門診間斷無創(chuàng)通氣治療中重度COPD的遠(yuǎn)期療效觀察

譚杰　崔莉　邢秋云　康艷虹　黎曉瑩　黃勁勇

【摘要】 目的探討門診間斷使用無創(chuàng)通氣治療中重度COPD的遠(yuǎn)期臨床療效。方法收集456例中重度COPD患者的臨床資料，分為無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔助藥物治療組（治療組）225例和普通藥物輔助間斷低流量吸氧組（對照組）231例。比較2組COPD患者的肺通氣功能、6 min步行距離（ 6MWD）、急性加重的次數(shù)、住院時間、住院費用、住院西藥費用、住院檢查費用，并進(jìn)行改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（ mMRC）及活動耐力評分。結(jié)果在治療3年期間，治療組中重度COPD患者的6MWD逐年增加，活動耐力及mMRC評分逐步改善（P均<0.05），且上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P均<0.05）;與對照組相比，治療組因急性加重住院次數(shù)較少、住院時間較短，住院總費用、住院西藥費用及住院檢查費用均較低（P均<0.05）。對照組第1年死亡7例、第2年死亡3例、第3年死亡5例，治療組無患者死亡，治療組1、2、3年生存率均高于對照組（P均<0.05）。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機(jī)治療用于中重度COPD患者，可提高患者的運動耐量，降低患者因疾病導(dǎo)致再次入院的經(jīng)濟(jì)成本，有效改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病;無創(chuàng)通氣治療;運動耐力;通氣功能

COPD是呼吸系統(tǒng)中的常見病和多發(fā)病，以氣流不完全的可逆性受阻為特征，并呈進(jìn)行性加重。研究顯示，COPD的發(fā)病與有害氣體或顆粒造成肺部異常炎癥有關(guān)。目前，COPD病死率已僅次于心臟病、腦血管疾病和急性肺部感染，位于全球疾病死亡原因的第4位[1]。黃曉梅等[2]報道，國內(nèi)40歲以上人群的COPD患病率可高達(dá)8.2%。中重度COPD患者因肺部結(jié)構(gòu)的毀損和肺功能嚴(yán)重下降，即使在穩(wěn)定期仍存在呼吸肌疲勞、明顯缺氧及CO：潴留，導(dǎo)致其活動耐量下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效緩解呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥和CO2潴留[3]糾。有關(guān)無創(chuàng)呼吸機(jī)在中重度COPD的臨床應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為此本研究收集456例中重度COPD患者的臨床資料，隨訪觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)的長期療效及其對患者運動耐量及住院情況的影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2013年1月至2015年12月在我院門診確診為中重度COPD的456例患者臨床資料。全部人選對象的診斷均符合由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《COPD診治指南》，其COPD分期符合2018年COPD全球倡議中C/D分期標(biāo)準(zhǔn)，且均有完整的臨床資料，根據(jù)自愿選擇原則分別選擇門診間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔助藥物治療或普通藥物輔助間斷低流量吸氧治療，并完成所有治療[4]。排除重度肺大皰、嚴(yán)重心臟病、面部手術(shù)畸形或合并其他重要臟器功能衰竭者，以及在家或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行無創(chuàng)通氣的中重度COPD患者。本研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，所有研究對象均已簽署知情同意書。將在門診間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及輔助藥物治療的225例中重度COPD患者設(shè)為治療組，將普通藥物輔助間斷低流量吸氧的231例中重度COPD患者設(shè)為對照組。

二、方法

1.治療方案

中重度COPD患者均接受基礎(chǔ)氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素吸入等穩(wěn)定期藥物治療。在此基礎(chǔ)上，治療組在我院門診由臨床專業(yè)人員給予無創(chuàng)呼吸機(jī)雙水平正壓通氣治療。其參數(shù)設(shè)置如下：吸氣壓力（ IPAP） 12 - 16 cm H20（1 cm H2O= 0.009 8 kPa），呼氣末壓力（EPAP）4-7 cm H2O，呼吸頻率為12次/分，使用時間為日間，每次1-2h，每周定期使用1-3次，面罩接氧量為3-5 L/min。對照組接受低流量氧療。

2.研究方法

收集2組COPD患者的性別、年齡，以及在治療前和治療1、2、3年的肺通氣功能指標(biāo)[ FEVl%、FEV1/FVC]、6 min步行距離（6MWD）、因COPD急性加重住院次數(shù)、住院時間、住院費用、住院西藥費用、住院檢查費用、并發(fā)癥，以及呼吸困難及活動耐力評分。

3.評價標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難評分采用改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（ mMRC）。活動耐力評分：①平地行走即感呼吸困難為3分;②上l層樓梯后才開始感到胸悶、呼吸困難為2分;③偶感胸悶但不影響睡眠為1分;④夜間無癥狀為O分。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗;重復(fù)測量資料組間比較使用重復(fù)測量資料方差分析;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并行Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療組與對照組中重度COPD患者的一般資料比較

2組COPD患者的年齡、性別構(gòu)成和治療前的肺通氣功能指標(biāo)、mMRC及活動耐力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

二、治療組與對照組中重度COPD患者的生存情況

對照組第1年死亡7例、第2年死亡3例、第3年死亡5例，1、2、3年生存率分別為97.0%、95.7%和93.5%;治療組無患者死亡，1年、2年、3年生存率均為100%;治療組1、2、3年生存率均高于對照組（P均< 0.05），生存曲線組間比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖1。

三、治療組與對照組中重度COPD患者的肺通氣功能和活動耐力變化比較

在治療3年期間，治療組中重度COPD患者的6MWD逐年增加，活動耐力評分及mMRC評分逐步改善（P均<0.05），且上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組（（P均< 0.05），肺通氣功能指標(biāo)（FEVl%、FEVI/FVC）在2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

四、治療組與對照組中重度COPD患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

在治療3年期間，與對照組中重度COPD患者相比，治療組中重度COPD患者因急性加重的住院次數(shù)較少、住院時間較短，住院總費用和住院西藥費用及住院檢查費用均較低（P均< 0.05），見表3。

討 論

COPD是一種反復(fù)發(fā)作并進(jìn)行性加重的呼吸系統(tǒng)疾病，在老年人群中多發(fā)，嚴(yán)重影響患者的運動耐力和生活質(zhì)量。中重度COPD患者常因呼吸道反復(fù)感染、長期的低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸肌做功與呼吸負(fù)荷失衡等，出現(xiàn)呼吸衰竭、肺性腦病，嚴(yán)重者甚至死亡[5]。

臨床推薦對中重度COPD患者給予長期低流量氧療、糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，雖然在緩解COPD患者急性加重期的臨床癥狀取得一定療效，但對于穩(wěn)定期患者提高其運動耐量、延緩病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量等方面療效不理想。隨著呼吸機(jī)的廣泛推廣，特別是無創(chuàng)呼吸機(jī)技術(shù)日趨完善，其在呼吸系統(tǒng)疾病中的優(yōu)勢越來越受到關(guān)注。有報道顯示，BiPAP在發(fā)達(dá)國家地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者中的使用率達(dá)到40% - 60%[6]。多項研究表明，無創(chuàng)呼吸機(jī)可替代呼吸肌做功，改善肺通氣泵的功能，可較好的緩解病情進(jìn)展和提高患者生活質(zhì)量，且患者耐受性較好[7-8]。

有關(guān)無創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范使用和臨床療效研究日趨成為研究的熱點，部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)適當(dāng)放寬無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用范圍，無創(chuàng)呼吸機(jī)特別是雙水平正壓通氣，可維持呼氣末小氣道的正壓水平，有助于增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能，提高血氧含量，降低CO：潴留等，即使在穩(wěn)定期COPD患者中也有較好的臨床療效，但同時仍有部分患者因其氣道感染嚴(yán)重、分泌物較多，或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，面罩佩戴不適等，影響臨床療效，甚至出現(xiàn)誤吸等加重病情進(jìn)展。如何高效、安全應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)成為研究熱點。

本研究收集了456例中重度COPD患者的臨床資料，隨訪3年，觀察日間門診間斷應(yīng)用雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)對中重度COPD患者的長期療效。結(jié)果顯示，治療組中重度COPD患者堅持定期往返門診中心，并由專業(yè)人員佩戴面罩和設(shè)置無創(chuàng)呼吸機(jī)治療參數(shù)。本研究經(jīng)過3年的隨訪證實，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療中重度COPD患者有較好的臨床療效，可提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量，更好地避免因操作失誤等影響療效的因素，減少因疾病導(dǎo)致再次人院的經(jīng)濟(jì)成本，為社會及家庭減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時不增加嚴(yán)重并發(fā)癥等不良后果。

參考文獻(xiàn)

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