穿刺針型號(hào)及甲狀腺結(jié)節(jié)血供類型與超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢取材滿意率的關(guān)系

盧鑫，田雙明，趙永鋒，劉穩(wěn)剛

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 超聲科，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道其中惡性結(jié)節(jié)約占甲狀腺結(jié)節(jié)總數(shù)的5%～15%，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷首要目的，這不僅可以減少患者的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)，也對(duì)疾病的治療和預(yù)后尤為重要。目前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）被認(rèn)為是最方便、安全和有效的檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的方法[2]，然而US-FNAB作為一種臨床檢查手段，誤診與漏診是不可避免的[3]，據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道大約有近1/5的甲狀腺結(jié)節(jié)不能得到明確的病理診斷。如今認(rèn)為標(biāo)本不滿意是導(dǎo)致陽性率不高的最常見原因。目前已有研究[5-7]發(fā)現(xiàn)穿刺針徑型號(hào)類型是結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本不滿意的影響因素，也有文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道結(jié)節(jié)血供類型的不同可能對(duì)穿刺標(biāo)本滿意率有影響，并且已有學(xué)者[11-12]將兩者均納入研究，但也僅僅將兩者作為獨(dú)立影響因素進(jìn)行研究，并未將兩者結(jié)合在一起分析對(duì)標(biāo)本滿意率是否造成影響。關(guān)于不同針徑型號(hào)對(duì)不同血供類型結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本滿意率是否有影響？值得探討。本研究回顧分析337例甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本滿意率，以明確不同針徑對(duì)不同血供類型的甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞標(biāo)本的差異，探求針對(duì)不同結(jié)節(jié)血供類型較合適的穿刺針型，以減少穿刺標(biāo)本不滿意率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年6月—2017年9月在我院我科行US-FNAB檢查的479例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，總共538枚結(jié)節(jié)，所有患者術(shù)前均知情并均簽署US-FNAB知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴常規(guī)超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，并且結(jié)節(jié)內(nèi)部為實(shí)性或以實(shí)性為主（結(jié)節(jié)實(shí)性部分＞50%）并至少具備一個(gè)惡性特征（明顯低回聲、內(nèi)部或周邊存在微小鈣化、邊界毛刺或呈微分葉、縱橫比＞1）；⑵結(jié)節(jié)大小短期明顯改變（即實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性部分體積改變＞50%或至少2個(gè)方位的尺寸增加超過20%）或出現(xiàn)惡性超聲特征；⑶臨床醫(yī)生疑結(jié)節(jié)有惡性（居住甲狀腺癌高發(fā)地區(qū)、有過放射史等），且患者強(qiáng)烈要求行FNAB檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無法取得清晰的甲狀腺結(jié)節(jié)圖像者；⑵結(jié)節(jié)過小者（結(jié)節(jié)最大徑線＜5 mm）；⑶甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在較大鈣化灶并后方聲影，影響超聲評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)、判斷血流類型者；⑷結(jié)節(jié)囊性部分超過50%者，或穿刺實(shí)質(zhì)部分受囊性部分干擾較大者，如結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)部分位于深面被囊性部分包繞；⑸結(jié)節(jié)受過甲狀腺藥物治療、放射治療或激光、微波手術(shù)治療的患者；⑹血常規(guī)或凝血功能存在異常；⑺ 無法配合穿刺，影響穿刺結(jié)果患者。最終納入310例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共337例結(jié)節(jié)，其中男147例，共157結(jié)節(jié)，女163例，共180結(jié)節(jié)；年齡11～80歲，平均（44.4±12.6）歲。結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑5.2～62.0 mm，平均（12.7±9.1）mm。本研究審查批準(zhǔn)經(jīng)由我院倫理委員會(huì)。

1.2 超聲評(píng)估與檢查操作

1.2.1 主 要儀器與耗材采用 Siemens Acuson S3000 彩色多普勒超聲診斷儀（Siemens，Mountain View，CA，USA），配備 14L5線陣探頭，9L4線陣探頭，作為常規(guī)超聲掃查設(shè)備。百勝M(fèi)ylabTwice彩色多普勒超聲診斷儀（EcholaserX4，Elesta，F(xiàn)lorence，Italy），配備14L5線陣探頭，9L4線陣探頭，作為介入穿刺引導(dǎo)設(shè)備。探頭頻率 3～14 MHz，壁濾波 ＜50 Hz，血流速度標(biāo)尺 6.0～8.0 cm/s。穿刺介入針采用日本八光23G PTC介入穿刺針（型號(hào)23G×50 mm，外徑0.65 mm，內(nèi)徑0.33 mm）、日本八光25G PTC介入穿刺針（型號(hào)25G×40 mm，外徑 0.51 mm，內(nèi)徑 0.26 mm）。

1.2.2 常規(guī)超聲囑患者取仰臥位，頭后仰并充分暴露頸部，采用縱切、橫切逐個(gè)層面滑動(dòng)探頭進(jìn)行掃查甲狀腺。掃查時(shí)囑患者盡量避免吞咽動(dòng)作，必要時(shí)可囑患者短暫屏氣以避免呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量造成影響。選取目標(biāo)結(jié)節(jié)后，若為多發(fā)結(jié)節(jié)，則選取可疑惡性可能性最高的結(jié)節(jié)作為目標(biāo)結(jié)節(jié)。將探頭輕置于結(jié)節(jié)上方，避免過度壓迫對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)的影響，再調(diào)節(jié)合適的取樣框，要求取樣框盡量覆蓋腫塊及周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)，采用低速表尺用來觀察腫塊內(nèi)部的低速血流信號(hào)。盡可能調(diào)高彩色增益，以畫面不出現(xiàn)噪聲為宜。檢查過程中，需記錄需穿刺的目標(biāo)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)邊界、內(nèi)部構(gòu)成情況、是否存在鈣化及鈣化類型、結(jié)節(jié)所處位置以及結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊組織血流分布情況，進(jìn)而規(guī)劃穿刺路徑，要求穿刺路徑避開周圍神經(jīng)、大血管及重要的器官。多切面、多角度對(duì)目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行掃查，并選取結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)最豐富的切面進(jìn)行存儲(chǔ)、分析。

1.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)血流分類采用血流半定量分級(jí)方法對(duì)需穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)血流信號(hào)豐富程度進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)；I級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)僅可探及少量血流信號(hào)（2個(gè)及以下點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血管）；II級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可探及中等量血流信號(hào)（可見3到4個(gè)點(diǎn)狀或1支長(zhǎng)度接近或超過腫塊的半徑的血管）；III級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可探及多量血流信號(hào)（可見5個(gè)及以上點(diǎn)狀或2支長(zhǎng)度接近或超過腫塊的半徑的血管）。將0級(jí)與I級(jí)劃分為乏血供結(jié)節(jié)，將II級(jí)與III級(jí)劃分為富血供結(jié)節(jié)。

1.2.4 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查常規(guī)消毒鋪巾。取材重點(diǎn)為二維檢查時(shí)高度可疑部分，如穿支血管匯集處、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化聚集處以及回聲改變明顯處。采用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。不采用穿刺引導(dǎo)架，進(jìn)行超聲實(shí)時(shí)顯示下的穿刺。在穿刺過程中，要求患者在穿刺過程中盡量避免吞咽及咳嗽，以免穿刺針誤穿他處，并要求穿刺操作者與引導(dǎo)者始終保持穿刺針在超聲圖像上可清晰顯示。當(dāng)穿刺針針尖置入所選目的位置后拔出針芯，不接負(fù)壓裝置，操作者采取多方位、多角度的方式反復(fù)提插4～6次后迅速拔針，提插過程要求針尖一直位于結(jié)節(jié)內(nèi)部，避免穿出結(jié)節(jié)造成誤取他處組織細(xì)胞，將提取物注于載玻片上后，均勻涂開并置入無水乙醇內(nèi)進(jìn)行固定，無水乙醇濃度為95%。每個(gè)結(jié)節(jié)制作4張涂片，并迅速送至病理科制片。穿刺結(jié)束后，囑患者按壓穿刺部位30 min，無不適且復(fù)查超聲未見明顯血腫形成，方可離開。

以上常規(guī)超聲檢查、存儲(chǔ)圖片均由從事甲狀腺超聲診斷工作5年以上，具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，結(jié)節(jié)血流分析由另2名高年資醫(yī)生進(jìn)行，采用盲法進(jìn)行分析，對(duì)于意見不同的病例，通過討論后得出最終判斷。結(jié)節(jié)US-FNAB引導(dǎo)及操作均由同樣2名具有多年經(jīng)驗(yàn)的超聲介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)行。所制涂片均由2名從事甲狀腺病理分析工作5年以上病理學(xué)專家進(jìn)行審查，采用盲法進(jìn)行分析，對(duì)于意見不同的分類，通過討論得出最后分類。

1.3 甲狀腺細(xì)胞學(xué)診斷分類和比較

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)病理分類參考貝斯達(dá)系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞涂片診斷分為I～VI類：I類，標(biāo)本不滿意或標(biāo)本無法用于病理診斷；II類，考慮為良性病變；III類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（AUS/FLUS）；IV類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（FN）；V類，可疑惡性腫瘤（SUSP）；VI類，惡性腫瘤。將I類視為針吸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不滿意，II～VI類視為針吸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間及組內(nèi)的比較采用四格表法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各因素與標(biāo)本滿意率的關(guān)系

337例甲狀腺結(jié)節(jié)中，標(biāo)本滿意295例（87.5%），不滿意42例（12.5%），代表性圖片資料見圖1-2。單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)血供類型與標(biāo)本滿意率明顯有關(guān)，富血供的甲狀腺結(jié)節(jié)的不滿意標(biāo)本出現(xiàn)率增高（P=0.001）；而針徑型號(hào)及其他因素均與標(biāo)本滿意率無明顯關(guān)系（均P＞0.05）（表1）。

2.2 不同血供類型甲狀腺結(jié)節(jié)采用不同針徑型號(hào)的穿刺標(biāo)本滿意率

161例富血供結(jié)節(jié)中，采用23G穿刺針有75例，其中標(biāo)本滿意55例，標(biāo)本不滿意20例；采用25G穿刺針有86例，其中標(biāo)本滿意76例，標(biāo)本不滿意10例。兩組標(biāo)本滿意率分別為73.3%和88.4%。176例乏血供結(jié)節(jié)中，采用23G穿刺針有95例，其中標(biāo)本滿意92例，標(biāo)本不滿意3例；采用25G穿刺針有81例，其中標(biāo)本滿意72例，標(biāo)本不滿意9例。兩組標(biāo)本滿意率分別為96.8%和88.9%。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

采用23G穿刺針共有170例，富血供組有75例，其中標(biāo)本滿意55例，不滿意20例；乏血供組有95例，其中標(biāo)本滿意92例，不滿意3例。23G組間富血供與乏血供標(biāo)本滿意率分別為73.3%和96.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用25G穿刺針共有167例，富血供組有86例，其中標(biāo)本滿意76例，不滿意10例；乏血供組有81例，其中標(biāo)本滿意72例，不滿意9例。25G組間富血供與乏血供標(biāo)本滿意率分別為88.4%和88.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 乏血供甲狀腺結(jié)節(jié) A：CDFI血流Adler I級(jí)；B：23G穿刺針行US-FNAB；C：針吸細(xì)胞學(xué)病理（HE ×200）考慮可疑惡性腫瘤；D：同一患者手術(shù)病理診斷甲狀腺乳頭狀癌（HE ×200）Figure 1 Hypovascular nodule A:Adler's grade I of CDFI;B:US-FNAB performed by 23G needle;C:Suspicious malignancy considered by needle aspiration cytology(HE ×200);D:Papillary thyroid carcinoma diagnosed by postoperative pathology in the same patient(HE×200)

圖2 富血供的甲狀腺結(jié)節(jié) A：CDFI血流Adler III級(jí)；B：23G穿刺針行US-FNAB；C：針吸細(xì)胞學(xué)病理，因血細(xì)胞過多覆蓋濾泡細(xì)胞，無法診斷（HE ×200）；D：同一患者手術(shù)病理診斷甲狀腺乳頭狀癌（HE ×200）Figure 2 Hypervascular nodule A:Adler's grade III of CDFI;B:US-FNAB performed by 23G needle;C:Diagnosis not be made due to massive blood cells covering the follicular cells in needle aspiration cytology(HE ×200);D:Papillary thyroid carcinoma diagnosed by postoperative pathology in the same patient(HE ×200)

表1 各因素與標(biāo)本滿意率的關(guān)系Table 1 Relations of various factors with sample satisfaction rate

2.3 穿刺標(biāo)本不滿意原因

42例不滿意標(biāo)本中，富血供結(jié)節(jié)組23例，乏血供結(jié)節(jié)組19例。其中富血供結(jié)節(jié)組標(biāo)本不滿意原因，僅有血液成分17例（其中23G針徑12例，25G針徑5例），濾泡細(xì)胞被遮蓋13例（其中23G針徑8例，25G針徑5例）；乏血供結(jié)節(jié)組標(biāo)本不滿意原因，僅有血液成分1例（其中23G針徑1例，25G針徑0例），濾泡細(xì)胞少9例（其中23G針徑組0例，25G針徑組9例），濾泡細(xì)胞被遮蓋2例（其中23G針徑組2例，25G針徑組0例）（表2）。

表2 23G與25G穿刺不同血供類型結(jié)節(jié)標(biāo)本不滿意原因（n）Table 2 Reasons for sample unsatisfaction in thyroid nodules with different vascularity using 23G and 25G needles(n)

3 討 論

甲狀腺癌是臨床上最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤[13-14]。盡管高頻超聲作為臨床上首選的甲狀腺結(jié)節(jié)篩查及良惡性分辨的影像學(xué)檢查，卻僅能對(duì)部分結(jié)節(jié)給出明確的良惡性診斷。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成了進(jìn)一步判斷其良惡性的檢查技術(shù)，但由于粗針對(duì)組織損傷較大、可控性相對(duì)較弱，且對(duì)穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)要求較嚴(yán)苛，臨床應(yīng)用上飽受局限，與之相對(duì)的是FNAB作為一種微創(chuàng)、可控性相對(duì)較強(qiáng)的一種檢查方法，不僅可以在門診基礎(chǔ)上進(jìn)行，而且基于超聲引導(dǎo)的FNAB在診斷甲狀腺癌方面的敏感度可高達(dá)98%，特異度可高達(dá)100%[15]，在發(fā)達(dá)國(guó)家中對(duì)可疑甲狀腺結(jié)節(jié)行USFNAB 已成為常規(guī)檢查手段。隨著近幾年國(guó)內(nèi)超聲引導(dǎo)穿刺介入技術(shù)的不斷開展以及臨床病理學(xué)專家的增多，US-FNAB也以逐年遞增的趨勢(shì)在臨床廣泛被應(yīng)用[16-20]，目前US-FNAB在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院及診療中心也日益普及。但由于FNAB容易受到穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)、制片技術(shù)以及審閱標(biāo)本的病理學(xué)家水平影響，故FNAB報(bào)告的特異度、敏感度在各個(gè)醫(yī)院、科室及診斷檢查中心差異較大。

為了提高對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的診斷效能，2007年美國(guó)癌癥研究所提出了Bethesda報(bào)告系統(tǒng)[17]。有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)分類，F(xiàn)NAB穿刺結(jié)果若為無法診斷或不滿意時(shí)，結(jié)節(jié)仍有4%左右的可能為惡性腫瘤[18]。雖然各大協(xié)會(huì)、指南推薦若患者的穿刺細(xì)胞學(xué)報(bào)告為標(biāo)本不滿意或標(biāo)本無法用于病理學(xué)診斷時(shí)，可于幾個(gè)月后對(duì)結(jié)節(jié)再次行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但患者往往因第一次失敗而對(duì)穿刺醫(yī)生、科室水平產(chǎn)生懷疑，部分患者可能考慮去其他醫(yī)院進(jìn)行檢查或?qū)紤]行外科方法切除結(jié)節(jié)。因此，提高具有診斷意義的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本滿意率對(duì)臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診療工作開展具有非常重要的意義，取得滿意的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不僅是減少甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB假陰性診斷的先決條件，而且可以明顯增加FNAB的敏感度和特異度[21-22]。研究[17,23]表明FNAB有2%～29%的無法診斷率，F(xiàn)NAB穿刺標(biāo)本不滿意或無法診斷的主要原因包括：標(biāo)本僅有血液或囊液成分、標(biāo)本制片不當(dāng)、染色不佳或?yàn)V泡細(xì)胞被遮蓋導(dǎo)致可診斷濾泡細(xì)胞團(tuán)較少（＜6個(gè)）[24]。其中標(biāo)本僅有血液或?yàn)V泡細(xì)胞被血細(xì)胞遮蓋可能是甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血過多引起的。

目前尚少有關(guān)于對(duì)不同血供類型甲狀腺結(jié)節(jié)選擇不同型號(hào)穿刺針的研究報(bào)道。本研究的主要目的在于探討并比較不同的針徑型號(hào)的穿刺針在對(duì)不同血供類型甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺后標(biāo)本的滿意率。

穿刺針針徑型號(hào)的不同可能是導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)出血量多少的影響因素。國(guó)外學(xué)者Tangpricha等[5]研究發(fā)現(xiàn)，針徑越粗的穿刺針越可能提取到較多細(xì)胞組織，但對(duì)于標(biāo)本的滿意率并沒有明顯的提高。而Ucler等[6]研究結(jié)果與Tangpricha等[5]研究結(jié)果相似，認(rèn)為針徑越粗的穿刺針越獲得更充足的細(xì)胞組織，亦不能提高標(biāo)本的滿意率。然而，馮伶艷等[7]研究結(jié)論與Tangpricha等[5-6]研究結(jié)果差異更大，認(rèn)為針徑粗細(xì)不同對(duì)提取到的細(xì)胞組織多少并沒有明顯影響，且不論結(jié)節(jié)大小，針徑粗細(xì)不同的兩種穿刺針?biāo)玫臉?biāo)本滿意率沒有明顯差別。

總之，目前文獻(xiàn)均支持針徑粗細(xì)不同對(duì)標(biāo)本滿意率沒有明顯影響，但對(duì)于針徑粗細(xì)不同是否對(duì)提取到的細(xì)胞組織多少不同存在不一致。不一致的原因可能是馮伶艷等[7]為了得到足夠的細(xì)胞數(shù)量，采用細(xì)針時(shí)增加了穿刺的次數(shù)。本研究中，23G與25G的整體標(biāo)本滿意率，并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tangpricha等[5]認(rèn)為針徑型號(hào)對(duì)標(biāo)本滿意率影響不大，可能是他們是以針取細(xì)胞數(shù)目的多少作為標(biāo)本是否滿意的標(biāo)準(zhǔn)，而不是以標(biāo)本診斷分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)。Ucler等[6]結(jié)果中針徑的粗細(xì)對(duì)提取細(xì)胞數(shù)目的多少呈正相關(guān)，但對(duì)標(biāo)本滿意率并無明顯影響，這可能是因?yàn)閁cler等[6]在穿刺過程同時(shí)由病理學(xué)家進(jìn)行涂片判定，若涂片不滿意，則重復(fù)行穿刺有關(guān)，故標(biāo)本滿意率差異不大。他們的不足之處在于都僅考慮針徑型號(hào)不同可能對(duì)穿刺標(biāo)本滿意率有影響，而沒有考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)血供類型不同是否會(huì)對(duì)穿刺標(biāo)本滿意率造成影響。

考慮到甲狀腺結(jié)節(jié)血供類型可能會(huì)對(duì)標(biāo)本滿意率造成影響，章春來等[9]、Xia等[8]及Choi等[10]對(duì)此進(jìn)行了研究。章春來等[9]研究發(fā)現(xiàn)，富血供的甲狀腺結(jié)節(jié)往往因涂片血細(xì)胞過多導(dǎo)致穿刺標(biāo)本不滿意，與之相反的是Xia等[8,10]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)血供類型的不同對(duì)標(biāo)本滿意率的影響無顯著差異。本研究中，富血供結(jié)節(jié)更易導(dǎo)致穿刺標(biāo)本不滿意。章春來等研究與本研究結(jié)論一致，富血供的甲狀腺結(jié)節(jié)更易導(dǎo)致穿刺標(biāo)本不滿意，這可能是由于富血供結(jié)節(jié)受到穿刺損傷內(nèi)出血較多，從而導(dǎo)致穿刺針?biāo)〖?xì)胞中血細(xì)胞更容易占多數(shù)。而Xia等[8,10]研究結(jié)論認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)血供類型的不同對(duì)標(biāo)本滿意率的影響無顯著差異，可能是由于Choi等[10]研究對(duì)于結(jié)節(jié)血供的劃分僅僅劃分為有或無，而Xia等[8]研究中雖然在結(jié)節(jié)血供劃分方面較Choi等[10]更細(xì)，但也僅將結(jié)節(jié)血流劃分為外周分布型、中央分布型以及無血流分布型，這種有或無的劃分或外周型、中央型的血流分型僅能判斷血流的分布，而無法判定是否結(jié)節(jié)血流豐富，這對(duì)研究結(jié)節(jié)血供類型對(duì)穿刺結(jié)果影響與否會(huì)造成影響。不足之處，章春來等[9]的研究，由于采用21G針，故標(biāo)本不滿意的多為富血供結(jié)節(jié)，忽視了乏血供結(jié)節(jié)也可能因?yàn)獒槒竭^小，導(dǎo)致涂片濾泡數(shù)目不足而標(biāo)本不滿意。且以上學(xué)者僅考慮結(jié)節(jié)血供類型可能對(duì)標(biāo)本滿意率造成影響并進(jìn)行了研究分析，但未考慮穿刺針徑的不同可能對(duì)結(jié)果也有影響。

Gill等[11]與Degirmenci 等[12]考慮到結(jié)節(jié)血供類型及穿刺針徑型號(hào)可能對(duì)穿刺標(biāo)本滿意率造成影響，并進(jìn)行了相關(guān)研究。Gill等[11]研究結(jié)論認(rèn)為，穿刺針徑越粗，標(biāo)本滿意率越好，而結(jié)節(jié)血供類型對(duì)標(biāo)本滿意率影響差異不大。而Degirmenci等[12]研究中與之部分不同，認(rèn)為穿刺針徑越細(xì)，標(biāo)本細(xì)胞的充足率越好，但同樣認(rèn)為血供類型對(duì)標(biāo)本滿意率影響差異不大。Gill之所以得出以上結(jié)論可能是因?yàn)樵谘芯恐袑NAB方式按時(shí)間分為23G負(fù)壓式、25G負(fù)壓式、23G非負(fù)壓式3種形式有關(guān)，這種提取方式的差異可能會(huì)影響對(duì)針徑類型不同對(duì)標(biāo)本滿意率判定，且在其研究之中，對(duì)于結(jié)節(jié)血供類型的判定僅僅只是籠統(tǒng)將血流分為血流過多的與血流過少的，主觀影響因素較大，這對(duì)于判定結(jié)節(jié)血供類型的不同是否會(huì)對(duì)穿刺結(jié)果標(biāo)本滿意率造成影響，可重復(fù)性與可信性均較差。而Degirmenci等[12]之所以得出穿刺針徑越細(xì)，標(biāo)本細(xì)胞的充足率越好，但血供類型對(duì)標(biāo)本滿意率影響差異不大的結(jié)論，可能與其研究中乏血供結(jié)節(jié)所占比例較大有關(guān)（超過3/4的結(jié)節(jié)為乏血供結(jié)節(jié)）。與此同時(shí)，以上2位學(xué)者雖然考慮到結(jié)節(jié)血供類型及穿刺針徑型號(hào)可能對(duì)穿刺標(biāo)本滿意率造成影響，但僅僅是作為單獨(dú)的影響因素進(jìn)行研究，并沒有將兩者結(jié)合起來一起研究。

本研究在他們研究基礎(chǔ)之上進(jìn)一步綜合分析不同型號(hào)穿刺針針徑對(duì)不同血供類型的結(jié)節(jié)標(biāo)本滿意率是否造成影響。本研究中，富血供與乏血供結(jié)節(jié)總體標(biāo)本滿意率分別為81.4%和93.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明穿刺富血供結(jié)節(jié)較難取得滿意的標(biāo)本，這可能是因?yàn)楦谎┙Y(jié)節(jié)在穿刺過程中內(nèi)出血較多，穿刺針較容易提取到血細(xì)胞；同時(shí) 23G與25G穿刺標(biāo)本總體滿意率分別為86.5%和88.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明23G與25G均可滿足現(xiàn)行的FNAB。對(duì)于富血供結(jié)節(jié)，23G與25G針行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺時(shí)，標(biāo)本滿意率分別為73.3%和88.4%；對(duì)于乏血供結(jié)節(jié)，23G與25G針行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺時(shí)，標(biāo)本滿意率分別為96.8%和88.9%；23G組間富血供組與乏血供組標(biāo)本滿意率分別為73.3%和96.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明對(duì)于富血供甲狀腺結(jié)節(jié)使用25G穿刺針標(biāo)本滿意率高于使用23G穿刺針，而對(duì)于乏血供甲狀腺結(jié)節(jié)采用23G穿刺針更易獲得較高的標(biāo)本滿意率。這可能是由于富血供結(jié)節(jié)穿刺后內(nèi)出血較乏血供結(jié)節(jié)多，故23G雖然穿刺針針徑越大，可以獲取的細(xì)胞物質(zhì)也越多，但穿刺后結(jié)節(jié)損傷更大，所以23G所取富血供結(jié)節(jié)所涂標(biāo)本中，血細(xì)胞較多，標(biāo)本僅有血細(xì)胞或者所求組織細(xì)胞被血細(xì)胞覆蓋可能性更大；而對(duì)于乏血供結(jié)節(jié)來說，雖然23G針徑造成損傷較25G細(xì)針大，但由于結(jié)節(jié)本身因素影響，受創(chuàng)內(nèi)出血相對(duì)較少，故所取組織細(xì)胞23G細(xì)針較25G多，血細(xì)胞干擾少，且涂片所求組織細(xì)胞更充足，23G細(xì)針較25G細(xì)針穿刺乏血供結(jié)節(jié)更易獲得較好的標(biāo)本滿意率。而在本研究中25G富血供組與乏血供組標(biāo)本滿意率分別為88.4%和88.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于本研究中乏血供結(jié)節(jié)囊實(shí)性結(jié)節(jié)所占比重較大有關(guān)，穿刺提取時(shí)誤穿入囊性部分，導(dǎo)致標(biāo)本受到干擾。

綜上所述，對(duì)于富血供甲狀腺結(jié)節(jié)更宜采用25G穿刺針行FNAB，而對(duì)于乏血供甲狀腺結(jié)節(jié)更宜采用23G穿刺針行FNAB。根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的血供類型選擇合適針徑的穿刺針能獲得更好的標(biāo)本滿意率，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)得到早期診斷，早期治療，減輕患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。