舒芬太尼與芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的效果比較

趙巖 李建旭 張喜琴

【摘要】 目的 比較舒芬太尼與芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的效果， 觀察潛伏期舒芬太尼行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法 76例無(wú)陰道分娩禁忌證和椎管內(nèi)阻滯禁忌證的足月、單胎、初產(chǎn)、在分娩潛伏期要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦， 按產(chǎn)婦意愿分為SF組和F組， 每組38例。SF組產(chǎn)婦潛伏期蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛， F組產(chǎn)婦潛伏期蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分、失敗率、羅哌卡因用量、鎮(zhèn)痛效果、下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 鎮(zhèn)痛后， 兩組產(chǎn)婦心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但都在正常范圍內(nèi)。兩組產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分、失敗率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SF組產(chǎn)婦羅哌卡因用量為（65±27）mg少于F組的（75±29）mg， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SF組注藥后達(dá)到顯著效果時(shí)間為（5.0±2.6）min短于F組的（7.0±2.8）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SF組從注藥后到啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵時(shí)間為（131±37） min長(zhǎng)于F組的（86±28）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度均為94.7%（36/38）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組產(chǎn)婦的改良Bromage評(píng)分0分的占比均為94.7%（36/38）;SF組出現(xiàn)2例下肢單側(cè)阻滯， F組出現(xiàn)1例兩側(cè)阻滯、1例單側(cè)阻滯， 兩組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SF組產(chǎn)婦發(fā)生皮膚瘙癢 33 例（86.8%）， 與F組的32例（84.2%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 潛伏期蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉， 分娩鎮(zhèn)痛具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度小、對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)不良影響的優(yōu)點(diǎn)。但舒芬太尼起效更快、作用時(shí)間更長(zhǎng)， 而芬太尼更方便成本更低。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼;芬太尼;羅哌卡因;腰硬聯(lián)合麻醉;潛伏期分娩鎮(zhèn)痛;蛛網(wǎng)膜下腔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.058

為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛， 提高分娩質(zhì)量， 在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下行潛伏期分娩鎮(zhèn)痛以達(dá)到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛， 最小程度地影響母嬰結(jié)局的目的， 由此越來(lái)越多的產(chǎn)婦與醫(yī)務(wù)人員偏向于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛。本研究比較舒芬太尼與芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的效果， 觀察潛伏期舒芬太尼行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2018年6月于本院分娩的初產(chǎn)婦76例， 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生檢查確定， 均為單胎、無(wú)頭盆不稱， 適于陰道分娩， 且無(wú)過(guò)敏及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。按產(chǎn)婦意愿分為SF組和F組， 每組38例。

1. 2 方法 在分娩進(jìn)入活躍期前， 產(chǎn)婦要求開始分娩鎮(zhèn)痛。SF組和F組均行腰硬聯(lián)合麻醉后接硬膜外鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛， 常規(guī)硬膜外穿刺成功后， 由腰穿針于蛛網(wǎng)膜下腔注藥， SF組注入舒芬太尼2.5～7.5 μg， F組注入芬太尼15～25 μg， 退針后頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm， 硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。當(dāng)痛覺指數(shù) >5分時(shí)由產(chǎn)婦自控給藥， SF組泵內(nèi)為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml 舒芬太尼的混合液， F組均用0.1%羅哌卡因+1.5 μg/ml芬太尼的混合液， 兩組維持量均為6～9 ml， 追加5 ml， 鎖定時(shí)間 15 min。第二產(chǎn)程停止給藥。所用藥物羅哌卡因均為Astra Zeneca公司生產(chǎn)的鹽酸羅哌卡因;舒芬太尼和芬太尼均為四川人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征（HR、RR、BP）。②記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后Apgar評(píng)分、羅哌卡因用量以及失敗率等。③疼痛評(píng)分采用VAS 評(píng)分， 在鎮(zhèn)痛前即刻、蛛網(wǎng)膜下腔給藥后行VAS評(píng)分， 鎮(zhèn)痛滿意度（VAS評(píng)分0～3分為滿意， 4～5分為基本滿意， 6～10分為不滿意， 滿意度=滿意率+基本滿意率）。④觀察下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度， 采用改良Bromage評(píng)分[1]：雙下肢活動(dòng)不受影響， 行動(dòng)自如， 0分;雙下肢活動(dòng)自如， 但存在麻感， 1分;只可達(dá)到屈膝與雙腳， 2分;只有雙腳才可活動(dòng)， 3分;雙下肢難以活動(dòng)4分。⑤觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)， 如皮膚瘙癢、低血壓、胎心率異常、產(chǎn)后尿潴留以及惡心嘔吐等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦生命體征比較 鎮(zhèn)痛后， SF組HR為（81± 28）次/min、RR為（13±7）次/min、BP為（110±18）/（70± 12）mm Hg;F組HR為 （80±29）次/min、RR為（13±9）次/min、 BP為（109±21）/（71±13）mm Hg。鎮(zhèn)痛后， 兩組產(chǎn)婦HR、RR、 BP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但都在正常范圍內(nèi)。

2. 2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、出血量及新生兒Apgar評(píng)分、失敗率、羅哌卡因用量比較 SF組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間（5.32± 1.41）h、第二產(chǎn)程時(shí)間（1.35±1.29）h、第三產(chǎn)程時(shí)間（4.98± 1.33）min、出血量（256±42）ml、新生兒Apgar評(píng)分（9.33± 0.79）分、產(chǎn)婦失敗率為13.2%（5/38）與F組的（5.41±1.36）h、（1.47±1.14）h、（5.08±1.24）min、（258±39）ml、（9.41±0.74）分、13.2%（5/38）比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SF組產(chǎn)婦羅哌卡因用量為（65±27）mg少于F組的（75±29）mg， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較 SF組注藥后達(dá)到顯著效果時(shí)間為（5.0±2.6）min短于F組的（7.0±2.8）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;SF組從注藥后到啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵時(shí)間為（131±37）min長(zhǎng)于F組的（86±28）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SF組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意20例， 基本滿意16例， 不滿意2例， 鎮(zhèn)痛滿意度為94.7%;F組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意21例， 基本滿意15例， 不滿意2例， 鎮(zhèn)痛滿意度為94.7%;兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 兩組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況比較 兩組產(chǎn)婦的改良Bromage評(píng)分0分的占比均為94.7%（36/38）;SF組出現(xiàn)2例 下肢單側(cè)阻滯， F組出現(xiàn)1例兩側(cè)阻滯， 1例單側(cè)阻滯， 兩組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 SF組產(chǎn)婦發(fā)生皮膚瘙癢33例（86.8%）， 與F 組的32例（84.2%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 兩組產(chǎn)婦皮膚瘙癢多為輕度， 且自行消退， 無(wú)須特殊處理。兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓、胎心異常改變、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

潛伏期是由Friedman提出[1]， 他將第一產(chǎn)程分成潛伏期和活躍期， 是產(chǎn)婦宮頸軟化變薄的過(guò)程， 相對(duì)于活躍期疼痛減弱， 但是還是難以忍受。長(zhǎng)時(shí)間的疼痛對(duì)產(chǎn)婦構(gòu)成的影響較為明顯。因此， 要想獲得較好的鎮(zhèn)痛效果， 可從潛伏期開始鎮(zhèn)痛。從近年來(lái)潛伏期的腰硬聯(lián)合麻醉臨床試驗(yàn)來(lái)看， 于潛伏期的腰硬聯(lián)合麻醉效果明顯， 且不會(huì)對(duì)母嬰構(gòu)成不良影響[2]。潛伏期腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物有局部麻醉類藥物和阿片類藥物[3]。針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛， 較低濃度的羅哌卡因可將感覺神經(jīng)阻滯與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的更為明顯， 已廣泛用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛。常用的阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼， 藥效發(fā)揮更快， 鎮(zhèn)痛更明顯， 持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛[4， 5]。但是很少有關(guān)于舒芬太尼和芬太尼在潛伏期應(yīng)用進(jìn)行比較分析， 故本研究選擇舒芬太尼2.5～7.5 μg和芬太尼15～25 μg在潛伏期蛛網(wǎng)膜下腔給藥分娩鎮(zhèn)痛[6]， 通過(guò)分析兩種藥物的較小劑量分別應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果和對(duì)新生兒產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果表明， 鎮(zhèn)痛后， 兩組產(chǎn)婦HR、RR、BP水平都在正常范圍內(nèi)。由此說(shuō)明鎮(zhèn)痛后的SF與F兩組產(chǎn)婦的分娩疼痛均能夠有效阻斷引起的不良應(yīng)激反應(yīng)， 減少產(chǎn)婦的氧耗。兩組的不良反應(yīng)及對(duì)產(chǎn)程、新生兒、分娩結(jié)局區(qū)別不大;關(guān)注較多的瘙癢問題大多為輕度瘙癢， 無(wú)需處理自行緩解;SF組分娩鎮(zhèn)痛起效快， 且鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 應(yīng)該是舒芬太尼酯溶性更大的藥理特性決定的， 但舒芬太尼的包裝規(guī)格為50 μg/ml， 操作起來(lái)比較麻煩， 有誤差的幾率， 價(jià)格也相對(duì)較貴。芬太尼在起效時(shí)間和作用時(shí)間有差距但操作簡(jiǎn)潔， 價(jià)格低廉。

綜上所述， 潛伏期蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼和芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉， 分娩鎮(zhèn)痛具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度小、對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)不良影響等優(yōu)點(diǎn)。但舒芬太尼起效更快、作用時(shí)間更長(zhǎng)， 而芬太尼更方便成本更低。

參考文獻(xiàn)

[1] 連清泉， 姚尚龍. Chestnut產(chǎn)科麻醉學(xué). 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2016：317-328.

[2] 徐惠芳. 分娩鎮(zhèn)痛及其研究進(jìn)展. 中華麻醉學(xué)雜志， 2001， 21（5）： 319-320.

[3] 徐世琴， 沈曉鳳， 趙青松， 等. 腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉用于分娩潛伏期鎮(zhèn)痛的臨床研究. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 17（23）： 2918-2920.

[4] 吳燕云， 劉繼云， 鄔子林， 等. 潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可行性研究. 廣州醫(yī)藥， 2006， 37（6）：43-45.

[5] 雷蔚華， 張玉潔， 康佳麗. 潛伏期應(yīng)用自控硬膜外加腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 25（1）：80-82.

[6] 蔡曉雷， 鐘惠珍， 甘果， 等. 羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯分娩鎮(zhèn)痛的劑量-效應(yīng)關(guān)系. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)， 2009， 14（1）： 90-93.

[收稿日期：2018-10-09]