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    同劑量不同容量羅哌卡因超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌移動度的影響

    2016-08-05 22:00張傳利
    中國實用醫(yī)藥 2016年19期
    關(guān)鍵詞:羅哌卡因超聲引導(dǎo)

    張傳利

    【摘要】 目的 探討同劑量不同容量羅哌卡因超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌移動度的影響。方法 70例右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者, 根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組, 各35例。在超聲引導(dǎo)下用20 ml的0.5%羅哌卡因進行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(ISBPB)。13.3 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進行ISBPB。比較兩組臂叢神經(jīng)完全感覺阻滯情況、術(shù)前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況。結(jié)果 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經(jīng)根、相同時間點的痛覺完全阻滯比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度為(5.6±1.0)cm, 明顯大于20 ml容量組的(5.2±0.8)cm (P<0.05), 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例為62.9%, 明顯低于20 ml容量組的85.7% (P<0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)情況下, 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經(jīng)進行阻滯, 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發(fā)生幾率。

    【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因;超聲引導(dǎo);肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯;膈肌移動度

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.119

    臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)飛解剖位置毗鄰, 上世紀(jì)90年代初, 有學(xué)者發(fā)現(xiàn), 應(yīng)用34~52 ml的1.5%甲哌卡因行ISBPB能使膈肌麻痹[1]。本研究對70例右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者采用超聲引導(dǎo)下行 ISBPB 麻醉, 羅哌卡因劑量均為0.1 mg, 分別采用0.5% 羅哌卡因20 ml和0.75% 羅哌卡因 13.3 ml兩種容量, 觀察兩種麻醉方法對膈肌移動度的影響, 為此類手術(shù)麻醉提供臨床依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2013年2月~2015年5月期間70例在本院骨科治療的右側(cè)前臂骨折術(shù)后取內(nèi)固定的患者為研究對象。均為美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ或 Ⅱ 級, 無肥胖、呼吸系統(tǒng)疾病、竇性心動過緩、凝血系統(tǒng)疾病等疾病及注射部位感染、對局部麻醉藥過敏及僅3個月口服鎮(zhèn)痛藥史。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為20 ml容量組和13.3 ml容量組, 各35例。

    1. 2 麻醉方法 患者取仰臥位, 兩側(cè)下肢微屈。將B超探頭置于右鎖骨中線、右腋前線在右肋緣下交點連線中點處, 以肝臟為聲窗, 探頭探測到一條高亮聲帶說明探測到膈肌, 隨后切換至M型二維超聲, 在與膈肌垂直的線上觀察患者呼吸時膈肌的移動度。記錄出現(xiàn)較平穩(wěn)波形時的波幅。隨后囑咐患者用力呼吸, 記錄其波幅最大值。測量完畢, 20 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用20 ml的0.5%羅哌卡因進行ISBPB。13.3 ml容量組在超聲引導(dǎo)下用13.3 ml的0.75%羅哌卡因進行ISBPB。隨后患者取走枕頭仰臥, 頭偏向健側(cè)30°。常規(guī)消毒后將超聲探頭垂直于患側(cè)頸部, 利于超聲明確頸總動脈后向外側(cè)平移探討, 于鎖骨上緣獲得臂叢神經(jīng)的清晰圖像后, 沿臂叢神經(jīng)分布進針, 并通過超聲圖像觀察針尖抵達的位置, 當(dāng)接近T1神經(jīng)前支時, 固定穿刺針, 回抽無血、腦脊液后, 從深部到淺部注射羅哌卡因阻滯T1神經(jīng)前支至C5神經(jīng), 通過超聲可觀察到神經(jīng)周圍有液性暗區(qū)包繞。在注射完羅哌卡因后15 min觀察并記錄膈肌移動度, 若膈肌完全麻痹終止觀察, 否則持續(xù)觀察至注局部麻醉藥后30 min。

    1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者均未行吸氧治療, 觀察并記錄患者的血氧飽和度(SpO2)變化、注射羅哌卡因后15、30 min時膈肌移動度變化, 觀察患者臂叢各神經(jīng)完全感覺阻滯情況。若注射羅哌卡因后30 min麻醉效果不充分, 則在切皮前給予0.05 mg舒芬太尼, 仍不滿意者可改用其他麻醉方式, 并剔除本研究。

    1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    1. 4. 1 痛覺阻滯效果 針刺C5~T1神經(jīng)支配區(qū)皮膚, 若所有神經(jīng)均阻滯判斷為阻滯完全。C5、C6、C7、C8、T1各神經(jīng)支配區(qū)皮膚針刺點分別為:三角肌下端、前臂下端橈側(cè)、手背2~3指間、手背4~5指間、前臂內(nèi)側(cè)上端。

    1. 4. 2 膈肌麻痹判斷[2] 根據(jù)相對麻醉前的膈肌移動度改變進行判斷, 膈肌移動度下降程度≥50%判斷為部分麻痹;膈肌移動度下降程度下降程度≥75%、麻醉后膈肌無運動或呈矛盾運動判斷為完全麻痹。

    1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組臂叢神經(jīng)完全感覺阻滯情況比較 兩組C5、C6、C7、C8、T1神經(jīng)根在注藥后15、30 min時痛覺完全阻滯的比例均逐漸升高。兩組對相同神經(jīng)根、相同時間點的痛覺完全阻滯比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2. 2 兩組患者術(shù)前平靜呼吸時和用力呼吸時膈肌移動度變化情況 兩組術(shù)前在平靜呼吸時的膈肌移動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 用力呼吸時13.3 ml容量組的膈肌移動度明顯大于20 ml容量組(P<0.05), 13.3 ml容量組患者在ISBPB 30 min后膈肌移動度下降≥50%比例明顯低于20 ml容量組(P<0.05)。見表2。

    3 討論

    ISBPB可致單側(cè)膈肌麻痹, 從而影響患者的呼吸功能。研究表明, ISBPB可使患者肺功能用力肺活量(FVC)和一秒用力呼氣容積(FEV1)均顯著降低, 但因存在代償?shù)淖饔茫?一般無癥狀, 有時有呼吸困難[3]。本組70例患者在不吸氧情況下, SpO2下降3例, 與前述報道基本一致。膈神經(jīng)自C3~C5發(fā)出, 在前斜角肌腹側(cè)。臂叢神經(jīng)包括C5~C8和T1分支。膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)間僅隔一層頸深筋膜淺層, 兩者的起源相似, 走行毗鄰, 間距較近。膈神經(jīng)存在很多變異, 副膈神經(jīng)可來自C5~C6, 這種變異率最高, 可達75%[4]。因兩種神經(jīng)走行毗鄰, 進行ISBPB期間局部麻醉藥可擴散至C3~C5神經(jīng)根而阻滯膈神經(jīng), 導(dǎo)致膈肌麻痹[5]。

    本研究采用超聲對膈肌麻痹進行診斷, 其對膈肌移動度觀察簡單方便, 較適合于手術(shù)室。膈肌麻痹時, 超聲圖像可觀察到患側(cè)膈肌的舒縮運動消失, 或撲動, 并向胸腔膨升。左側(cè)、右側(cè)分別以脾臟、肝臟為聲窗, 但因左側(cè)受胃腸腔影響較大, 不能完全觀察到膈肌運動[6], 故本組患者均選用右側(cè)膈肌來觀察。本研究利于平面外技術(shù)從T1前支開始阻滯, 由深至淺依次阻滯C8~C5, 減輕了損傷。局部麻醉藥分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因和13.3 ml 0.75%羅哌卡因兩種容量, 結(jié)果顯示, 兩種容量進行ISBPB均可獲得良好的阻滯效果, 但容量小時, 膈肌的麻痹發(fā)生率較低, 說明容量增加會一定程度增加膈肌麻痹發(fā)生率, 因此在實施此類手術(shù)過程中, 在確保手術(shù)良好起效時間和阻滯效果的情況下, 盡可能用小劑量及小容量的局部麻醉藥, 以減少膈肌麻痹的發(fā)生可能性。

    總之, 超聲引導(dǎo)情況下, 分別采用20 ml 0.5%羅哌卡因、13.3 ml 0.75%羅哌卡因行ISBPB均可有效的對臂叢神經(jīng)進行阻滯, 但同劑量局部麻醉藥容量小時可一定程度降低膈肌麻痹的發(fā)生幾率。

    參考文獻

    [1] Elcicek K, Tekin M, Kati I. The effects of intravenous dexmedetomidine on spinal hyperbaric ropivacaine anesthesia. Journal of Anesthesia 2010, 4(4):77-78.

    [2] 丁朝梁, 王權(quán)光, 倪建武, 等.超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯不同濃度羅哌卡因?qū)﹄跫∫苿佣鹊挠绊?浙江醫(yī)學(xué), 2013, 47(23):33-34.

    [3] 周立梓, 曹雪黎, 廖小萍.不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)阻滯效果的影響.中國藥房, 2015(30):4210-4212.

    [4] 吳道珠, 蔣學(xué)兵, 黃品同, 等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2006, 15(11):846-848.

    [5] 鄭浩, 施通, 施克儉, 等.超聲引導(dǎo)改良頸叢阻滯的安全性和麻醉效果觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(27):1909-1913.

    [6] 黃娟娟, 胡煥盛, 張群英, 等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯引起膈肌麻痹的研究.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2015, 36(8):20-21.

    [收稿日期:2016-05-06]

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