基于患者視角的醫(yī)療決策模式及其影響因素研究*

龍 杰 劉俊榮

決策在日常生活中無處不在，無論是衣食住行等生活瑣事，還是生命決策等重大問題，決策在人們的日常生活中都占據(jù)著極其重要的位置。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也是如此。在醫(yī)療活動中，由于疾病表現(xiàn)復(fù)雜多變, 同一種疾病在不同的個體身上可能有不同的表現(xiàn)形式，因此疾病診治方式就不可能千篇一律，諸如檢查手段、藥物治療、手術(shù)方案等就需要進(jìn)行多樣化的臨床決策。臨床決策的正確與否，將會對患者的治療效果、臨床診治的風(fēng)險控制以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(合理的醫(yī)療費(fèi)用)等各種問題產(chǎn)生直接影響。這不僅關(guān)系到患者的切身利益，也關(guān)系到國家和整個社會醫(yī)療資源的合理利用問題[1]。眾所周知，在臨床實(shí)踐中，很多的疾病并沒有非常完美的治療方法，往往有多種各有利弊的治療方式。以早期乳腺惡性腫瘤的治療為例，臨床上一般采取乳房腫瘤切除手術(shù)或者乳房切除手術(shù)，如果采取乳房腫瘤切除手術(shù)可以保留乳房，但是為了將腫瘤完全切除干凈，可能需要多次進(jìn)行手術(shù)，且在手術(shù)完成后還需要接受相應(yīng)的放射治療，同時還伴有復(fù)發(fā)的可能性。如果采取乳房切除術(shù)，可以完全徹底清除局部腫瘤，且不會復(fù)發(fā)，但是手術(shù)后將失去一側(cè)乳房，部分通常還要進(jìn)行乳房整形手術(shù)。因此，在存在兩種或多種治療方案時，患者往往會對不同治療方案有一定的偏好，醫(yī)生在沒有了解患者求醫(yī)決策偏好之前，是很難幫助患者做出真正滿意的決定。這就要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療決策時要進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，考慮患者的偏好和需求，在不影響診療效果的前提下做出符合患者傾向的醫(yī)療決策。

醫(yī)患共享決策(shard decision making，SDM，有譯者稱為共同決策)是指醫(yī)生告知患者治療方案的療效、益處以及風(fēng)險，而患者告知醫(yī)生其對疾病以及相關(guān)風(fēng)險的看法和疑慮，最后醫(yī)生啟發(fā)患者對醫(yī)療過程中的診治等相關(guān)問題作出正確合理的選擇[2]。醫(yī)患共享決策是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重原則、有利原則、不傷害原則和公正原則在臨床實(shí)踐中的集中體現(xiàn)。一個正確的醫(yī)療決策過程，實(shí)際是醫(yī)生與患者主客體相互交錯的過程，而這也正是醫(yī)患共同決策思維運(yùn)動的軌跡[3]。醫(yī)患共享決策是對“以患者為中心”的延伸和拓展，在充分尊重患者意愿的同時，讓患者積極參與到自身相關(guān)的決策中來，加強(qiáng)雙方在信息上相互交流與合作，使患者能夠更加主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療，更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。國外關(guān)于醫(yī)患共享決策最早出現(xiàn)在1972年，Veatch在《變革年代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)模式：什么樣的醫(yī)生-患者角色最符合倫理學(xué)的關(guān)系？》首次提出醫(yī)患共享決策這一概念。歷經(jīng)四十幾年，國外關(guān)于醫(yī)患共享決策的研究和臨床實(shí)踐已相當(dāng)成熟，并在類似歐美等發(fā)達(dá)國家中逐步建立了完善的理論體系和規(guī)范的流程，已經(jīng)成為較常見的臨床決策模式。至今，醫(yī)患共享決策在國外的研究應(yīng)用幾乎已涉及所有臨床學(xué)科。雖然隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入進(jìn)行，近年來我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始逐步認(rèn)識和施行不同程度和不同階段的醫(yī)患共享決策，并將其認(rèn)為是最合乎倫理的適當(dāng)方法，醫(yī)患共享決策在臨床實(shí)踐中也越來越受到醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的關(guān)注和歡迎，但是，受中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系和傳統(tǒng)社會背景下就醫(yī)習(xí)慣和模式、患者疾病認(rèn)知情況，以及家庭結(jié)構(gòu)情況等的影響，醫(yī)患共享決策模式運(yùn)用在臨床實(shí)踐中還存在一定的困境。因此，本研究試圖通過開展實(shí)證性調(diào)查對此加以探討。

1 研究對象

調(diào)查組選取2017年10月～2018年2月在廣州地區(qū)的廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院6家三級醫(yī)院的門診患者和住院患者共450例為研究對象，入組條件：年齡范圍在18歲～70歲，無精神疾病、無認(rèn)知障礙或意識模糊，經(jīng)知情同意并自愿配合調(diào)查。

2 研究方法與質(zhì)量控制

2.1 研究方法

調(diào)查組自制調(diào)查問卷，問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查并咨詢醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和臨床相關(guān)專家修改后，形成最終版問卷。問卷由調(diào)查專員隨機(jī)派發(fā)給患者，全部調(diào)查問卷都是當(dāng)場發(fā)放填寫和回收，并當(dāng)場對問卷完整性進(jìn)行檢查。本次調(diào)查研究中，在六家醫(yī)院共發(fā)出調(diào)查問卷450份，回收問卷429份，剔除無效問卷14份，得到有效問卷415份，有效問卷回收率為92.2%。調(diào)查結(jié)果利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計及相關(guān)影響因素分析，組間分析采用卡方檢測和Logistic分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 質(zhì)量控制

整個調(diào)查量表設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、整理分析都制定了嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。調(diào)查數(shù)據(jù)采取雙人錄入，同時，采用計算機(jī)邏輯檢錯和利用頻數(shù)分布查錯的方法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不一致時對原始問卷進(jìn)行核對。經(jīng)檢驗(yàn)，問卷信度檢驗(yàn)整體克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's α)為0.950，信度較高。量表總條目與分條目相關(guān)系數(shù)(r)為0.734～0.887，皆大于0.7，屬于強(qiáng)相關(guān)，且各P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

3 研究結(jié)果

3.1 研究對象一般情況

415例調(diào)查對象中，在性別分布上，男性患者人數(shù)多于女性患者；在年齡分布上，患者年齡主要集中在30歲以上；在學(xué)歷分布上，患者學(xué)歷主要集中在大專及以下；在婚姻構(gòu)成分布上，大部分患者為已婚；在家庭月收入分布上，患者家庭月收入普遍在5 000元～12 000元；在醫(yī)療付費(fèi)方式分布上，患者付費(fèi)方式以職工基本醫(yī)療保險為主。見表1。

表1患者的一般資料(n=415)

患者屬性樣本量百分比(%)性別 男21652.05 女19947.95年齡 18歲～29歲11026.50 30歲～44歲13231.81 45歲～59歲12530.12 60歲及以上4811.57學(xué)歷 中專及以下14434.70 大專14033.73 本科11226.99 研究生(碩士/博士)194.58婚姻狀況 未婚12730.60 已婚27065.06 其他184.34職業(yè) 公務(wù)員40.96 公司職員8520.48 事業(yè)單位人員5413.01 企業(yè)工人5914.22 自由職業(yè)者5012.05 農(nóng)民工5212.53 務(wù)農(nóng)5713.73 退休人員174.10 無業(yè)378.92收入狀況 5000元以下10525.31 5000元～8000元11427.47 8000元～12000元11828.43 12000元～23000元4410.60 23000及以上348.19醫(yī)療付費(fèi)方式 完全自費(fèi)6114.70 公費(fèi)醫(yī)療225.30 商業(yè)保險235.54 職工基本醫(yī)療保險15637.59 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險8219.76 農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(新農(nóng)合)12630.36

3.2 患者參與醫(yī)療決策的意愿

患者參與醫(yī)療決策的意愿是指患者希望或者愿意用何種方式進(jìn)行醫(yī)療決策的制定。本次研究結(jié)果顯示，15.42%的患者在臨床決策中愿意選擇主動參與醫(yī)療決策，45.06%的患者愿意與醫(yī)生合作共同制定醫(yī)療決策，39.52%的患者愿意被動參與醫(yī)療決策，結(jié)果見表2。由此可見，在臨床決策中，愿意主動參與醫(yī)療決策和共同決策的患者占大部分，患者參與醫(yī)療決策意愿普遍比較高。

表2患者參與醫(yī)療決策意愿統(tǒng)計表

患者參與醫(yī)療決策意愿選項(xiàng)頻數(shù)百分比(%)累積百分比(%)題型對于如何治療,我喜歡自己做決定。184.34在慎重考慮了醫(yī)生的意見之后,我喜歡自己對治療方案做最后的決定。4611.0815.42關(guān)于什么治療方案對我最合適的問題,我喜歡醫(yī)生和我共同做出決定。18745.0645.06對于使用何種治療方案,我喜歡醫(yī)生在慎重考慮我的意見后,由醫(yī)生獨(dú)自做最后的決定。9723.37關(guān)于所有與治療有關(guān)的問題,我喜歡由醫(yī)生做主。6716.1539.52合計415100.00

3.3 患者對不同醫(yī)療決策模式的傾向性

對于不同醫(yī)療決策模式的選擇，按照合作和獨(dú)立兩種決策模式來劃分，選擇合作做決策的患者有305人，占73.50%，選擇獨(dú)立做決策的有110人，占26.50%。按照是否有家屬參與決策兩種模式來劃分，選擇有家屬參與的決策模式的患者有227人，占54.70%，選擇沒有家屬參與的決策模式的患者有188人，占45.30%，結(jié)果見表3。由此可見，在臨床決策中，大部分患者傾向于選擇合作做決策模式和有家屬參與決策的決策模式。

表3患者對于不同醫(yī)療決策模式的傾向性

問題選項(xiàng)頻數(shù)百分比(%)您認(rèn)為以下哪一種醫(yī)生獨(dú)立做決策112.65醫(yī)療決策模式更合理醫(yī)生參考患者意見后獨(dú)立做決策9422.65患者獨(dú)立做決策20.48家屬獨(dú)立決策30.72醫(yī)生+患者共同決策8119.52患者+家屬共同決策174.10醫(yī)生+患者+家屬共同決策20749.88合計415100.00

3.4 患者對具體診療行為參與程度的感知性評價

患者實(shí)際感知參與醫(yī)療決策程度是指患者在醫(yī)療診治過程中所感知自身參與醫(yī)療決策的情況。本研究中通過對住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，將患者感知參與醫(yī)療決策程度分為非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意五個等級，分別用1～5表示，然后用SPSS 19.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析得到結(jié)果見表4，患者實(shí)際感知參與醫(yī)療決策程度為1.99，可見在醫(yī)療診治過程中，患者實(shí)際感知參與醫(yī)療決策程度處于中等偏高水平。

表4住院患者實(shí)際感知參與醫(yī)療決策程度

題項(xiàng)列平均數(shù)總平均數(shù) 醫(yī)生向我詳細(xì)說明病情1.781.99 醫(yī)生向我提供容易理解的信息1.74醫(yī)生詢問我對病情的焦慮和擔(dān)憂2.06醫(yī)生詢問我對病情治療的期待2.27醫(yī)生給我提供至少兩個選擇(包括不治療)1.98醫(yī)生清晰告訴我每種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)1.96醫(yī)生詢問我是否已經(jīng)理解治療方案的全部信息1.89醫(yī)生讓我自己選擇其中的一種治療方案2.13在做出決定前,醫(yī)生與我進(jìn)行足夠的交流和溝通1.78醫(yī)生讓我對其制定的檢查和治療方案,提出贊同或反對的意見2.10

3.5 影響患者參與醫(yī)療決策意愿的因素分析

采用Logistic回歸對患者參與醫(yī)療決策意愿進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表5～表6。結(jié)果顯示：進(jìn)入回歸方程的變量有年齡(OR=0.759，P=0.041)和學(xué)歷(OR=0.699，P=0.019)。年齡越大的患者在臨床決策中越傾向于主動型決策，學(xué)歷越高的患者在臨床決策中越愿意參與到?jīng)Q策中。

表5多因素分析自變量賦值情況表

自變量賦值說明性別1=男,2=女年齡1=18歲～29歲,2=30歲～44歲,3=45歲～59歲,4=60歲及以下學(xué)歷1=中專及以下,2=大專,3=本科,4=研究生(碩士/博士)婚姻情況1=未婚,2=已婚,3=其他職業(yè)1=公務(wù)員,2=公司職員,3=事業(yè)單位人員,4=企業(yè)工人,5=自由職業(yè)者,6=農(nóng)民工,7=務(wù)農(nóng),8=退休人員,9=無業(yè)家庭月收入1=5000元以下(不含5000元),2=5000元～8000元(不含8000元),3=8000元～12000元(不含12000元),4=12000元～23000元(不含23000元),5=23000元以上(含23000元)

4 討論與分析

4.1 關(guān)于患者參與醫(yī)療決策的意愿

在本次調(diào)查中，415例調(diào)查對象有15.42%的患者愿意選擇主動參與醫(yī)療決策，45.06%的患者愿意與醫(yī)生合作共同制定醫(yī)療決策，39.52%的患者愿意被動參與醫(yī)療決策，說明患者參與醫(yī)療決策的意愿普遍較高。主要原因可能是隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越強(qiáng)調(diào)尊重和保障患者的各項(xiàng)權(quán)益，患者的自我意識、權(quán)利意識越來越強(qiáng)，醫(yī)療決策直接關(guān)系著患者的生命健康與經(jīng)濟(jì)利益，由此在臨床實(shí)踐中患者要求主動參與的積極性也逐漸增加。Deber等[4]的研究結(jié)果顯示，77.8%的患者愿意主動參與到?jīng)Q策之中，只有20.3%的患者愿意處于被動地位由醫(yī)生做決策。

表6不同特征患者參與醫(yī)療決策意愿多因素分析

BORS.E.WalsP值OR的95%CI性別0.1821.2000.2110.7450.3880.793～1.815年齡-0.2750.7590.1344.1960.041?0.584～0.988學(xué)歷-0.3580.6990.1535.4720.019?0.517～0.944婚姻狀況 未婚---3.5310.171- 已婚0.4291.5360.3061.9610.1610.842～2.800 其他0.9502.5850.5512.9700.0850.878～7.615職業(yè) 公務(wù)員---6.7240.567- 公司職員-0.5430.5811.0540.2650.6070.074～4.583 事業(yè)單位人員-0.6470.5241.0700.3660.5450.064～4.262 企業(yè)工人-0.6110.5431.0640.3300.5660.067～4.371 自由職業(yè)者-0.9870.3731.0770.8390.3600.045～3.078 農(nóng)民工-0.1730.8411.0670.0260.8710.104～6.808 務(wù)農(nóng)-0.0840.9191.0660.0060.9370.114～7.427 退休人員-0.5030.6051.1510.1910.6620.063～5.776 無業(yè)-0.7370.4791.0900.4570.4990.057～4.049全月收入0.1331.1420.0902.1760.1400.957～1.363

注：*代表P<0.05

4.2 關(guān)于患者對不同醫(yī)療決策模式的傾向性

在對不同醫(yī)療決策模式的選擇中，73.50%的患者選擇了共同決策模式，26.50%的患者選擇了獨(dú)立決策模式，說明大部分患者傾向于共同決策。隨著人們獲取知識途徑的多樣化、便利化，不少患者及其家屬在發(fā)生疾病后會通過各種手段了解疾病的基本知識，從而對醫(yī)學(xué)知識的掌握程度較以前有所提高。患者和家庭在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中也由此逐漸變得越來越積極，希望自己能夠發(fā)揮的作用更大，患者的角色就自然而然地由被動接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動與醫(yī)生探討問題、合作決策。Caldon等[5]對356例患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，40.4%的患者希望主動參與到自身的醫(yī)療決策中，42.4%的患者喜歡以合作形式參與到醫(yī)療決策中，僅有17.1%的患者希望醫(yī)生能夠?yàn)槠渥龀龊线m的決策。同時，對不同醫(yī)療決策模式的選擇，54.70%的患者選擇有家屬參與的決策模式，45.30%的患者選擇沒有家屬參與決策的決策模式。說明較多患者傾向于家屬也參與其中。此種情況可能與中國傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)觀念有關(guān)。中國歷來強(qiáng)調(diào)家庭的重要性，宗法觀念、血親觀念等因素?zé)o時無刻不影響著中國人對家庭的重視，個人的成長依靠家庭,家庭里面的各種大事小情,要靠家庭，由此久而久之,便使得中國人的家庭觀念極強(qiáng)。同時，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用較為繁重，經(jīng)濟(jì)問題涉及到家庭,面對昂貴的醫(yī)療費(fèi)用,患者必須考慮醫(yī)療費(fèi)用對整個家庭經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響,從而在決策過程中更加注重兼顧家屬的意見。侯曉婷等[6]的研究也得出了同樣的結(jié)果，在決策過程中期望家屬參與的有86.7%，而實(shí)際上家屬沒有參與的僅有6.2%。由此可見，在我國家屬是決策過程中重要的參與者，家屬應(yīng)當(dāng)在決策過程中發(fā)揮出積極作用。

4.3 關(guān)于醫(yī)生態(tài)度對患者參與醫(yī)療決策的影響

醫(yī)患共享決策的實(shí)質(zhì)是加強(qiáng)醫(yī)生和患者相互之間的合作，使患者更好地參與到臨床決策過程之中，讓患者在臨床實(shí)踐中更加積極主動去配合醫(yī)生進(jìn)行診療，有效增加患者的遵醫(yī)行為，使患者在就醫(yī)過程中發(fā)揮出更大的作用。本次調(diào)查中，“醫(yī)生讓我自己選擇其中的一種治療方案”和“醫(yī)生讓我對其制定的檢查和治療方案提出贊同或反對意見”，患者總體感知程度分別為2.13和2.10，提示患者對醫(yī)生此類做法的態(tài)度介于同意和一般兩種程度之間。由此可見，患者實(shí)際感知自己參與醫(yī)療決策程度還不夠，醫(yī)生讓患者參與到?jīng)Q策的制定還不足，醫(yī)生對患者參與決策的重視度有待進(jìn)一步提升。Blanchard 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)生重視患者時，患者更愿意與醫(yī)生溝通交流，更愿意參與到?jīng)Q策的選擇和制定。

4.4 關(guān)于醫(yī)生詢問方式對患者參與醫(yī)療決策的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求除了關(guān)注患者軀體疾病之外，還要更加關(guān)注患者的心理健康。因此，政府和衛(wèi)生行政部門都要求醫(yī)務(wù)人員在臨床診治中要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧。本次調(diào)查中，對于“醫(yī)生詢問我對病情的焦慮和擔(dān)憂”，患者總體感知度為2.06，患者態(tài)度介于同意和一般兩種程度之間。對于“醫(yī)生詢問我對病情治療的期待”，患者總體感知度為2.27，同樣介于同意和一般兩種程度之間。由此可見，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中與患者的溝通與交流還有待加強(qiáng)，醫(yī)生詢問患者病情的方式對患者參與醫(yī)療決策程度具有一定影響，醫(yī)患之間的溝通還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。苑娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，只有當(dāng)醫(yī)生的人際溝通能力較強(qiáng)時，才能有效和充分告知患者相關(guān)信息，滿足患者參與治療決策的期望。

4.5 關(guān)于年齡對患者參與醫(yī)療決策意愿的影響

不同年齡患者(OR=0.759，P=0.041<0.05)參與醫(yī)療決策的意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義。越年長的患者越傾向于主動型決策，更加愿意參與到醫(yī)療決策中。越年輕的患者，越傾向于被動型決策。這可能是年輕的患者受社會閱歷和生活經(jīng)歷的限制，缺少對疾病和健康的認(rèn)知，甚至部分患者在經(jīng)濟(jì)上還沒有獨(dú)立，而且對健康的重視程度不如年長者，從而在進(jìn)行醫(yī)療決策時往往依靠他們的家長。而年齡較大的患者相對而言較為穩(wěn)重，心智也比較成熟，他們能夠根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)來做出決策，因此在醫(yī)療決策中顯得更加積極。Levinson等[9]和Newsome等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，年齡會影響患者參與醫(yī)療決策的意愿，年長患者較年輕患者更加愿意參與到醫(yī)療決策中。

4.6 關(guān)于學(xué)歷對患者參與醫(yī)療決策意愿的影響

不同學(xué)歷患者(OR=0.699，P=0.019<0.05)參與醫(yī)療決策意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義。學(xué)歷越高的患者越傾向于主動型決策，更加愿意參與到醫(yī)療決策中。學(xué)歷越低的患者，越傾向于被動型決策。此種情況出現(xiàn)的主要原因可能是學(xué)歷越高的患者知識更加豐富，獲取信息包括醫(yī)學(xué)信息的能力也更強(qiáng)，能夠意識到參與臨床決策所帶來的積極意義，對自身的關(guān)注度和對疾病重要性認(rèn)識也更加強(qiáng)。而學(xué)歷低的患者受教育程度低，對醫(yī)學(xué)術(shù)語理解比較困難，認(rèn)為自己沒有能力對復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題做出正確的理解與判斷，所以選擇將決策權(quán)交給醫(yī)生。Mckee等[11]研究表明，患者的教育程度與患者決策傾向有關(guān)，學(xué)歷越高的患者越愿意參與到醫(yī)療決策中。袁一君等[12]的研究結(jié)果也表明，患者的文化程度是患者參與醫(yī)療決策意愿的影響因素，患者文化程度與患者參與決策意愿呈正相關(guān)。

5 結(jié)論與建議

5.1 充分重視患者參與決策的價值

在臨床實(shí)踐中，大多疾病沒有十全十美的治療方案，不少方案往往利弊共存。醫(yī)生雖然是醫(yī)療專業(yè)的專家，但是只有患者本人才真正清楚自己的偏好、恐懼、禁忌和渴望，醫(yī)療方案的選擇不僅應(yīng)考慮醫(yī)療專業(yè)知識，還應(yīng)考慮患者的感受，只有符合患者意愿和偏好的方案才能得到患者的認(rèn)可。因此，在醫(yī)療實(shí)踐工作中，醫(yī)務(wù)人員要改變傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)模式，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)觀念，充分尊重患者的生命健康權(quán)、知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)，及時告知患者真實(shí)全面的病情以及各種診療方案的利弊，加強(qiáng)醫(yī)生和患者之間的溝通及信息共享，消除或減少醫(yī)患之間存在的信息不對稱，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的平等對話，使患者能夠自主參與到與其相關(guān)的臨床決策中，讓患者可以作出理性的、自愿的抉擇，建立起醫(yī)患共同參與、共同決策的醫(yī)患合作模式。

5.2 切實(shí)加強(qiáng)對患者參與決策的管理

積極參與醫(yī)患共享決策可以使患者全方位了解自身的疾病，對疾病的治療和發(fā)生發(fā)展都有一定的認(rèn)識，有利于提高治療依從性。但年輕患者和學(xué)歷較低的患者在臨床決策中大多傾向于選擇家屬代理決策或醫(yī)生家長式?jīng)Q策，自身參與臨床決策較少。而家屬代理決策或醫(yī)生家長式?jīng)Q策并不能保證與患者本人的決策傾向性完全一致。因此，醫(yī)生要加強(qiáng)對此類患者參與的引導(dǎo),積極為患者提供參與決策的機(jī)會，完善患者參與醫(yī)療決策的渠道和參與方式，向患者提供盡可能多的治療方案，在一般情況下盡量避免說服患者選擇或不選擇某種方案。同時，要建立和健全合理有效的激勵機(jī)制，以及患者參與決策的反饋評價體系，鼓勵患者主動參與到與其自身相關(guān)的決策討論，形成良好的雙向溝通，使患者可以結(jié)合自身價值傾向和選擇偏好做出真正適合患者自身的醫(yī)療決策。

5.3 主動為患者參與醫(yī)療決策提供信息支持

醫(yī)患之間的有效溝通決定了醫(yī)生對患者信息掌握的客觀性與準(zhǔn)確性，醫(yī)生要注意傾聽患者的病情敘述和治愈期望，在溝通中要避免使用太過于專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量用通俗易懂的語言與患者交流。對于醫(yī)療決策有重要價值的信息進(jìn)行復(fù)述以確認(rèn)，患者如果未提及，醫(yī)生可以恰當(dāng)采取開放式或者封閉式的提問方法進(jìn)行詢問，對于無法通過語言將病情表述清楚的，還可以通過肢體、繪畫、圖像等方法加以溝通，通過有效的溝通，促進(jìn)醫(yī)患之間的信息共享。同時，患者對疾病信息的理解往往是隨著治療的深入而逐漸增強(qiáng)的，即便擁有一定知識和能力的患者，由于缺少臨床專業(yè)知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在治療初期也很難短時間內(nèi)理解全部信息。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)全面告知患者診療的相關(guān)信息，如疾病的性質(zhì)、醫(yī)療風(fēng)險、不同方案的利弊、醫(yī)療費(fèi)用、疾病預(yù)后等，最大限度地滿足患者的知情同意權(quán)。

5.4 適度干預(yù)患者的不當(dāng)選擇

在判斷對自己來說什么是好的，擁有自主行為能力的患者在絕大多數(shù)情況下會比其他人處在更加清晰的位置。不過，并不是所有人在任何時候面對任何決定都可以做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇。有的患者如惡性腫瘤患者，因?yàn)閷ψ约翰∏榈膰?yán)重程度不是完全清楚，或者因?yàn)榭謶?、焦慮，在比較悲觀的情緒的影響下，可能會做出一些并非完全理智和客觀的決定?；颊咭部赡茉谀撤N情緒的強(qiáng)烈干擾下，無法客觀理智地做出正確的決定等。因此，患者有時做出的決定在某種意義上說是“非實(shí)質(zhì)性自愿”的，此時就需要醫(yī)生對患者進(jìn)行理性的勸說和一定的心理輔導(dǎo)?！胺啦≈尾?，救死扶傷”作為醫(yī)療服務(wù)的首要宗旨，要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療決策中，始終應(yīng)把治療效果放到首位，對于患方的價值期望及要求應(yīng)在不影響治療效果和醫(yī)療安全的前提下予以考慮，要充分發(fā)揮醫(yī)生的權(quán)威和主導(dǎo)作用，對于患方不合理的期望和要求應(yīng)當(dāng)予以解釋和說明，對于有害或無益于患者生命健康的選擇及行為應(yīng)當(dāng)行使特殊干涉的權(quán)利[13]。醫(yī)生適當(dāng)干預(yù)患者不恰當(dāng)決策，這并不是對患者自主權(quán)的妨礙，而是充分尊重患者自主權(quán)并維護(hù)患者權(quán)益的保障機(jī)制。

5.5 充分發(fā)揮家屬的“支持”與“矯正”功能

在臨床決策過程中，家屬參與可以對患者做決策起到一定的支持與輔助作用。尤其，部分較為嚴(yán)重的疾病，患者在得知病情后可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定的情緒，甚至有可能會持續(xù)向負(fù)面的方向發(fā)展，進(jìn)而做出一些極端的行為。對此，家屬要積極配合醫(yī)務(wù)人員對患者開展適當(dāng)?shù)陌参亢驼娴男睦硎鑼?dǎo)，提供足夠的心理支持，幫助患者及時調(diào)整心態(tài)，使患者可以樂觀面對病情，進(jìn)而積極參與到臨床決策。同時，當(dāng)出現(xiàn)患者與家屬利益有所沖突，需要患者和家屬其中一方必須做出一定犧牲時，患者需要在多大程度上考慮家庭的利益，家屬需要在多大程度上優(yōu)先考慮患者的疾病診治，怎樣既給予患者參與自身醫(yī)療決策充分的尊重，又能夠適當(dāng)維護(hù)家庭利益，這些問題雖然較為難以定論，但是家屬參與到醫(yī)療決策中能夠有助于這些問題的解決，更好地平衡好各方之間的利益關(guān)系。

醫(yī)患共享決策作為新的醫(yī)療模式有助于臨床決策過程的改善，患者及其家屬在臨床實(shí)際中積極參與到醫(yī)療決策過程中，可以促進(jìn)醫(yī)生和患者之間的有效溝通，更好地明確和評估患者的偏好、意愿和需求，有助于制定真正適合患者的個性化診療方案，使患者獲得更理想的治療效果。新世紀(jì)醫(yī)療服務(wù)的主要目標(biāo)之一將是促進(jìn)醫(yī)患共享決策，但就目前中國醫(yī)療體系而言，醫(yī)患共享決策推行過程中仍然面臨例如如何確定共享決策的適用范圍，如何建立適合中國國情的共享決策流程和保障其實(shí)施的體系等問題，有效推進(jìn)醫(yī)患共享決策的臨床實(shí)踐還需各方共同努力。