腹直肌阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在斜疝手術(shù)中的療效比較

劉磊　郭爾萍

[摘要] 目的 比較腹直肌阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在成人腹股溝斜疝手術(shù)中的臨床療效。 方法 以我院2017年2～12月收治的擬行腹股溝斜疝成人患者80例為研究對象，并隨機(jī)分為腹直肌阻滯麻醉組（觀察組）與腰硬聯(lián)合麻醉組（對照組），各40例。比較兩組麻醉效果，兩組患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術(shù)結(jié)束前，術(shù)后2 h圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓、心率的變化及患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 兩組麻醉效果比較，觀察組麻醉優(yōu)良率為90.0%，對照組麻醉優(yōu)良率為87.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓、心率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組麻醉后10 min患者平均動(dòng)脈壓為（91.1±13.2）mmHg，心率為（92.2±8.3）次/min，對照組麻醉后10 min患者平均動(dòng)脈壓為（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，對照組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯在成人腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中效果確切，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);腹直肌阻滯;腰硬聯(lián)合;腹股溝斜疝手術(shù)

[中圖分類號] R614.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0136-04

Comparison of the effects of rectus abdominis block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in indirect hernia surgery

LIU Lei? ?GUO Erping

Department of Anesthesiology， Qianjiang Hospital， People's Hospital of Wuhan University， Wuhan? ?433199， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of abdominal rectus block anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia in adult inguinal hernia surgery. Methods 80 cases of adult patients with inguinal hernia who were admitted to our hospital from February to December in 2017 were randomLy divided into the abdominal rectus block anesthesia group（observation group） and the combined spinal and epidural anesthesia group （control group）， 40 cases in each group. The anesthetic effects of the two groups were observed and compared. The perioperative mean arterial pressure， heart rate changes， and perioperative hemodynamic changes were observed at 5 minutes after anesthesia， 10 minutes after anesthesia， 5 minutes after skin incision， end of the operation， and 2 hours after surgery were compared. The complications were also observed. Results In terms of anesthetic effect， the excellent and good rate of anesthesia was 90.0% in the observation group and 87.5% in the control group. There was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure and heart rate between the two groups（P>0.05）. The average arterial pressure was （91.1±13.2）mmHg and the heart rate was （92.2±8.3）bpm in the observation group 10 minutes after anesthesia. The mean arterial pressure of the control group was（73.4±16.6）mmHg and the heart rate was （76.3±14.2） bpm 10 minutes after anesthesia. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 2.5% in the observation group and 30.0% in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided rectus abdominis blockade is effective in anesthesia for adult inguinal hernia. Perioperative hemodynamics are stable and postoperative complications are few.

[Key words] Ultrasound guidance; Rectus abdominis block; Combined spinal and epidural anesthesia; Inguinal hernia surgery

腹股溝斜疝是從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處突出，穿過腹股溝管外環(huán)形成的疝塊，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是治療此病的常用方法[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）是此類手術(shù)的常用麻醉方法，CSEA腰麻效果起效迅速、確切并兼有連續(xù)硬膜外腔麻醉的特點(diǎn)，效果完善等優(yōu)點(diǎn)[2]?，F(xiàn)在，隨著超聲影像技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的新理念及新技術(shù)，讓醫(yī)生和患者可以選擇更多的麻醉方法[3]。腹直肌阻滯麻醉（rectus sheath block，RSB）是指將局麻藥通過注射在腹內(nèi)各肌層的筋膜層后，局麻藥物阻滯前腹壁的各感覺神經(jīng)，達(dá)到腹壁區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究比較超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在成人腹股溝斜疝手術(shù)中的臨床療效，以期在臨床上有所收獲，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2～12月成人腹股溝斜疝80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologsts，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，征得患者及其家屬知情同意并簽定麻醉知情同意書后，將80例患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉組（觀察組）與腰硬聯(lián)合麻醉組（對照組），各40例。兩組患者在性別、體重、身高、ASA等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測循環(huán)和呼吸，靜滴液體300～500 mL后。

1.2.1 觀察組? 患者采用超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉方法。患者取平臥位，活力碘消毒下腹部后，用腔鏡套包裹探頭。分別定位腋中線、髂嵴及肋緣，當(dāng)操作者通過調(diào)整屏幕的增益和深度等參數(shù)達(dá)到令人滿意的腹橫肌及周邊組織圖像后，方可進(jìn)行患側(cè)腹直肌穿刺。可采用21 G×100 mm的穿刺針沿探頭以平面內(nèi)技術(shù)穿刺，操作者通過超聲儀屏幕可見穿刺針在接近腹直肌層后，可以先進(jìn)行水分離技術(shù)，以明確腹直肌的各個(gè)平面。當(dāng)確認(rèn)阻滯肌層后，助手回抽注射器，確認(rèn)內(nèi)無血和氣體后，方可注入0.4%羅哌卡因8～10 mL。此時(shí)，操作者還應(yīng)通過超聲儀注意觀察藥物的擴(kuò)散情況，有無血管損傷，并及時(shí)處理[5]。

1.2.2 對照組? 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方法，患者采用側(cè)臥位，于L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，患側(cè)在下。操作者在穿刺蛛網(wǎng)膜下腔成功后可見到腦脊液確認(rèn)，以0.05～0.15 mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙緩慢注入0.35%鹽酸羅哌卡因1.5～2.0 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，注入完畢確認(rèn)效果后，順穿刺針留置導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)，并注意保護(hù)好導(dǎo)管接頭[6]。術(shù)中，可以根據(jù)患者的麻醉效果，間斷給予鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)可以復(fù)合靜脈麻醉藥物。兩組患者在手術(shù)中若基礎(chǔ)血壓下降大于10%～20%，可給予鹽酸甲氧明注射液1～4 mg，同時(shí)靜脈快速補(bǔ)液;若患者心率低于58次/min，可給予阿托品0.25～0.50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉療效比較? 參考孟慶云等[7]著的麻醉療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者的麻醉效果。優(yōu)：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件;良：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情;欠佳：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù);失?。簾o阻滯范圍，無麻醉效果。

1.3.2 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較? 比較兩組患者在麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術(shù)結(jié)束前，術(shù)后2 h圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓、心率的變化。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥比較? 比較兩組患者術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉優(yōu)良率為90.0%，對照組麻醉優(yōu)良率為87.5%比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓和心率的比較

兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓、心率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組麻醉后10 min患者平均動(dòng)脈壓為（91.1±13.2）mmHg，心率（92.2±8.3）次/min，對照組麻醉后10 min患者平均動(dòng)脈壓為（73.4±16.6）mmHg，心率（76.3±14.2）次/min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)生癥比較

觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

成人腹股溝斜疝手術(shù)的目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。在手術(shù)過程中選擇合適的麻醉方法可以減輕患者由于精神壓力或疼痛而引起的各種不良反應(yīng)，并為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造良好的麻醉效果，保證患者的基礎(chǔ)生命安全[8]。

成人腹股溝斜疝手術(shù)的麻醉方式，腰硬聯(lián)合麻醉和腹直肌阻滯均可以選擇[9]。成人腹股溝斜疝多為老年人，老年人的蛛網(wǎng)膜下腔常用局麻藥物鹽酸羅哌卡因用量較難掌握，并且腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉操作和手術(shù)過程中容易造成患者的呼吸和循環(huán)波動(dòng)，如果臨床醫(yī)生處置不當(dāng)，患者可能會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥和不良反應(yīng)，甚至危及生命[10]。在對照組中就因?yàn)樯鲜鲈?，造成?shù)例患者呼吸和循環(huán)的較劇烈的波動(dòng)，在當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)對癥處理，保障了患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定后，手術(shù)才順利進(jìn)行。此外，老年人的L2～5椎大部分呈退行性改變，椎間隙變窄、部分椎骨融合，這就可能造成椎管內(nèi)穿刺相當(dāng)困難，對麻醉醫(yī)生的技術(shù)和能力有了更高的要求。在本院的對照組患者中，就有1例（2.50%）患者因上述各種原因，造成了椎管內(nèi)穿刺失敗。麻醉醫(yī)生在征得患者及家屬知情同意后并重新簽定了更改麻醉知情同意書后，采用其他麻醉方法完成了手術(shù)，耽誤了手術(shù)時(shí)間，增加了患者不必要的操作損傷及痛苦。此外，腰腰硬聯(lián)合麻醉患者在術(shù)中可發(fā)生惡心、嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)后患者可發(fā)生頭痛、尿潴留等并發(fā)癥，增加了臨床麻醉醫(yī)生處理麻醉并發(fā)癥的工作量，也增加了患者不必要的誤解和精神負(fù)擔(dān)。此外，對合并有低血容量、心血管疾病、凝血機(jī)制障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌證的老年患者，腹直肌神經(jīng)阻滯較腰硬聯(lián)合麻醉是不錯(cuò)的選擇[11]。

超聲引導(dǎo)下的腹直肌阻滯可以做為一項(xiàng)新技術(shù)進(jìn)行探討。腹直肌阻滯麻醉在成人腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中應(yīng)用報(bào)道較少。腹壁肌肉所包括的各腹內(nèi)外斜肌及軀體皮膚的各支感覺神經(jīng)均以T6～L1神經(jīng)前支為主，這些神經(jīng)均經(jīng)過各肌層之間的筋膜到達(dá)腹壁[12]。現(xiàn)在，腹直肌平面阻滯在臨床應(yīng)用越來越廣泛，腹直肌平面阻滯麻醉在超聲應(yīng)用技術(shù)的幫助下，我們可以在明視條件下精確的操作，不僅可讓操作者定位更加精確，讓阻滯區(qū)域效果更完善[12]，并且能主動(dòng)的避開血管，減少了誤入血管的風(fēng)險(xiǎn)。還可以最大限度的減少局麻藥的用量，避免了因局麻藥物過量引起的過敏反應(yīng)和中毒，能夠有效地提高患者的手術(shù)安全性和舒服度[14]。在觀察組中，我們在超聲儀的引導(dǎo)下進(jìn)行精確定位，完善的阻滯患側(cè)腹直肌后，得到了滿意的麻醉效果，術(shù)后也未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

通過以上對比研究，在成人腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中，我們覺得腹直肌阻滯麻醉相比腰硬聯(lián)合麻醉更具有優(yōu)勢。在兩組患者麻醉后圍術(shù)期循環(huán)的對比中，觀察組患者麻醉后5 min、10 min，切皮后5 min，手術(shù)結(jié)束前和手術(shù)結(jié)束后2 h，麻醉效果確切，患者平均動(dòng)脈壓和心率一直比較平穩(wěn)，而對照組患者麻醉后10 min平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)較大，分別為（73.4±16.6）mmHg和（76.3±14.2）次/min，比觀察組患者同時(shí)間段對比明顯降低，并需要當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)對癥處理。此外，對照組患者發(fā)生了12例頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留的麻醉并發(fā)癥，占實(shí)驗(yàn)對象的30%，而觀察組僅發(fā)生了的1例麻醉相關(guān)并發(fā)癥，因此我們覺得超聲引導(dǎo)下的腹直肌阻滯在圍術(shù)期，患者的呼吸和循環(huán)更穩(wěn)定，更能保證患者的術(shù)中安全，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少，并具有以下獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）通過超聲引導(dǎo)，精確定位，提高了操作的可控性和成功率，麻醉效果確切，并能有效減少麻醉并發(fā)癥。（2）患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，能有效地提高患者手術(shù)安全性。（3）超聲引導(dǎo)下的腹直肌阻滯配合少量鎮(zhèn)痛藥物后，可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[15]。（4）術(shù)后患者的并發(fā)癥少，患者可以早期康復(fù)，加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯在臨床中應(yīng)用逐漸增多，在成人腹股溝斜疝手術(shù)麻醉中效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床上進(jìn)一步推廣、探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王東坡.無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于腹部溝嵌頓性斜疝治療的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018， 6（34）：45

[2] 張維娥，邵雪梅.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：203.

[3] 趙發(fā)民，敬廣霞，劉洋洋.超聲引導(dǎo)定位與傳統(tǒng)解剖定位行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果分析[J].臨床研究，2018，26（12）：118-120.

[4] Mcdonnell JG，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery：A randomized controlled trial[J]. Anesth Analg，2008，106（1）：186-191.

[5] 趙發(fā)民，敬廣霞，劉洋洋.超聲引導(dǎo)定位與傳統(tǒng)解剖定位行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果分析[J].臨床研究，2018，26（12）：118-120.

[6] 董彥，張慶，黃帆，等.超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，12（10）：20254-21416.

[7] 孟慶云，柳順鎖，劉志雙.神經(jīng)阻滯學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：213-214.

[8] 羅中兵，張燕輝，宋曉陽，等.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015， 44（2）：251-253.

[9] 魏振銓，路中江，魏光績.經(jīng)陰囊小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝與傳統(tǒng)手術(shù)的對比分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018， 24（35）：145-147.

[10] 韓夢麗，劉春蘭.硬膜外導(dǎo)管的發(fā)展及展望[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（20）：3713-3714.

[11] 黃琴，黃承云.不同劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果和新生兒狀況的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：102-104.

[12] 許澤鋒.不同手術(shù)治療方式治療100例腹股溝疝氣患者的臨床效果對比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（33）：154-156.

[13] Zhang W，F(xiàn)ang C，Li J，et al，Slingle-dose，bilateral paravertebral block plus intravenous sufentanil analgesia in patients with esophageal cancer undergoing combined thoracoscopic-laparoscopic esopgagectomy：asafe and effective alternative[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014， 28（4）：978-984.

[14] Lonnqvist PA，MacKenzie J，Soni AK，et al.Paravertebral blockade.Failure rate and comokucations[J].Anaesthesia，2015，50（9）：813-815.

[15] Matyal R，Montealegre-Gallegos M，Shnider M ，et al.preemptive ultra-sound-guided paravertebral block and immediate postoperative lung function[J].Gen Thorac Car-diovasc Surg，2015，63（1）：43-48.

（收稿日期：2018-12-28）