利伐沙班治療下肢深靜脈血栓的療效觀(guān)察

余宇瀟 趙開(kāi)飛

【摘要】 目的 探討利伐沙班治療下肢深靜脈血栓的臨床療效及安全性。方法 79例下肢靜深脈血栓患者， 根據(jù)治療方法的不同分為利伐沙班組（42例）與華法林組（37例）。觀(guān)察比較兩組患者住院時(shí)間、患肢腫痛消退時(shí)間、D二聚體下降幅度、血栓變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 利伐沙班組患者D二聚體下降幅度（60.1±24.3）%略低于華法林組的（67.3±21.5）%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組患者住院時(shí)間（11.5±5.3）d短于華法林組的（14.4±6.1）d， 但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。利伐沙班組患肢腫痛消退時(shí)間（9.1±4.0）d略短于華法林組的（10.3±4.2）d， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組靜脈通暢率71.4%略高于華法林組的64.9%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組出血發(fā)生率7.1%顯著低于華法林組的24.3%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.508， P<0.05）。結(jié)論 利伐沙班治療下肢深靜脈血栓安全有效， 可縮短患者住院時(shí)間、降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 利伐沙班;下肢深靜脈血栓;華法林;抗凝治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.002

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy and safety of rivaroxaban on the treatment of deep venous thrombosis of lower extremity. Methods? ?A total of 79 patients with deep venous thrombosis of lower extremity were divided by different treatment methods into rivaroxaban group （42 cases） and warfarin group （37 cases）. Observation were made on hospitalization time， extremity swelling and pain subsidence time， D-dimer decline range， thrombosis changes and occurrence of adverse reactions between the two groups. Results? ?Rivaroxaban group had lower D-dimer decline range as （60.1±24.3）% than （67.3±21.5）% in warfarin group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Rivaroxaban group had shorter hospitalization time as （11.5±5.3） d than （14.4±6.1） d in warfarin group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Rivaroxaban group had a little shorter swelling regression time of affected limb as （9.1±4.0） d than （10.3±4.2） d in warfarin group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Rivaroxaban group had a little higher venous patency rate as 71.4% than 64.9% in warfarin group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Rivaroxaban group had significantly lower incidence of bleeding as 7.1% than 24.3% in warfarin group， and the difference was statistically significant （χ2=4.508， P<0.05）. Conclusion? ?Rivaroxaban is safe and effective in the treatment of deep venous thrombosis of lower extremities， and can shorten hospitalization time and reduce the risk of bleeding.

【Key words】 Rivaroxaban; Deep venous thrombosis of lower extremity; Warfarin; Anticoagulant therapy

下肢深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病， 栓子脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE）。有研究報(bào)道下肢深靜脈血栓的發(fā)病率>0.4%[1]， 隨著人口老齡化， 下肢深靜脈血栓的患者逐年增多?？鼓委熓窍轮铎o脈血栓治療的重要手段， 有效的抗凝治療能夠抑制血栓的蔓延， 防止新的血栓形成及下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)， 同時(shí)也可以促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)形成， 緩解因血栓殘留所致的靜脈高壓和血栓后綜合征的癥狀。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在利伐沙班治療膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成及房顫患者血栓形成的預(yù)防和治療方面取得了良好的療效[2-4]。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[5]和2016年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)《ACCP10指南》[6]均推薦利伐沙班等新型抗凝藥物用于早期非腫瘤的下肢深靜脈血栓治療。本文選取本院收治的79例下肢深靜脈血栓患者， 采用利伐沙班和華法林抗凝治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年7月～2018年1月本院介入科收治的急性下肢深靜脈血栓患者79例， 所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)治療方法的不同， 將79例患者分為利伐沙班組（42例）與華法林組（37例）。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 抗凝治療 患者行下肢靜脈造影明確診斷下肢深靜脈血栓， 排除抗凝禁忌后， 選擇不同抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療。利伐沙班組， 利伐沙班10 mg/d， 口服， 治療期間不監(jiān)測(cè)凝血功能;華法林組， 予以低分子肝素鈣5000 U 皮下注射， 2次/d，?同時(shí)口服華法林（起始劑量2.5 mg/d）并監(jiān)測(cè)凝血功能， 調(diào)整華法林劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）達(dá)1.5～2.5后停用低分子肝素鈣， 每3天監(jiān)測(cè)一次凝血功能， 使INR值維持在1.5～2.5。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 隨訪(fǎng)3個(gè)月， 觀(guān)察比較兩組患者住院時(shí)間、患肢腫痛消退時(shí)間、D二聚體下降幅度、血栓變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①D二聚體下降幅度：抗凝治療1周后， 對(duì)D二聚體下降幅度進(jìn)行觀(guān)察， 口服華法林抗凝者定期監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)。②血栓變化：患肢靜脈血栓治療情況通過(guò)彩超或靜脈造影觀(guān)察。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括消化道出血、腦出血、牙齦出血、痔瘡大出血、肉眼血尿等出血情況及死亡、癥狀性肺栓塞。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者住院時(shí)間、腫痛消退時(shí)間、D二聚體下降情況及血管通暢情況比較 利伐沙班組患者D二聚體下降幅度（60.1±24.3）%略低于華法林組的（67.3±21.5）%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組患者住院時(shí)間（11.5±5.3）d短于華法林組的（14.4±6.1）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。利伐沙班組患肢腫痛消退時(shí)間（9.1±4.0）d略短于華法林組的（10.3±4.2）d， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。利伐沙班組靜脈通暢率71.4%略高于華法林組的64.9%， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療隨訪(fǎng)期間， 兩組患者均未發(fā)生死亡及癥狀性肺栓塞;華法林組有2例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓蔓延增多， 利伐沙班組未出現(xiàn)再發(fā)下肢靜脈血栓。利伐沙班組發(fā)生出血3例， 其中牙齦出血2例， 消化道出血1例， 發(fā)生率為7.1%;華法林組發(fā)生出血9例， 其中消化道出血3例， 腦出血2例， 牙齦出血2例， 痔瘡大出血1例， 肉眼血尿1例， 發(fā)生率為24.3%。利伐沙班組出血發(fā)生率顯著低于華法林組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.508， P<0.05）。

3 討論

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)疾病， 住院患者發(fā)病率遠(yuǎn)高于社區(qū)人群[7]， 多見(jiàn)于腫瘤、手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)及妊娠患者。PE是下肢深靜脈血栓最為嚴(yán)重的并發(fā)癥， 未經(jīng)治療的PE患者死亡率>30%， 充分有效的抗凝治療可以有效降低致命性PE事件的發(fā)生。目前， 臨床常用的治療方案為低分子肝素聯(lián)合華法林， 但低分子肝素不能經(jīng)胃腸道給藥， 而華法林治療窗窄， 起效慢， 易出現(xiàn)抗凝過(guò)度或抗凝不足， 導(dǎo)致血栓蔓延或出血事件， 與多種藥物和食物之間存在相互作用， 出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高， 需反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能， 患者依從性差， 部分患者抗凝治療過(guò)程中INR值不達(dá)標(biāo)。而利伐沙班藥效及藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 生物利用度高（10 mg，?80%;90%、20 mg， 39%～76%）， 起效迅速， 服用簡(jiǎn)便， 除唑類(lèi)抗真菌藥物及人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑外， 與臨床常用藥物幾乎不發(fā)生相互作用， 不易受種族、性別及食物影響， 治療期間不需監(jiān)測(cè)凝血功能， 患者依從性較高[8]。

利伐沙班是我國(guó)目前唯一批準(zhǔn)用于治療和預(yù)防下肢深靜脈血栓的直接Ⅹa因子抑制劑[9]， Ⅹa因子是內(nèi)源性和外源性凝血途徑的匯合點(diǎn)， 位于凝血瀑布的關(guān)鍵部位， Ⅹa因子與Ⅴa因子組成凝血活酶， 將凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟竅10]。利伐沙班對(duì)Ⅹa因子的作用具有高度選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性， 可抑制游離、結(jié)合的Ⅹa因子和促凝血酶原活性而不需要輔助因子， 從而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。相較于滅活凝血酶， 抑制Ⅹa因子具有更強(qiáng)的抗纖維蛋白原生成能力， 可以更有效的抑制血栓形成及蔓延。故利伐沙班既不會(huì)影響凝血酶的活性， 也不會(huì)影響生理性止血的初級(jí)作用， 是較為理想的抗凝藥物。利伐沙班通過(guò)肝腎雙通道代謝， 肝腎功能不全會(huì)影響利伐沙班在患者體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)特征， 對(duì)于重度腎功能不全及有凝血功能障礙的肝功能不全患者應(yīng)禁用。

出血事件是抗凝治療過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)， 對(duì)于老年患者利伐沙班半衰期由正常人的5～9 h延長(zhǎng)至11～13 h[11-13]， 高齡是出血事件的主要危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示， 利伐沙班組患者平均年齡（59.9±15.9）歲要高于華法林組的（56.4±16.7）歲， 但出血率7.1%要遠(yuǎn)低于華法林組24.3%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明本研究劑量的利伐沙班治療高齡下肢深靜脈血栓患者是安全的。利伐沙班組患者抗凝期間不需要調(diào)節(jié)INR值， 減少患者頻繁抽血， 且住院時(shí)間（11.5±5.3）d短于華法林組的（14.4±6.1）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患肢腫痛消退時(shí)間、治療1周后D二聚體下降幅度、靜脈血管通暢率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 利伐沙班10 mg/d治療下肢深靜脈血栓與華法林療效一致， 可有效縮短患者住院時(shí)間且降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于利伐沙班費(fèi)用相對(duì)較高， 目前仍未納入醫(yī)保目錄， 臨床應(yīng)用范圍受限， 本研究入組患者病例較少， 隨訪(fǎng)時(shí)間短， 結(jié)果可能出現(xiàn)偏移， 尚需多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究。

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[收稿日期：2018-10-12]