定，斷端清理、骨質(zhì)打磨后復(fù)位，加長LISS鋼板，遠(yuǎn)端鎖定釘固定，近端鈦纜捆綁帶固定，大粗隆處鎖定釘固定（圖1）。B2型因出現(xiàn)假體松動(dòng)不穩(wěn)且并無明顯骨缺損，需將股骨假體取出，清除骨水泥及肉芽組織，骨折端復(fù)位后臨時(shí)固定，更換加長假體，該組患者均使用Link MPR組配式非骨水泥型髖關(guān)節(jié)翻修假體，假體長度需超過股骨狹窄處4～5 cm，骨折斷端行多過而根捆綁帶固定，固定穩(wěn)固后再安裝股骨假體近端，調(diào)節(jié)后角度后復(fù)位髖關(guān)節(jié)（圖2）。C型患者均采用有限切開復(fù)位，加長股骨髁鎖定板固定，近端采用鈦纜捆綁固定（圖3）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24～48 h，使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后早期行股四頭肌等長收縮鍛煉、床上患肢平移及非負(fù)重屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，不建議早期負(fù)重或力量訓(xùn)練，一般患肢8周后據(jù)復(fù)查X片情況行部分負(fù)重活動(dòng)及站立髖外展力量訓(xùn)練，保護(hù)性部分負(fù)重活動(dòng)至影像學(xué)檢查提示骨折愈合。術(shù)后觀察患側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)Harris評分（滿分100分，90分及以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差）及膝關(guān)節(jié)Hiss評分（總分最高為100分，優(yōu)：≥80分;良：70～79分;可：60～69分;差：≤59分），并對骨折愈合情況、肢體長度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者傷口均一期愈合，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～46個(gè)月，平均（28.5±3.0）個(gè)月。末次隨訪時(shí)患者骨折均愈合，對位、對線、下肢力線良好，無假體松動(dòng)、內(nèi)固定松動(dòng)、移位及斷裂情況。骨性愈合時(shí)間11～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)及內(nèi)固定斷裂或移位。

末次隨訪患肢髖關(guān)節(jié)Harris術(shù)后評分83～96分，平均（90.2±5.2）分，優(yōu)良率達(dá)85.6%。膝關(guān)節(jié)Hiss評分85～100分，平均（94.3±3.8）分，優(yōu)良率為100.0%。臨床療效良好。

術(shù)后末次隨訪視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、患肢髖關(guān)節(jié)Harris評分、膝關(guān)節(jié)Hiss評分、患側(cè)肢體長度較健側(cè)短縮程度與術(shù)前對比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折危險(xiǎn)因素分析

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折為一類較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，與較多原因相關(guān)，一旦發(fā)生其圍手術(shù)期死亡率高，甚至高于同齡的初次髖關(guān)節(jié)置換患者[2]。性別方面，股骨假體周圍骨折患者中女性約占52%～70%[3]，本研究中女性患者約占65%。有資料顯示高齡女性患者明顯多于男性[4]，與女性患者骨質(zhì)疏松程度較男性更為嚴(yán)重有密切關(guān)系。高齡為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的重要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道[5]年齡大于80歲患者比年齡小于80歲患者股骨假體周圍骨折發(fā)生率高4.4倍。

本研究中25例患者均為老齡患者，僅2例患者小于75歲，分析其原因可能是高齡患者行動(dòng)不便，加上不同程度骨質(zhì)疏松，日常生活中跌倒、扭傷等低能量便可導(dǎo)致骨折。本研究中所有患者術(shù)前雙能X線檢測骨密度提示均有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中女性患者T值平均為-3.0，男性患者T值平均為-2.0。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值<-2.5）患者18例，占72%，故骨質(zhì)疏松為重要危險(xiǎn)因素之一?；颊咝詣e、年齡、骨質(zhì)疏松為股骨假體周圍骨折的重要危險(xiǎn)因素。而術(shù)中出現(xiàn)股骨假體周圍骨折危險(xiǎn)因素與患者性別、術(shù)前診斷、固定方式、假體類型密切相關(guān)[6]。

3.2 依據(jù)Vancouver分型治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折

目前臨床上使用最廣的分型方法為按骨折部位不同分型的Vancouver分型，該分型方法對治療具有較好的指導(dǎo)意義[7]。Vancouver A型根據(jù)發(fā)生在大、小粗隆不同又分為AG與AL兩型。假體穩(wěn)定性良好，多數(shù)保守治療可獲得滿意療效，若骨折發(fā)生在股骨距影響假體穩(wěn)定性或骨折明顯移位不穩(wěn)定則需手術(shù)治療[8]。Vancouver B型為發(fā)生在股骨假體柄周圍，根據(jù)假體的穩(wěn)定性及骨質(zhì)情況又分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。文獻(xiàn)報(bào)道[9]B型骨折非手術(shù)治療有較高翻修率及骨折不愈合率。本研究對B型骨折均采用手術(shù)治療。有研究[10]提出B1型骨折的治療方案為骨折的解剖復(fù)位，盡可能減少組織剝離，使用鎖定接骨板固定。B1型假體穩(wěn)定性良好，復(fù)位固定骨折即可[11]。

本研究中1例B1型患者為陳舊骨折骨不連（肥大型），鋼板斷裂。將前次手術(shù)內(nèi)固定物取出，斷端清理，復(fù)位，鎖定鋼板螺釘固定，近端假體影響螺釘固定，予鈦纜及單皮質(zhì)螺釘固定增加穩(wěn)定性，斷端自體髂骨骨粒植骨以利骨折愈合。B2型骨折股骨柄假體松動(dòng)，需手術(shù)更換假體。在治療該類骨折時(shí)因骨水泥沿骨折線滲入而影響骨折愈合，應(yīng)盡量避免使用骨水泥型假體。只有對于一般情況差、要求不高、預(yù)計(jì)生存時(shí)間不長、以止痛為主要目的的高齡患者才采用骨水泥型翻修假體[12]，以減少長期臥床所致的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長生命。使用時(shí)術(shù)中應(yīng)將骨折解剖復(fù)位并良好固定，使骨折線貼合緊密以減少骨水泥滲漏可能，選用高粘骨水泥，待其呈拉絲狀緩慢填充。本組患者中對B2型骨折采用Link MPR組配式非骨水泥型髖關(guān)節(jié)翻修假體，術(shù)中常規(guī)取出假體，髓腔清理，復(fù)位骨折，斷端多根鋼絲臨時(shí)固定，若穩(wěn)定性良好可直接捆綁帶或鈦纜固定，擴(kuò)髓，安裝假體，假體長度需超過股骨狹窄處5 cm，調(diào)節(jié)角度后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。該假體有良好的遠(yuǎn)端穩(wěn)定性，近端采用捆綁帶或鈦纜固定骨折塊，恢復(fù)近端初始穩(wěn)定性，術(shù)后可以早期進(jìn)行功能鍛煉，提早離床活動(dòng)，減少長期臥床所致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。Vancouver B3型不僅假體穩(wěn)定性丟失，而且存在嚴(yán)重骨質(zhì)缺損，治療上更加困難，在恢復(fù)假體穩(wěn)定性的同時(shí)還要有效固定骨折端。有報(bào)道[8]使用同種異體骨+假體翻修治療該類骨折，既穩(wěn)定了骨折，又增加了骨量，獲得良好療效。還有學(xué)者報(bào)道[13]采用近端股骨置換術(shù)治療B3型骨折，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，因此主要適用于高齡且對功能要求不高的患者。Vancouver C型為發(fā)生在股骨假體柄以遠(yuǎn)的骨折，假體穩(wěn)定性良好，該類骨折可以按照單純骨折處理，但需要注意的是近端因有假體的存在，其固定方法有所不同，本研究采用加長股骨髁LISS鋼板，遠(yuǎn)端進(jìn)行股骨髁固定，近端采用螺釘加鈦纜捆綁固定，建議近端至少使用三條鈦纜捆綁固定，以增加其近端穩(wěn)定性，為分散應(yīng)力，骨折端附近螺釘應(yīng)盡量分散置入，當(dāng)有骨水泥或假體妨礙置釘時(shí)使用單皮質(zhì)螺釘或鈦纜固定，不建議將螺釘鉆入骨水泥內(nèi)，因在鉆入過程中可能引起骨水泥碎裂，而影響假體穩(wěn)定性。亦有文獻(xiàn)[8]報(bào)道將該接骨板倒置，近端位于股骨粗隆處，可以用較多螺釘進(jìn)行單皮質(zhì)鎖定固定，以增加其穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端可以雙皮質(zhì)鎖定固定。

3.3 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折療效因素分析

股骨假體周圍骨折患者如何才能獲得良好功能，與患者年齡、性別、骨骼質(zhì)量、手術(shù)方式選擇、術(shù)后功能康復(fù)密切相關(guān)。術(shù)后康復(fù)鍛煉直接影響治療效果，而且較多患者不僅僅髖關(guān)節(jié)功能受影響，膝關(guān)節(jié)功能同樣受到嚴(yán)重影響。本研究發(fā)現(xiàn)在Vancouver分型中假體穩(wěn)定的患者中，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，分析其原因可能為其操作與股骨干骨折類似，均使用鋼板、螺釘、鈦纜或捆綁帶進(jìn)行固定，術(shù)中對伸膝裝置均有不同程度干擾，導(dǎo)致伸膝裝置黏連[14]，從而影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)。通過術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理，配合積極功能鍛煉，在術(shù)后約1個(gè)月時(shí)均獲得滿意活動(dòng)度。有研究報(bào)道[15-17]髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后股骨假體周圍BMD變化越小，患者的近期療效越好。

綜上所述，本研究25例患者均獲得滿意臨床效果，本研究認(rèn)為該類患者以老年人為主，在治療過程中必須根據(jù)每例患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案，可獲得滿意療效。

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（收稿日期：2018-12-11）