癌癥隱喻的道德化與倫理困境*

熊 飛 陸 冰

1 癌癥隱喻的產(chǎn)生

隱喻作為一種修辭手法，指的是用能指比喻在文字或習慣上難以比喻的客體或行動所指，它通常包含所指與能指的互換。這種互換不僅能見于文本敘述，還發(fā)生在人們的思維習慣中。作為一種認識功能，隱喻具有文化意向，它能以一種客觀真實性表現(xiàn)社會和政治環(huán)境中的文化現(xiàn)象，并憑借自身的流傳轉(zhuǎn)喻為道德的象征。隱喻不僅建構(gòu)了我們的語言，還塑造了我們的思維、態(tài)度和行為。

隱喻是人們描述和認識概念對象的重要方式，包括對人體內(nèi)的疾病的認識。在古代，對于未知疾病的探索以隱喻的形式展開。疾病的隱喻來源于經(jīng)歷，并且以身體的經(jīng)歷為主。它將“我們經(jīng)驗中的系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)”作為基礎(chǔ)[1]59，修辭性地定義我們身體的空間性和情感性的經(jīng)驗感受，樸素地形成了原始認知中的疾病概念。

疾病隱喻的建立與形而上學和神話學有著密切的關(guān)聯(lián)。神話和形而上學通過隱喻的形式表達，而疾病隱喻、神話和形而上學三者在結(jié)構(gòu)上是一致的：三者都具有認識和表達上的雙重性：“一方面它向我們展示一個概念的結(jié)構(gòu)，另一方面則又展示一個感性的結(jié)構(gòu)?！盵2]其中，形而上學的對象是“自然—世界”的本原，神話的對象是人類社會，而疾病隱喻的對象是人自身非正常狀態(tài)的身體。我國古代的病因理論結(jié)合了對自然界與人體的樸素認知。如《左傳·昭公元年》：“淫生六疾……陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽物而晦時，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾?！奔膊≡谖鞣缴裨捴惺亲鳛橹嫠箤θ祟惖膽土P，從潘多拉魔盒中釋放到人間的。疾病以隱喻的方式被交流和理解，它的自然科學來源是形而上學，它宗教社會學的意義是上天降罪的工具。如《舊約耶利米書》記載：耶和華“用刀劍，饑荒，瘟疫追趕他們”。

由于對人體結(jié)構(gòu)、癌癥成因的無知以及對痛苦和死亡的極度恐懼，在很長一段時間內(nèi)，人們都是在隱喻層面對癌癥進行認知理解。隱喻描繪了人們思維貧困中由各種神秘不可知的“質(zhì)的諸物理對象”所構(gòu)成的疾病概念[3]。直到18世紀，在癌癥部分外因被確認前的很長一段時間內(nèi)，癌癥的隱喻一直普遍存在于神話學和形而上學的領(lǐng)域。現(xiàn)代臨床上仍然認為：疾病隱喻的產(chǎn)生來源于我們對某些疾病的未知和治療方法上的不確定。隱喻作為一種修辭與認知的方式進入醫(yī)生和患者的對話交流中。尤其當醫(yī)生對于患者的身體情況和心理感受缺乏明確經(jīng)驗時，癌癥會在醫(yī)學和社會生活中引起與神話-形而上學結(jié)構(gòu)相同的隱喻。而只有“找到恰當?shù)闹委煼椒ê?，神話的力量才被解除”[4]33。

即使當今醫(yī)學對癌癥已經(jīng)有了諸多認識，癌癥的隱喻也并未削弱。在現(xiàn)代語境里，癌癥的隱喻主要體現(xiàn)在政治隱喻和社會文化隱喻兩個方面。

癌癥歷來具有政治含義[5]，疾病隱喻的使用是現(xiàn)代政治中常見的現(xiàn)象。例如，索爾仁尼琴在《癌癥樓》中用癌癥比喻斯大林主義。癌癥也是經(jīng)常使用政治隱喻的病種。如蘇珊·桑塔格[4]5說：“每個降臨世間的人都擁有雙重公民身份，其一屬于健康王國，另一則屬于疾病王國?！卑┌Y是異己的變異入侵，屬于?？乱饬x上的“異托邦”的反抗[6]。它有攻擊性和策略性，是人體內(nèi)狡猾的敵人。人們針對癌癥總是采取類似軍事打擊的猛烈行動，對治療癌癥手段的敘述充滿軍事術(shù)語，如放射治療用高能射線殺傷癌細胞，化療用藥物毒殺癌細胞生長。近幾年廣泛應用的靶向藥物針對靶點攻擊癌細胞，盡可能地在殺傷癌細胞的同時避免殃及“好”的細胞。通過政治隱喻，大眾獲得了癌癥診斷和治療的形象認識，但也形成“癌癥是身體的敵人”這種觀念。

此外，癌癥具有很強的社會文化隱喻特征。由于大多數(shù)腫瘤發(fā)病原因仍未被完全闡明，一般而言，現(xiàn)代醫(yī)學將癌癥歸因于外在因素和內(nèi)在基因改變積累作用的結(jié)果。內(nèi)在因素指遺傳與激素水平等不可克服、與生俱來的條件，包括染色體結(jié)構(gòu)與數(shù)目等。外在情況包括環(huán)境中的病毒、危害性食物或其他致癌物。這些因素的存在很大程度由先天決定，在社會文化心理中往往被歸因于個人的天命和運氣。因為不論基因還是環(huán)境，都是個人主觀上無法輕易改變的。這種命理式的隱喻在社會文化中根深蒂固，使得癌癥就像“天之亡我，非戰(zhàn)之罪”的命運，沒有由來，難以逃脫。正如近幾年研究數(shù)據(jù)表明，近2/3的癌癥基因突變可歸咎于健康細胞在分裂過程中發(fā)生的脫氧核糖核酸復制隨機錯誤，而“這就是壞運氣”[7]。

現(xiàn)代社會生活中，癌癥通過政治隱喻和社會文化隱喻進入了社會行為和觀念演變的因果鏈條，使得人們對病人本身產(chǎn)生了道德上的判斷。

2 癌癥隱喻的道德化

疾病的隱喻包含道德評判[4]38。像白血病、敗血病、艾滋病等疾病，其命名本身就帶有很強的道德負面效應。“隱喻使我們用更明晰的詞匯將情感經(jīng)驗概念化，又將它們與跟人的總的福祉有關(guān)的概念相關(guān)聯(lián)(如‘健康’)。”[1]58在我們的日常價值觀中，癌癥隱喻和道德有很強的關(guān)聯(lián)：健康為上，疾病為下；道德為上，墮落為下。如果將健康視為“身體的善”，那與疾病相關(guān)的隱喻顯然在道德上是惡的。由于疾病給身體帶來痛苦，它在文化象征意義上也具有道德的重壓。如蘇珊·桑塔格[4]38所說：疾病從“僅僅是身體的一種病”轉(zhuǎn)換成一種道德評判；“如果疾病是對邪惡的懲罰，那對它的描述就越發(fā)有可能濃墨重彩于流行病的擴散所昭示出來的那種道德腐敗”。

癌是細胞異常增殖的一種惡性疾病[8]，是由復雜因素所致某些基因突變所引起的一類疾病。而這也是癌癥道德隱喻的發(fā)源地。癌變的細胞獲得了自由分生的意志，其本質(zhì)是對生命體的生長失去控制。與癌癥的影響因素對應，癌癥隱喻的道德評判來自內(nèi)部和外部兩個層面：內(nèi)部層面看，由于疾病的“始因在自身之內(nèi)”[9]74，對癌癥病因的社會文化隱喻上升為道德評判，其中既包含他人對自身遭遇的憐憫，也包含類似“為什么是我”的道德詰問。

歐文·戈夫曼(Erving Goffman)在1963年最早提出“病恥感”的概念，用“污名”現(xiàn)象闡釋疾病與社會規(guī)則和公共秩序的道德關(guān)聯(lián)[10]。對于病人自身來說，在癌癥確診之前會感到擔心恐懼，而“一旦獲悉自己所患之病,就會感到在道德上低人一頭”[4]6。病人產(chǎn)生謙卑、羞恥、不幸等道德心理，并會因影響到他人產(chǎn)生羞愧和內(nèi)疚。他們將身體里的疾病視為消極和精神匱乏帶來的報應，同時也將自己的身體等同于具有“邪惡意志”的癌癥細胞。“壓抑”、“失去活力”是他們的人格標簽。另外，由于外部環(huán)境刺激可致細胞癌變，涉及個人的飲食結(jié)構(gòu)(如腸癌)、生理因素(如卵巢癌)、環(huán)境職業(yè)因素(如電離輻射對甲狀腺癌的影響)以及心理狀態(tài)等，因此當病人被查出患有癌癥時，其個人的生活習慣、飲食習慣會受到嚴格的審視和譴責。亞里士多德[9]74說：“在身體的惡之中，受到譴責的是由我們自己的原因造成的惡。”“疾病暴露出道德的松懈或墮落,也是對這種松懈或墮落的懲罰——這種看法之根深蒂固,可以從另一種角度觀察到,即混亂或腐敗也被根深蒂固地描繪成疾病?！盵4]5在癌癥的道德批判中，癌癥并不僅僅被當作一種疾病來治療,而是當作惡魔般的敵人來對待,使癌癥不僅被看作一種不治之癥,而且是一種道德上的“羞恥之癥”。

隨著人壽命的延長和生活方式的改變，癌癥成為現(xiàn)今最具威脅的致命性疾病。20世紀之后，醫(yī)學上的重大發(fā)現(xiàn)和科學實證主義的興起使得癌癥的神秘性逐漸褪去，對于癌癥或癌癥病人的批判與純粹惡的形而上學分道揚鑣。與此同時，醫(yī)學檢測手段的進步賦予癌癥新的現(xiàn)代性特征：癌癥成了現(xiàn)代社會疾病的標志，它的現(xiàn)代性體現(xiàn)在癌細胞的混亂增生。這是一種非理性的、現(xiàn)代醫(yī)學無法控制的增長。癌癥因此被視為一種工業(yè)文明的疾病，它“惡”的來源是不受理性約束的身體。人們對癌癥的恐懼如同現(xiàn)代工業(yè)文明對理性和秩序喪失的恐懼。

現(xiàn)代癌癥的隱喻引發(fā)的不僅是非理性批判，也導致了病人社會身份的喪失?！凹膊∈巧年幟?，是一重更麻煩的公民身份。”[4]5腫瘤病人在得到確診的瞬間完成了從健康世界到癌癥病人的身份的轉(zhuǎn)換。由于疾病的“實體”與病人的肉體之間的準確疊合[11]1，醫(yī)生接觸的對象不是“那個具體的肉體、那個可見的整體、他所面對的那個豐滿的實在物、那個病人，而是……在那些地方出現(xiàn)了作為負面的東西的癥候”[11]8。隨著電子檢測儀器和監(jiān)控設(shè)備的介入，醫(yī)生開始直接面對肉體空間中的實體腫瘤，而不是病人自身。在希波克拉底傳統(tǒng)中，疾病不是獨立的“實體”，當時的觀念并不認為醫(yī)生可以離開患者研究疾病本身。醫(yī)學研究的是人的健康，更恰當?shù)卣f，“是一個具體的人的健康，因為他所醫(yī)治的是一個具體的人”[9]17。但自從西方系統(tǒng)解剖學的發(fā)展并建立“疾病是一種實體”的概念后，人們將疾病從病人的身體中抽象出來。由于病人與疾病占據(jù)了同一個身體空間，患者的身體反而成了醫(yī)生治療疾病的阻礙，這種病患空間意識的轉(zhuǎn)變的結(jié)果就是疾病剝奪了病人的社會身份。病人身體的異常癥狀被還原為檢驗醫(yī)學的非標準數(shù)值，腫瘤的良惡性是影響醫(yī)生與病人行為的第一指標。在醫(yī)院場景中，病人的身份被身體中的疾病——病種的類型所取代，病人成為社會和文化中的“他者”。

3 癌癥治療的倫理困境

癌癥隱喻的道德化衍生出諸多倫理困境，這些困境源于社會價值觀和專業(yè)價值觀的沖突。由于癌癥隱喻的豐富性和道德評判的多樣性，我們很難用單向度的指標來衡量疾病治療過程中的倫理問題。每個病人都希望在身體上有尊嚴地得到治療，在免除病痛的同時，在生活中擺脫疾病隱喻帶來的痛苦；但是臨床上最基本的衡量標準不是擺脫隱喻，而是避免死亡?！八谰褪撬惺挛镏凶羁膳碌氖挛?。因為死亡就是終結(jié)，一個人死了，任何善惡就不會再降臨到他頭上了?！盵9]78兩種觀念在醫(yī)療實踐中的二律背反造成倫理上的困難。

首先是公平性問題。在公共醫(yī)療的討論中，基礎(chǔ)醫(yī)療保障和大眾醫(yī)療費效比是醫(yī)療資源分配的兩個重要優(yōu)先標準?；A(chǔ)醫(yī)療以保障公眾權(quán)益為目標，它處于癌癥社會文化隱喻的作用之下。癌癥是現(xiàn)代威脅人類健康的主要疾病，其逐年上升的發(fā)病率和死亡率使得防癌工作超出了純粹醫(yī)學的范疇。公共醫(yī)療中癌癥的早期篩查、用藥保障和診療體系建設(shè)等都需要全局性的政治部署。但另一方面，對醫(yī)療費效比的功利主義考量也是人們進行道德選擇的重要依據(jù)。癌癥常見于老年患者、治療費用高和生存期短的特點使得人們在權(quán)衡消除癌癥隱喻與提升社會資源使用效率時顯得十分困難。例如，在治療時間和資源有限的情況下，我們很難決斷延長5歲孩童的生命是否比延長80歲老人的生命更有價值。

其次是隱私問題。隱私原則要求患者的個人信息和病情等隱私應該得到充分保護。癌癥的隱喻帶來道德評判，影響病人的社會生活,包括飲食起居和工作晉升機會，等等。因此，有效保護病人的隱私使其不受傷害是一種主觀責任。醫(yī)生有義務替癌癥病人保密病情，以避免癌癥隱喻給病人帶來的額外心理、社會負擔。此外，在癌癥治療手段有限的情況下，遮蔽或去除疾病的隱喻意義不僅不能使疾病得到治愈，相反甚至可能成為病人獲取科研資源和社會救助的障礙。當病人罹患的是一種罕見的致命性疾病時，疾病本身不僅是醫(yī)學上需要克服的目的，它同時被當成一種隱喻的手段。在這種情況下，病人更需要的是政治策略和科研方法，直到人們找到控制和消滅這種疾病的有效途徑。由此可見，如何既避免癌癥道德隱喻的困擾，又最大程度滿足患者的醫(yī)療需要，是一個復雜的問題。

最后，癌癥的隱喻還影響個人自主決策。臨床決策強調(diào)受益原則，即病人應從接受的治療中獲得益處，而不是損害。在癌癥道德隱喻的作用下，醫(yī)療人員與患者自身在受益原則的問題上陷入困境。醫(yī)務人員必須保證科學和倫理的一致:腫瘤研究者需要從微觀層面對待正常細胞與癌癥細胞，取消患者個人的特質(zhì)、生存習慣和人格尊嚴等。在臨床藥物試驗中，研究者為避免人體試驗的指控和其他道德風險，需要經(jīng)過嚴格而又復雜的倫理審查。但是，對大多數(shù)秉持目的論倫理觀的研究者來說，只要治療的益處大于身體產(chǎn)生的副作用，就意味著對抗癌癥的階段性勝利，盡管在切除或殺死癌細胞的同時也會殺死正常細胞。對患者而言，癌癥的隱喻影響自身的醫(yī)療期望，從而引發(fā)個人決策難題。由于癌癥被社會構(gòu)建成一場非生即死的戰(zhàn)爭，單純五年生存率的字面數(shù)據(jù)和術(shù)后定期隨訪的醫(yī)囑不能讓他們擺脫社會焦慮，這些焦慮包括內(nèi)心秩序崩塌的不安和健康身份喪失的恐懼等。病人寄希望于醫(yī)學的無限可能，希望自己身體中的癌癥被徹底攻克。在參與決策時，患者傾向選擇獲得針對個體的特異性的特效藥，期待能在根除腫瘤的同時保證身體功能和生活質(zhì)量。因此，在醫(yī)療決策中，癌癥隱喻性的內(nèi)涵給醫(yī)學研究與診治附加了許多社會文化層面的期待與使命。這些因素在現(xiàn)實中往往與有限的治療時間和有限的疾病認知相沖突。

人們通過隱喻認識癌癥，科普癌癥的知識。如桑塔格[4]81所言，“疾病本身一直被當作死亡、人類的軟弱和脆弱的一個隱喻”。疾病本身讓身體和精神蒙受痛苦,隱喻附著在疾病之上施加著另一層重壓。作為一種思維方式，隱喻無法被徹底消除和抵制。癌癥的隱喻產(chǎn)生于未知，終止于死亡。它既是對疾病本來面目的扭曲，也是疾病賴以生存的方式。癌癥的隱喻始終伴隨著人們與癌癥斗爭的歷史，只有找到徹底攻克腫瘤的治療方法時，癌癥的隱喻才會消失，而這也意味著腫瘤醫(yī)學的完成。在此之前，癌癥的隱喻始終在社會文化的領(lǐng)域中影響人們的決策，并在現(xiàn)實治療中引發(fā)困境。