非肺靜脈觸發(fā)灶消融對低左心室射血分?jǐn)?shù)陣發(fā)性心房顫動患者預(yù)后的影響及相關(guān)影響因素研究

曹中南，杜新平*，張明惠，張祥燦，吳欽欽

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

心房顫動和心力衰竭是主要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。盡管部分研究已證明導(dǎo)管消融對于射血分?jǐn)?shù)降低的心房顫動患者有較好療效，但相對于射血分?jǐn)?shù)正常的心房顫動患者，這類患者可能具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。由于非肺靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)并未廣泛進(jìn)行，其所具有的臨床效應(yīng)及應(yīng)用價值不得而知。本研究結(jié)論顯示，低左心室射血分?jǐn)?shù)陣發(fā)性心房顫動患者存在更多的非肺靜脈觸發(fā)灶，提示單獨(dú)的肺靜脈隔離術(shù)不足以在單次手術(shù)后大幅降低患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)的手術(shù)成功率達(dá)75.6%，與正常左心室射血分?jǐn)?shù)患者手術(shù)成功率相當(dāng)。上述結(jié)果對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生調(diào)整陣發(fā)性心房顫動患者的治療方案及進(jìn)一步降低患者復(fù)發(fā)率是十分重要的參考。

左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低意味著左心室心肌收縮力減弱，提示心力衰竭。研究顯示，42%的心房顫動患者伴有左心室收縮功能障礙及心力衰竭［1］。此外，心房顫動的患病率隨心力衰竭的嚴(yán)重程度而增加，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ級患者中僅有5%發(fā)生心房顫動，但NYHA心功能分級Ⅳ級患者發(fā)生陣發(fā)性心房顫動的比例已達(dá)到50%［2］。蘇士成等［3］研究亦顯示，LVEF較低的陣發(fā)性心房顫動患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律比較困難。目前，臨床常用抗心律失常藥物治療心房顫動，但其節(jié)律控制效果并不理想，維持竇性心律的有效性常低于50%［4］。與之相反，心房顫動射頻消融術(shù)可以較為有效地降低心力衰竭的發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量和心功能，適用于藥物治療無效者；但對行心房顫動射頻消融術(shù)的患者，尤其是行非肺靜脈觸發(fā)灶消融的患者來說，行肺靜脈隔離術(shù)雖有較好效果，但遠(yuǎn)期

復(fù)發(fā)率較高［5］。有研究顯示肺靜脈隔離術(shù)聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融能有效降低患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［6］。但對于LVEF降低的心房顫動患者，這類手術(shù)效果及長期隨訪情況并不明朗。因此，本研究探究非肺靜脈觸發(fā)灶消融對低LVEF陣發(fā)性心房顫動患者預(yù)后的影響及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月—2016年1月在天津市第五中心醫(yī)院接受首次心房顫動射頻消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動患者307例為研究對象，其中男196例，女111例；平均年齡（51.3±10.4）歲；病程1.2～9.7年，平均（6.0±2.4）年。根據(jù)患者入院時的LVEF進(jìn)行分組：LVEF≤40.00%的患者為Ⅰ組（83例），LVEF＞40.00%的患者為Ⅱ組（224例），采用NYHA心功能分級判斷患者心力衰竭程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議——2012》［7］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖檢查證實，自行發(fā)作終止持續(xù)時間＜7 d；（2）無近期心臟手術(shù)史；（3）至少經(jīng)兩種抗心律失常藥物治療無效或不耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在抗凝藥物禁忌證；（2）患者合并肝腎功能不全或患有慢性肺部疾??；（3）心力衰竭由瓣膜性心臟病引發(fā)；（4）患有甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、先天性心臟病及心包疾病。Ⅰ組患者根據(jù)是否進(jìn)行非肺靜脈觸發(fā)灶消融進(jìn)一步分組：ⅠA亞組（41例，行非肺靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)治療）、ⅠB亞組（42例，僅行肺靜脈隔離術(shù)治療）；Ⅱ組進(jìn)行肺靜脈隔離術(shù)治療。非肺靜脈觸發(fā)灶的確定基于術(shù)前心電圖、動態(tài)心電圖檢查及術(shù)中心腔內(nèi)電圖檢查結(jié)果，由專業(yè)醫(yī)生判斷?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^天津市第五中心醫(yī)院藥物臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集 入院時即記錄患者臨床資料〔年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病及治療史、左心房內(nèi)徑（LAD）、LVEF、藥物使用史、NYHA心功能分級〕。采用GELOGIQ-E9彩超檢測患者LAD及LVEF。

1.3 臨床評估 患者在進(jìn)行心房顫動射頻消融術(shù)前均接受臨床評估，包括：心血管并發(fā)癥的詳細(xì)病史、心力衰竭體格檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、胸部X線、多層CT掃描、左心房三維計算機(jī)斷層掃描檢查。

圖1 起源于上腔靜脈的心房顫動患者Figure 1 Patients with atrial fibrillation originated from superior vena cava

圖2 右房室瓣峽部消融術(shù)Figure 2 Ablation of tricuspid isthmus

1.4 電生理檢查及心房顫動射頻消融術(shù) 術(shù)前患者需停用抗心律失常藥物5個t1/2以上，停用胺碘酮（Ⅲ類抗心律失常藥物）≥3個月。常規(guī)服用華法林抗凝3周，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在2.0～3.0。經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。患者行陣發(fā)性心房顫動電生理檢查及心房顫動射頻消融術(shù)，術(shù)前連接多導(dǎo)電生理儀和CARTO 3三維標(biāo)測系統(tǒng)，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置6 F鞘管，沿6 F鞘管送入10級電極至冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端，穿刺右側(cè)股靜脈，置入8 F鞘管，經(jīng)右側(cè)股靜脈成功穿刺房間隔后置入8.5 F房間隔鞘，給予普通肝素80～100 U/kg，以后每小時追加1 000 U，或者術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間（ACT），維持ACT為250～300 s。根據(jù)患者左心房大小，選擇適當(dāng)彎型的壓力導(dǎo)航星鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)入左心房，以影像化建模技術(shù)（FAM）方式建立左心房三維解剖模型，設(shè)置消融儀30～35 W，溫度43 ℃，以功率模式進(jìn)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融術(shù)（CPVA），先行左側(cè)肺靜脈消融，CPVA后左環(huán)達(dá)到傳入阻滯；再行右側(cè)肺靜脈消融，CPVA后右環(huán)達(dá)到傳入阻滯；應(yīng)用環(huán)狀電板導(dǎo)管（LASSO）驗證雙側(cè)肺靜脈傳出阻滯。PV電位消失/雙向阻滯表示消融終點(diǎn)，若心房顫動未終止，合并非肺靜脈觸發(fā)灶者需進(jìn)行非肺靜脈觸發(fā)灶消融。非肺靜脈觸發(fā)灶在上腔靜脈的，需行上腔靜脈（SVC）標(biāo)測及消融（見圖1）；非肺靜脈觸發(fā)灶在右房室瓣峽部，需行右房室瓣峽部標(biāo)測及消融，并驗證雙向阻滯（見圖2）。術(shù)中患者應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑鎮(zhèn)靜，無其他不適主訴，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律。心率及血壓恢復(fù)至參考范圍，拔出股靜脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎，囑右下肢伸直制動位加壓包扎6 h，由護(hù)師護(hù)送回冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）監(jiān)護(hù)。手術(shù)過程中記錄各組患者手術(shù)指標(biāo)（總操作時間、透視時間、消融時間、非肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生情況），觀察非肺靜脈觸發(fā)灶部位分布情況。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后囑咐患者服用常規(guī)抗心律失常藥物3個月，同時患者均繼續(xù)使用華法林持續(xù)抗凝3個月（INR：2.0～3.0），所有患者出院前需行心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查。從患者出院起，隨訪18個月，首次隨訪于出院后1個月，行心電圖及24 h動態(tài)心電圖檢查，之后每月隨訪1次，出院后第2、3、6個月均行上述檢查。術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)定義為終點(diǎn)事件，即有心電圖/動態(tài)心電圖記錄的心房顫動持續(xù)時間≥30 s。隨訪期間出現(xiàn)心悸等癥狀患者隨時門診復(fù)查心電圖。失訪定義為患者失去聯(lián)系、拒絕訪問、死亡（死亡與研究疾病無關(guān)）。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2015年心房顫動指南建議的判斷心房顫動射頻消融術(shù)成功與復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)［8］。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：消融3個月后，不使用抗心律失常藥物而無心房顫動/心房撲動/房性心動過速發(fā)作。隨訪期間記錄各組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)情況。隨訪結(jié)束時檢測ⅠA亞組和ⅠB亞組LVEF，并與術(shù)前比較?；颊叱鲈?個月時，計算各組患者的單次手術(shù)成功率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。低LVEF陣發(fā)性心房顫動患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的影響因素分析采用多因素Cox回歸分析，同時控制相關(guān)協(xié)變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 Ⅰ組和Ⅱ組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between group Ⅰ and group Ⅱ

表2 ⅠA組和ⅠB組臨床資料比較Table 2 Comparison of part of clinical data between subgroup Ⅰ A and subgroup Ⅰ B

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、手術(shù)指標(biāo)比較 Ⅰ組起搏器/植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、LAD、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARBs）使用率高于Ⅱ組，LVEF低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。ⅠA亞組和ⅠB亞組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。Ⅰ組非肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生率高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組總操作時間、透視時間及消融時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。ⅠA亞組患者總操作時間、透視時間及消融時間長于ⅠB亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ⅠA亞組和ⅠB亞組非肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.2 非肺靜脈觸發(fā)灶部位分布情況 多數(shù)患者僅有1個病灶，5例患者存在2個病灶，病灶多發(fā)生在上腔靜脈及右房室瓣峽部（見圖3）。Ⅰ組和Ⅱ組非肺靜脈觸發(fā)灶部位分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表3 Ⅰ組和Ⅱ組手術(shù)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of surgical indexes between group Ⅰ and group Ⅱ

表4 ⅠA亞組和ⅠB亞組手術(shù)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of surgical indexes between subgroupⅠA and subgroup ⅠB

表5 Ⅰ組和Ⅱ組非肺靜脈觸發(fā)灶部位分布情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of non-pulmonary vein triggers sites in group Ⅰ and group Ⅱ

圖3 非肺靜脈觸發(fā)灶消融X線檢查Figure 3 X-ray of non-pulmonary vein triggers ablation

圖4 各組術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)生存曲線分析Figure 4 Analysis of survival curves of each group

2.3 各組患者并發(fā)癥及術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的生存曲線Ⅰ組、Ⅱ組、ⅠA亞組及ⅠB亞組患者的單次手術(shù)成功率分別為59.0%（49/83）、81.3%（182/224）、75.6%（31/41）、42.9%（18/42）。 Ⅱ組單次手術(shù)成功率高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.757，P＜0.001）；ⅠA亞組單次手術(shù)成功率高于ⅠB亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.144，P＜0.001）。隨訪（15.6±4.2）個月后，Ⅰ組患者中失訪5例（ⅠA亞組2例、ⅠB亞組3例），心房顫動復(fù)發(fā)40例，心房顫動復(fù)發(fā)率為51.3%（40/78）。Ⅱ組患者中失訪11例，心房顫動復(fù)發(fā)77例，心房顫動復(fù)發(fā)率為36.2%（77/213）。Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.617，P＜0.001）；ⅠA亞組和ⅠB亞組術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.746，P=0.029，見圖4）。此外，隨訪過程中，Ⅰ組發(fā)生肺靜脈口狹窄6例、穿刺部位血腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%；而Ⅱ組發(fā)生肺靜脈口狹窄16例、穿刺部位血腫7例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%；Ⅰ組和Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.025，P=0.875）。隨訪結(jié)束時ⅠA亞組患者LVEF〔（36.54±4.17）%〕高于術(shù)前〔（32.17±2.48）%〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=6.369，P＜0.001）；ⅠB亞組患者LVEF〔（31.86±2.21）%〕與術(shù)前〔（31.94±3.15）%〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=1.405，P＞0.05）。

2.4 患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)影響因素的多因素Cox回歸分析 隨訪結(jié)束時，291例患者中心房顫動復(fù)發(fā)117例，未復(fù)發(fā)174例。以術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)與否為因變量（賦值：復(fù)發(fā)=1；不復(fù)發(fā)=2），調(diào)整患者病程（賦值：實測值）、基礎(chǔ)疾病及治療史〔賦值：高血壓=1，糖尿病=2，血脂異常=3，冠狀動脈疾病=4，卒中/短暫性腦缺血病史=5，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）=6，睡眠呼吸暫停=7，起搏器/ICD=8〕、藥物使用史（賦值：ACEI/ARBs=1，β-受體阻滯劑=2，降脂藥物=3，阿司匹林=4）、NYHA心功能分級（賦值：Ⅰ級=1，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3）、總操作時間（賦值：實測值）、消融時間（賦值：實測值）等混雜因素后，以年齡、性別、冠狀動脈疾病、LAD、LVEF、非肺靜脈觸發(fā)灶為自變量（賦值見表6）進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，冠狀動脈疾病、LVEF≤40.00%、非肺靜脈觸發(fā)灶是術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的影響因素（P＜0.05，見表7）。

3 討論

表6 患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)影響因素的多因素Cox回歸分析賦值表Table 6 Assignment table of multivariate Cox regression analysis of factors influencing recurrence of postoperative atrial fibrillation

表7 患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)影響因素的多因素Cox回歸分析Table 7 Multivariate Cox regression analysis of factors influencing recurrence of postoperative atrial fibrillation

心房顫動與心力衰竭常并存，二者有諸多相同的危險因素，又互為因果。心力衰竭患者因心房壓長期增高易致LAD擴(kuò)大、基質(zhì)纖維化、心房不應(yīng)期縮短，同時，電生理重構(gòu)逐級擴(kuò)大及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等多種途徑均可誘發(fā)心房顫動；而心房顫動引起的心率過快、心房收縮功能喪失、心室充盈時間減少等病理生理機(jī)制亦能促使心力衰竭加重、增加患者病死率［9］。相對于LVEF正常的陣發(fā)性心房顫動患者，慢性心力衰竭合并陣發(fā)性心房顫動的患者除心功能下降、心血管疾病病死率明顯增高外，其再住院率及治療后的心房顫動復(fù)發(fā)率也會明顯升高。目前，對這類患者的治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的研究備受各方關(guān)注。當(dāng)藥物治療心房顫動無用時，采用導(dǎo)管消融不失為一項行之有效的選擇，肺靜脈隔離術(shù)可恢復(fù)竇性心律，調(diào)節(jié)房室間功能，原同步化的心室激動得以保留，心功能得以改善［10］。上述措施在LVEF正常的心房顫動患者中有較好療效，但對LVEF較低的心房顫動患者則另當(dāng)別論，這類患者由于基礎(chǔ)疾病較多、心功能較低，手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期預(yù)后難以令人滿意［11］。

研究發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動患者中非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%～62.0%，普遍偏高［12］。已知非肺靜脈觸發(fā)灶可能與左心房擴(kuò)張、心房基質(zhì)相關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示，低LVEF的陣發(fā)性心房顫動患者存在非肺靜脈觸發(fā)灶的概率更高，提示由于潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病，非肺靜脈觸發(fā)灶的存在和患者心房基質(zhì)間存在密切聯(lián)系。因此，左心室收縮功能障礙患者進(jìn)行射頻消融時，處理非肺靜脈觸發(fā)灶顯得極為重要。本研究結(jié)果顯示，上腔靜脈、右房室瓣狹部是非肺靜脈觸發(fā)灶發(fā)生的主要部位，提示術(shù)后臨床需仔細(xì)關(guān)注患者上腔靜脈、右房室瓣狹部的變化。導(dǎo)管消融是低LVEF心房顫動患者常用方案，效果頗佳。根據(jù)以往報道來看，心房顫動合并左心室收縮功能障礙患者單次導(dǎo)管消融的手術(shù)成功率為28%～63%，二次消融后可增加至50%～96%［14］。LUTOMSKY等［15］研究中，對心房顫動合并左心室收縮功能障礙的患者行肺靜脈隔離術(shù)后隨訪200 d，證實LVEF＜50%的患者手術(shù)成功率顯著低于LVEF＞50%的患者（50%vs 73%，P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，在沒有非肺靜脈觸發(fā)灶消融輔助的情況下，單獨(dú)使用肺靜脈隔離術(shù)對心房顫動伴有左心室收縮功能障礙患者的效果甚微。而非肺靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)提高了手術(shù)成功率，可達(dá)75.6%，同LVEF正常的患者術(shù)后效果相當(dāng)（81.3%），提示非靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)對低LVEF陣發(fā)性心房顫動患者有較好療效，存在潛在臨床應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示冠狀動脈疾病、LVEF≤40.00%和非肺靜脈觸發(fā)灶的存在是低LVEF陣發(fā)性心房顫動患者術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的影響因素，提示LVEF降低與左心房擴(kuò)張及纖維化有關(guān)，左心室收縮功能障礙的特征之一則是左心室充盈壓升高。隨著心房壁張力的不斷增加，左心房進(jìn)行慢性擴(kuò)張，加上血管緊張素、醛固酮、氧化應(yīng)激和炎癥的共同作用，心力衰竭患者發(fā)生心房纖維化，后者則可通過自律性異常、觸發(fā)活動促進(jìn)心房顫動患者產(chǎn)生非肺靜脈觸發(fā)灶［16］。

綜上所述，相對于LVEF＞40.00%的陣發(fā)性心房顫動患者，LVEF≤40.00%陣發(fā)性心房顫動患者存在更多的非肺靜脈觸發(fā)灶；且非肺靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離術(shù)可提高低LVEF陣發(fā)性心房顫動患者手術(shù)成功率；冠狀動脈疾病、LVEF≤40.00%、非肺靜脈觸發(fā)灶是術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的影響因素。

本研究局限性：

（1）本文雖通過動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶位置，但其精確標(biāo)測困難較大，部分患者檢測結(jié)果及標(biāo)測部位可能有所偏差，影響試驗結(jié)果；（2）本文非大樣本隨機(jī)臨床試驗，結(jié)論外推有一定局限性。在日后的研究中應(yīng)增加樣本量，以驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：曹中南、杜新平進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；張明惠、張祥燦進(jìn)行研究實施、評估及資料收集；吳欽欽進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。