創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓預防應(yīng)高度重視

潘鋒

“解放軍總醫(yī)院第十二屆創(chuàng)傷骨科學術(shù)大會暨首屆中國骨科?？颇芰ㄔO(shè)大會”3月23日至24日在北京舉行，近5000名來自國內(nèi)外的專家學者出席大會。國家衛(wèi)生健康委員會能力建設(shè)和繼續(xù)教育骨外科學專家委員會主任委員唐佩福教授在致辭中介紹，2018年在全體專委會委員的努力下完成了17個專項組的教學上線，43 106名醫(yī)生通過在線學習，能力得到提升。以創(chuàng)傷骨科為試點，積極探索遠程教育、面授和實操三段式的教育模式贏得了廣大基層醫(yī)生好評。在此領(lǐng)域，海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任紀方教授在會上作了題為《創(chuàng)傷骨科VTE全程管理—從預防到治療》的報告。紀方教授指出，骨科創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高，危害大，應(yīng)高度重視VTE早期預防，減少患者致死致殘風險。

靜脈血栓危害大

紀方教授首先介紹說，在中國裁判文書網(wǎng)公布的2014年到2016年北京全部醫(yī)療損害責任糾紛訴訟案件中，共有445例作出了一審判決。通過分析患者年齡、疾病、糾紛科室、鑒定責任、賠償金額等方面的信息發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療損害責任糾紛最多的是婦產(chǎn)科，第二就是骨科，其次為急診科、普通外科、泌尿外科等。

“骨科是高風險行業(yè)?！奔o方教授坦言。

紀方教授分析認為，導致骨科發(fā)生醫(yī)療糾紛的常見原因有三個，一是家屬和患者對醫(yī)療行業(yè)情況不了解，對疾病治療的期望值過高;二是醫(yī)護人員存在醫(yī)療、服務(wù)過失或醫(yī)療管理方面的問題，如知情同意、病歷書寫、護理等方面存在不足;第三個重要原因是家屬難以接受的并發(fā)癥，如肺栓塞、骨科內(nèi)固定材料斷裂、感染等，其中肺栓塞死亡率較高。紀方教授介紹，肺動脈將含氧量低的靜脈血從心臟運輸至雙肺變?yōu)楹踟S富的動脈血，來自外周的深靜脈血栓栓子脫落后也可經(jīng)過右心進入肺動脈，當肺動脈被完全阻塞即發(fā)生肺栓塞時，可致相應(yīng)肺組織壞死和右心室功能不全，引起暈厥、休克或死亡，嚴重威脅患者生命。不完全肺動脈阻塞也可導致肺出血、肺水腫、血液動力血不穩(wěn)定和死亡。創(chuàng)傷骨科患者入院早期即存在肺栓塞風險，肺栓塞病死率高，5%到10%的院內(nèi)死亡是由肺栓塞直接引起，因肺栓塞在術(shù)中或術(shù)后突然死亡的病例并不少見。

紀方教授介紹，VTE 近年來受到國內(nèi)外廣泛重視，VTE包括肺血栓栓塞癥（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。國外創(chuàng)傷骨科VTE發(fā)生率很高，其中DVT多見于髖部骨折、多發(fā)傷、脊柱脊髓損傷、骨盆或髖臼骨折以及單側(cè)下肢骨折。我國學者早期認為VTE白種人多見，但這一認識并不正確，中國創(chuàng)傷骨科VTE同樣高發(fā)。VTE發(fā)生與創(chuàng)傷部位有關(guān)，創(chuàng)傷位置越靠下，累計部位越多，VTE發(fā)生風險越高。為檢測DVT發(fā)生率，加拿大研究人員對未進行過血栓預防的349例患者在入院后12天到14天進行了靜脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢、脊柱、骨盆、環(huán)骨盆、髖關(guān)節(jié)周圍等部位發(fā)生DVT的幾率明顯增高。天津某醫(yī)院對547例骨科創(chuàng)傷患者的一項研究顯示，一個部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率小于10%，兩個部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率不到20%，而三個部位創(chuàng)傷DVT的發(fā)生率高達50%;同時，VTE也并非骨科高齡或大手術(shù)患者的“專利”，低危人群同樣需要高度重視VTE問題。

紀方教授分析認為，靜脈損傷、靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)是造成創(chuàng)傷骨科VTE高發(fā)的主要原因，創(chuàng)傷患者基本都具有這些因素。骨折可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，傷者的活動就會受限，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克等都容易導致靜脈血流淤滯;此外，機體對創(chuàng)傷的反應(yīng)就是血液高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)甚至可持續(xù)至整個圍手術(shù)期，因此創(chuàng)傷骨科患者抗凝治療是必然的。

抗凝降低DVT發(fā)生率

紀方教授介紹，國外從20世紀80年代開始關(guān)注VTE，在血栓循證指南制定方面，歐美國家走在了前面。美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）1986年發(fā)布了第1版抗栓與溶栓指南，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲呼吸病學會（ERS）近年來也陸續(xù)更新了一系列血栓防治指南，但ACCP指南仍是目前國際最知名和最權(quán)威的抗栓指南，從1986年到2016年幾乎每3年更新一次，已發(fā)布到《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南（第10版）》，ACCP指南也成為中國骨科抗凝指南最重要的參考文獻。2004年ACCP指南首次將VTE定義為一種疾病，將低分子肝素（LMWH）作為治療金標準，并首次納入磺達肝癸鈉。2008年ACCP指南在VTE抗栓治療外，另有專門章節(jié)推薦VTE預防。2012年ACCP指南強調(diào)推動VTE預防個體化，專題介紹了內(nèi)科、骨科等的VTE預防，新型口服抗凝藥（NOACs）首次獲得骨科大手術(shù)預防用藥推薦。2016年ACCP指南明確長期或延長VTE治療并開始關(guān)注抗凝復發(fā)問題。

進入21世紀，我國臨床工作者開始關(guān)注血栓問題。2003年在中華醫(yī)學會指導下成立血栓栓塞性疾病防治專家委員會;2008年中華醫(yī)學會成立血栓栓塞性疾病防治委員會，此后根據(jù)各學科特點制定的靜脈栓塞癥指南相繼出臺，涉及骨科、重癥、腫瘤科、血管外科等專業(yè)領(lǐng)域;2009年中華醫(yī)學會發(fā)布《中國骨科大手術(shù)VTE預防指南》，2016年中華醫(yī)學會骨科分會發(fā)布《中國骨科大手術(shù)VTE預防指南（2016版）》;2018年9月，我國第一個綜合性《中國血栓性疾病防治指南》正式發(fā)布，該指南由高潤霖院士、王辰院士和邱貴興院士共同發(fā)起，鐘南山院士、阮長耿院士擔任總顧問，骨科圍手術(shù)期VTE預防是指南中VTE預防章節(jié)的首個主題，覆蓋關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖部骨折手術(shù)等。

紀方教授特別強調(diào)，創(chuàng)傷后患者多處于高危狀態(tài)，創(chuàng)傷部位可能遍布全身，有單一創(chuàng)傷或多發(fā)創(chuàng)傷，程度輕重不一，因此創(chuàng)傷骨科抗凝比關(guān)節(jié)置換術(shù)抗凝帶來的臨床問題更多、更復雜，還需要更多的研究和循證醫(yī)學證據(jù)。2012年由中華醫(yī)學會骨科分會創(chuàng)傷骨科學組組織編寫的《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》正式發(fā)布，該共識主要針對創(chuàng)傷骨科抗菌問題，2015年學組組織編寫的《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》發(fā)布，該共識的核心是創(chuàng)傷骨科VTE篩查診斷預防全程管理，以上兩個共識為創(chuàng)傷骨科VTE防治提供了重要學術(shù)支持。

紀方教授說，上述多個中外指南或共識對指導臨床VTE防治發(fā)揮了重要作用，通過采取預防措施確實降低了各類創(chuàng)傷骨科術(shù)后DVT發(fā)生率，減少了髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生。從2009年版指南發(fā)布到2016年版指南發(fā)布，這期間骨科術(shù)后VTE發(fā)生率顯著下降，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率由20.6%至47.1%下降到2.4%至6.49%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生率由30.8%至58.2%下降到3.19%。來自天津醫(yī)院的研究人員發(fā)布了一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比較了該院2007年與2016年創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后DVT發(fā)生率，股骨干DVT發(fā)生率由30.6%下降至14.7%，髖部DVT發(fā)生率由15.7%下降至12.9%，總體DVT發(fā)生率由12.4%下降至6.14%。

“臨床醫(yī)生對指南的認同和遵循，大幅度降低了DVT發(fā)生率，給患者帶來了巨大的臨床獲益?！奔o方教授說。

風險評估輔助臨床決策

紀方教授說，PE是骨科圍術(shù)期患者死亡的重要原因之一，25%的PE以猝死為首發(fā)表現(xiàn)，但僅有7%的早期PE死亡前得到確診，59%的致死性PE死亡前未能診斷。尸檢結(jié)果顯示，每10個患者中就有1人死于靜脈血栓。DVT隱匿性強，約85%的創(chuàng)傷患者無典型DVT臨床癥狀，容易被忽視。VTE風險與多種因素密切相關(guān)，創(chuàng)傷患者一入院就面臨VTE風險，因此需盡早評估風險，輔助臨床決策VTE預防措施。《中國骨科大手術(shù)VTE預防指南（2016）》推薦使用Caprini評分作為血栓危險因素評估方法，Caprini評分用于創(chuàng)傷骨科VTE風險評估時，每個危險因素1分的有年齡41歲到60歲、肥胖，下肢水腫等;每個危險因素2分的有年齡61歲到74歲、1個月內(nèi)石膏固定、惡性腫瘤等;每個危險因素3分的有年齡75歲以上、血栓家族史、實驗室檢查和手術(shù)相關(guān)因素;每個危險因素4分以上的有1個月內(nèi)腦卒中、急性脊髓損傷和多發(fā)性創(chuàng)傷等。風險評分總分0分到1分為低危，DVT發(fā)生風險小于10%;總分2分為中危，DVT發(fā)生風險為10%到20%;總分3分到4分為高危，DVT發(fā)生風險為20%到40%，5分以上為極高危，DVT發(fā)生風險達到40%至80%，死亡率1%至5%。

紀方教授解釋道，Caprini風險評估中創(chuàng)傷骨科需重點關(guān)注的因素有，年齡和病史，是否有血栓家族史，創(chuàng)傷程度和部位，骨盆骨折還是下肢骨折，單發(fā)還是多發(fā)，外科大手術(shù)持續(xù)時間等，基于Caprini評分絕大多數(shù)創(chuàng)傷骨科都是極高危人群，如骨盆骨折或下肢骨折總評分都超過5分，均為VTE極高危風險，創(chuàng)傷性腦損傷、急性脊髓損傷等重度創(chuàng)傷屬VTE高風險，推薦物理措施聯(lián)合藥物預防，髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)預防;膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折以及合并危險因素也應(yīng)在術(shù)前術(shù)后采取預防措施?！秳?chuàng)傷骨科患者DVT篩查與治療專家共識（2013）》推薦，對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風險評估和篩查，通過篩查有助排除嚴重或可能致命的患者，為采取預防措施贏得時間。

紀方教授說，發(fā)現(xiàn)和預防DVT是骨科的工作，治療DVT是血管外科的工作。目前DVT有多種治療方法，包括抗凝治療、溶栓、手術(shù)取栓、機械血栓清除、下肢靜脈濾器等。抗凝治療是VTE的基本治療，創(chuàng)傷骨科抗凝應(yīng)不少于3個月，手術(shù)取栓是清除血栓的最有效方法，可迅速解除靜脈梗阻，機械血栓清除與CDT聯(lián)用可減少溶栓藥物劑量，縮短住院時間。

藥物預防最重要

紀方教授介紹，基本預防、物理預防和藥物預防是預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的三個主要措施?；绢A防包括手術(shù)操作盡量輕柔，避免靜脈內(nèi)膜損傷;規(guī)范使用止血帶;術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈血回流障礙;鼓勵患者勤翻身，指導患者早期康復鍛煉，加強老年患者主動及被動活動;術(shù)中和術(shù)后適度補充液體，多飲水，避免血液濃縮和脫水，建議患者戒煙戒酒改善生活方式，控制血糖血脂。物理預防可根據(jù)患者情況選擇足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等，但在物理預防前應(yīng)常規(guī)篩查禁忌證，包括充血性心力衰竭、肺水腫等。

“藥物預防效果確切，使用方便，安全性好，對創(chuàng)傷骨科VTE預防特別重要?！奔o方教授說。

紀方教授介紹，臨床工作中發(fā)現(xiàn)三分之二的VTE發(fā)生在創(chuàng)傷后3周內(nèi)，這一早期階段血栓不成熟很容易脫落，一旦脫落就會造成PE，因此創(chuàng)傷前3周特別是一周內(nèi)VTE發(fā)生率和致死風險較高，患者入院后應(yīng)盡早啟動抗凝預防治療。目前用于創(chuàng)傷骨科VTE預防的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑、維生素K拮抗劑和抗血小板藥物等。一個納入16項研究覆蓋3005例創(chuàng)傷患者的薈萃分析研究顯示，藥物預防比機械預防顯著降低創(chuàng)傷患者DVT風險（52%）。依諾肝素在創(chuàng)傷骨科VTE預防已普遍應(yīng)用。一項納入2281例創(chuàng)傷患者的隊列分析研究顯示，VTE中高危創(chuàng)傷使用依諾肝素預防，PE事件發(fā)生率顯著下降，高危VTE創(chuàng)傷應(yīng)用依諾肝素預防無一例發(fā)生PE，而未使用藥物預防者則有8%的患者發(fā)生PE。藥物預防絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血功能障礙，嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷等。藥物預防相對禁忌證：近期有顱內(nèi)出血和胃腸道出血病史，急性顱內(nèi)損害或腫物等。

ACCP 9骨科手術(shù)患者VTE預防指南建議，對于髖部骨折手術(shù)患者推薦至少采用LMWH等一種血栓預防方式至少10天到14天，對于骨科大手術(shù)患者，從手術(shù)日開始，推薦門診期間血栓預防延長至35天?！吨袊强苿?chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預防的專家共識（2012）》建議，術(shù)前術(shù)后都應(yīng)進行VTE預防，推薦藥物預防時間為10天到35天。ACCP9指南推薦髖部骨折使用LMWH進行VTE預防。薈萃分析研究顯示，LMWH與普通肝素相比，顯著降低創(chuàng)傷DVT風險且不增加大出血?！吨袊强拼笫中g(shù)VTE預防指南》強調(diào)，由于各種藥物的抗凝機制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項及不良反應(yīng)，所以在使用時應(yīng)參照說明書。以LMWH為基礎(chǔ)的VTE預防方案應(yīng)術(shù)前起始，盡早應(yīng)用，術(shù)后持續(xù)使用。

紀方教授介紹，近20多年來，抗凝藥物的研發(fā)趨勢是更精準、更高效，從多靶點到單靶點，其中一個重要的靶點是Xa因子。Xa因子處于內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同通路交匯點，是凝血級聯(lián)反應(yīng)中具有最大放大效應(yīng)的位點，抑制一個Xa因子可抑制近1000個凝血酶分子，高效特異性強，治療終止后不反彈。Xa因子抑制劑相比LMWH可降低總體VTE發(fā)生風險55%。2012年中國專家共識推薦Xa因子抑制劑作為骨折患者VTE預防的首選用藥之一。

紀方教授最后說，近日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)出了《同意開展加強肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項目》的通知，并制定了三年規(guī)劃目標：第一年建立10個國家示范中心和40家省級示范中心;第二年繼續(xù)提升學術(shù)水平，擴大輻射，建立10個國家示范中心和90家省級示范中心;第三年發(fā)展醫(yī)院內(nèi)VTE防治醫(yī)聯(lián)體，建立10個國家示范中心，100家省級一級示范中心和數(shù)百家地市級示范中心。項目的實施將進一步提升我國VTE防治水平。

專家簡介

紀方，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，現(xiàn)任海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任。長期從事創(chuàng)傷骨科臨床、教學及科研工作，在嚴重多發(fā)傷診治、復雜骨盆髖臼及四肢骨折處理等方面積累了豐富經(jīng)驗。兼任中華醫(yī)學會骨科?？莆瘑T會創(chuàng)傷學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會委員及創(chuàng)傷骨科工作委員委員，國際矯形與創(chuàng)傷外科協(xié)會常務(wù)委員，解放軍醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會創(chuàng)傷工作委員會副主任委員等。以第一完成人或主要完成人獲全軍醫(yī)療成果獎、上海市科技進步獎等多項。