針刀結(jié)合連理烏梅煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床觀察

姚潔　王正強(qiáng)　侯杰軍　董博　沈舒文　劉芳　李曉偉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)針刀結(jié)合連理烏梅煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床效果。 方法 選取2013年5月～2016年11月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院以及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的潰瘍性結(jié)腸炎患者136例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組68例，治療組采用連理烏梅煎劑灌腸結(jié)合針刀治療，對(duì)照組給予美沙拉嗪口服，連續(xù)治療4周，比較兩組臨床效果，記錄兩組治療前后結(jié)腸鏡檢積分變化，同時(shí)隨訪好轉(zhuǎn)及痊愈患者的復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 治療后治療組總有效率為89.70%，對(duì)照組總有效率為74.99%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療前結(jié)腸鏡檢積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后兩組患者結(jié)腸鏡檢積分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀結(jié)合連理烏梅煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，無(wú)明顯不良反應(yīng)和副作用，且效果更好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 針刀治療;連理烏梅煎劑;潰瘍性結(jié)腸炎

[中圖分類號(hào)] R574 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（c）-0145-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of acupotomology combined with Lianli Wumei Decoction enema in the treatment of ulcerative colitis. Methods From May 2013 to November 2016， 136 patients with ulcerative colitis were selected from the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine and the Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine. According to the random number table method， the patients were divided into treatment group and control group， 68 cases in each group. The treatment group was treated with Lianli Wumei Decoction enema combined with acupotomy， and the control group was given Mesalazine orally. After 4 weeks of continuous treatment， the clinical effects of the two groups were compared， and the changes of colonoscopy scores before and after treatment in the two groups were recorded. Meanwhile， the patients who got better and recovered were followed up for recurrence. Results After treatment， the total effective rate of the treatment group was 89.70%， and that of the control group was 74.99%， the difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in colonoscopy scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the colonoscopy scores of patients in the two groups were lower than those before treatment， and the treatment group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The recurrence rate of patients in the two groups was significantly higher than that in the treatment group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Acupotomology combined with lianyumei decoction enema for the treatment of ulcerative colitis is simple and widely used， with no obvious adverse reactions and side effects， better effect and lower recurrence rate， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Acupotomology; Lianli Wumei Decoction; Ulcerative colitis

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是發(fā)生于黏膜下層及結(jié)腸黏膜的慢性非特異性炎癥的疾病，發(fā)病部位多是直腸和乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重時(shí)能夠累及整個(gè)結(jié)腸，造成廣泛的結(jié)腸潰瘍，其分布體征呈階段性、彌漫性[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。UC的臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉及黏液膿血便等消化道癥狀，還可伴有消瘦、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、虹膜炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等外在表現(xiàn)[2]。病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，其臨床治療方法主要包括對(duì)癥支持治療、藥物治療和手術(shù)治療等[3]，西藥治療該類疾病藥物多使用柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪或激素類藥物[4]，存在著不良反應(yīng)明顯、藥物不耐受、依存性差、療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題[5]。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用連理烏梅煎劑灌腸配合針刀松解治療潰瘍性結(jié)腸炎療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2016年11月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院以及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診及住院部收住的136例潰瘍性結(jié)腸炎患者。患者主訴均為腹瀉、腹痛或可見(jiàn)黏液膿血樣便，且經(jīng)結(jié)腸鏡等檢查確診為潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷為腸風(fēng)（寒熱錯(cuò)雜證）。按照患者就診順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組68例。兩組患者性別、年齡、病程及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究方案已經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)》（2007年）制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：（1）主癥：腹瀉、黏液膿血便有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，伴有（或不伴有）消瘦、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、虹膜炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等腸外在表現(xiàn)。（2）次癥：腹痛、里急后重、納差、乏力、倦怠、嗜睡、腹脹、病程4～6周以上。（3）結(jié)腸鏡檢查病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，直腸表現(xiàn)如下：①直腸黏膜多發(fā)彌漫性淺潰瘍，多伴黏膜血管紊亂、消失、充血、水腫或出血等。②緩解期有結(jié)腸袋囊變淺、變鈍，可見(jiàn)多個(gè)假性息肉。③黏膜粗糙呈顆粒狀，脆而易出血，附有膿性物。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者：具有主癥2項(xiàng)、次癥符合2項(xiàng)以上及結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)其中1項(xiàng);②患者舌脈符合寒熱錯(cuò)雜型辯證：舌淡苔薄，脈沉遲或濡緩者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、慢性血吸蟲(chóng)等腸道疾病;②合并嚴(yán)重心腦血管等基礎(chǔ)疾病或肝腎功能異常者;③不能堅(jiān)持治療，無(wú)法判斷療效或資料不全者;④孕婦、精神病或病情危重患者[7]，不宜行有創(chuàng)治療者。

1.5 治療方法

治療組采用連理烏梅煎劑灌腸配合針刀治療，連理烏梅煎劑全方由黨參15 g，白術(shù)10 g，炮姜10 g，茯苓15 g，黃連6 g，陳皮10 g，烏梅15 g，石榴15 g，炙甘草5 g組成。便有膿血加地榆炭、側(cè)柏炭、赤石脂取其止血之效，腹痛者加白芍、烏藥、川楝子以緩急止痛。每日1劑，每劑煎取200 mL，早晚各留取100 mL灌腸1次。

同時(shí)第一周為患者進(jìn)行針刀治療[8]，取胸9至腰5棘突旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處18個(gè)點(diǎn)（夾脊穴）行針刀松解，患者取俯臥位，選取胸9腰5節(jié)段棘突雙側(cè)的華佗夾脊穴，常規(guī)消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套，用0.25%的利多卡因20 mL進(jìn)行局部麻醉，麻醉深度依次為皮下、筋膜與骨面，每個(gè)點(diǎn)注射約0.5 mL。選用樂(lè)灸牌Ⅰ型4號(hào)80 mm的針刀，沿棘突雙側(cè)夾脊穴快速刺入皮下后，依次松解皮下、淺筋膜，肌肉層，直達(dá)椎體雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，反復(fù)提插3～5次，至刀下有松解感，并沿骨面向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍1 cm的范圍進(jìn)行松解，患者可出現(xiàn)腰部酸、麻、脹、痛等異感。間隔7 d后在八髎穴再次行針刀松解1次[9]，患者俯臥，定點(diǎn)，消毒，選取Ⅰ型4號(hào)80 mm的針刀，沿八髎穴體表投影進(jìn)針，經(jīng)皮直刺，深度為2～3 cm，依次松解皮下、筋膜層，直刺入髎孔內(nèi)，當(dāng)感到刀下有落空感時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)下肢及會(huì)陰部放電感及麻脹感，沿髎孔周緣提插2～3下出刀。針刀治療后配合連理烏梅煎劑連續(xù)灌腸治療，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

對(duì)照組給予美沙拉嗪口服（山西同達(dá)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：131673，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900091，規(guī)格：0.5 g），1g/次，3次/d[10]。連續(xù)飯后口服用藥4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者治療前后結(jié)腸鏡檢查程度及積分變化[11]：無(wú)充血水腫、糜爛、潰瘍0分;輕度充血水腫2分;輕度糜爛3分;潰瘍散在分布，數(shù)量<3個(gè)，周邊輕度紅腫4分;中度充血水腫4分;中度糜爛，可伴有出血5分;潰瘍散在分布，數(shù)量>3個(gè)，周邊明顯紅腫6分;重度充血水腫6分;重度糜爛，觸之有明顯出血7分;潰瘍分布多，表面布滿膿苔，周邊顯著紅腫8分。采用《慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎診斷分型及治療標(biāo)準(zhǔn)》[12]中制訂的關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效對(duì)比。痊愈：臨床癥狀消失，腸黏膜病變恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，腸黏膜癥狀較前明顯改善。無(wú)效：治療前后，臨床癥狀和腸鏡檢查無(wú)明顯改善。

達(dá)到痊愈與好轉(zhuǎn)即可判定為治療有效，計(jì)算總有效率。治療后分別對(duì)兩組中好轉(zhuǎn)及以上患者進(jìn)行隨訪半年至1年，統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者效果比較

治療后治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者結(jié)腸鏡檢查積分比較

兩組患者治療前結(jié)腸鏡檢積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后兩組結(jié)腸鏡積分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 隨訪

分別對(duì)兩組中好轉(zhuǎn)及痊愈患者進(jìn)行隨訪半年至1年，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎可以歸屬為中醫(yī)“痢疾”“腸風(fēng)”“泄瀉”等范疇[13]，其發(fā)病原因可由外邪侵襲、飲食不當(dāng)，脾胃失司，脾虛濕困，或感受濕熱之邪，濕熱留滯大腸而成。脾虛能生濕，濕勝可傷脾，二者互為因果，相互影響。因此，本病脾虛為本，濕邪為標(biāo)，雖濕邪可郁而化熱，但因病勢(shì)日久又可導(dǎo)致濕邪多從寒化。其臨床最為多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)證，既有脾腎的虛寒，又有胃腸的實(shí)熱表現(xiàn)，其表現(xiàn)最多虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜之候[14]。所以潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上稱之為難治病，其病情變化遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，虛實(shí)相兼，滯損交加。

應(yīng)用連理烏梅煎劑進(jìn)行灌腸治療，發(fā)揮其健脾益氣、澀腸止瀉作用，使藥液直達(dá)病所，直接被腸道黏膜所吸收，臨床療效確切。連理烏梅湯源于《張氏醫(yī)通》[15]，由清代醫(yī)家張璐所撰，全方以黨參為君，補(bǔ)氣健脾;炮姜、黃連并為臣藥，炮姜溫經(jīng)止血，溫中散寒，而又借助黃連苦寒之功，燥濕化熱;炮姜與黃連相伍，熱者寒之，寒者熱之，寒熱并施，既防炮姜過(guò)辛助熱，又防黃連苦寒傷陽(yáng);因中焦虛寒，脾陽(yáng)不振，濕郁化熱，以白術(shù)甘溫苦燥，健脾益氣，為脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥，而茯苓健脾寧心，利水滲濕，陳皮理氣健脾，三藥同用共奏健脾益氣，滲濕止瀉之功;而方中烏梅為治久泄、久痢、便血之要藥，石榴皮性溫味酸，歸胃、大腸經(jīng)，取其收斂固澀、澀腸止瀉之義，二者同為使藥。正如柯琴云：“久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利即止”。全方配伍配伍嚴(yán)謹(jǐn)一瀉一澀，一散一收，收澀不瘀滯，行瀉不滑脫，諸藥寒熱并用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，相得益彰[16]。本研究應(yīng)用直腸灌腸給藥的方式，藥物直達(dá)病所，藥效直接作用于病變部位，而直腸周圍有豐富的動(dòng)、靜脈以及淋巴叢，通過(guò)腸黏膜吸收，利于藥效吸收;同時(shí)由于直腸給藥不需經(jīng)過(guò)肝臟，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，提高血藥濃度，避免了酸、堿消化酶對(duì)藥物的影響和破壞，減少胃腸道刺激，提高生物利用度，中藥灌腸操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，無(wú)明顯不良反應(yīng)和副作用。

潰瘍性結(jié)腸炎在西醫(yī)的發(fā)病因素研究中，除了與遺傳、感染、免疫、變態(tài)反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)、環(huán)境精神刺激等因素有關(guān)外，還與腸迷走神經(jīng)與盆腔神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)[17-18]。結(jié)腸的動(dòng)力支配是通過(guò)腸神經(jīng)系統(tǒng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合調(diào)控完成[19]。自主神經(jīng)可分為盆腔神經(jīng)及迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)在腸道主要支配近端結(jié)腸區(qū)域，而盆腔神經(jīng)所支配的是直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸區(qū)域。腸神經(jīng)系統(tǒng)包含有胃腸道的黏膜下神經(jīng)叢與腸肌神經(jīng)叢，互相之間有許多不同的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路，中間連結(jié)纖維以及從神經(jīng)叢發(fā)出供應(yīng)胃腸道平滑肌、腺體和血管的神經(jīng)纖維[20]。通過(guò)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同作用下，傳遞沖動(dòng)至外源性神經(jīng)，對(duì)胃腸道的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。調(diào)配結(jié)腸及大腸功能的腸神經(jīng)是從脊髓T9～L2節(jié)段發(fā)出的。

本研究在中藥灌腸治療同時(shí)給予針刀治療調(diào)節(jié)結(jié)腸的神經(jīng)支配，胸背部的取點(diǎn)是背側(cè)脊柱帶胸9至腰5棘突，棘旁關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，此處為脊髓在胸腰部位的夾脊穴所在[21]，針刀到達(dá)骨面后進(jìn)行松解會(huì)刺激到脊神經(jīng)的后支及其附近的肌肉，韌帶等軟組織，在其周圍縱疏橫剝可以將脊神經(jīng)周圍的軟組織減壓，松解，改善神經(jīng)周圍局部血供，使得腸神經(jīng)系統(tǒng)的副交感神經(jīng)興奮，改善由其支配的胃腸平滑肌內(nèi)在活動(dòng)，達(dá)到調(diào)節(jié)結(jié)腸局部運(yùn)動(dòng)的療效。

脊髓反射低級(jí)中樞及腸神經(jīng)系統(tǒng)，在直腸及結(jié)腸末端其神經(jīng)叢相互交織走行，密集分布，而由骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)對(duì)所支配區(qū)域的直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸起到主要的支配作用[22]。針刀第二次松解八髎穴，八髎穴位于第1～4骶后孔，針刀刺入骶后孔內(nèi)進(jìn)行松解，可以直接刺激2～4骶神經(jīng)根，刺激骶段脊髓第2～4節(jié)段的側(cè)角細(xì)胞前根，興奮骶髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及腰髓與骶髓的反射低級(jí)中樞，調(diào)節(jié)骶髓副交感神經(jīng)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸與直腸的支配功能，達(dá)到對(duì)結(jié)腸功能的改善。

本研究應(yīng)用針刀結(jié)合中藥連理烏梅煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，既能對(duì)支配腸道動(dòng)力的腸神經(jīng)與盆腔神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，又能將中藥煎劑灌腸，直達(dá)病所，內(nèi)治與外治相結(jié)合，與常規(guī)西醫(yī)治療組比較，患者腸鏡檢查積分改善明顯，患者治療總有效率提高，經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率明顯降低。應(yīng)用針刀結(jié)合中藥連理烏梅煎劑灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，無(wú)明顯不良反應(yīng)和副作用，且療效更好，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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