分化型甲狀腺癌術前原發(fā)腫物超聲特征與術后頸部淋巴結轉移的關系

高立霓，張敏，楊大雁，胡潔，劉麗莉

(海南省人民醫(yī)院 1.超聲科 2.普通外科，海南 海口570311)

過去幾十年以來，甲狀腺癌的發(fā)病率穩(wěn)步上升[1-3]。根據(jù)美國國家癌癥研究所的監(jiān)測、流行病學和最終結果（SEER）數(shù)據(jù)庫[4-6]，2015年甲狀腺癌的總發(fā)病率為15.04例/10萬人。絕大多數(shù)（＞90%）的甲狀腺惡性腫瘤是分化型甲狀腺癌，起源于甲狀腺濾泡上皮，分化型甲狀腺癌中乳頭狀甲狀腺癌占85%～90%，濾泡狀甲狀腺癌占5%～10%[7]。近年來甲狀腺癌總發(fā)病率的增加主要是由于乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)病率明顯上升[8]。分化型甲狀腺癌的主要治療方法是手術[9-13]，超聲檢查是術前確定淋巴結轉移的主要手段[14-18]，基于此，本研究旨在探討分化型甲狀腺癌術前原發(fā)腫物超聲特征與術后頸部淋巴結轉移的關系，以其為臨床醫(yī)生制定合適的手術方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2018年5月于我院經(jīng)手術病理證實為分化型甲狀腺癌的217例患者臨床資料。納入標準：⑴患者年齡18～75歲；⑵術前行超聲檢查并經(jīng)手術病理證實為分化型甲狀腺癌[19]。排除標準：合并其他器官或臟器惡性腫瘤者；有甲狀腺手術病史；既往采用碘131治療。本研究經(jīng)過本院倫理委員會評審和批準，且所有患者對本研究知情同意。217例患者中男68例，女149例；年齡18～74歲，平均年齡（44.5±9.7）歲；術后病理：乳頭狀癌212例，濾泡狀癌5例。101例發(fā)生淋巴結轉移（轉移組）；116例未發(fā)生淋巴結轉移（對照組）。

1.2 檢測儀器

采用Philips EPIQ7，GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。

1.3 觀察指標

評估患者甲狀腺和雙側頸部淋巴結的具體情況，統(tǒng)計淋巴結收縮期最高流速、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，分析甲狀腺原發(fā)腫物的部位、數(shù)目、大小、縱橫比、邊緣、邊界、與甲狀腺被膜接觸面積、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性、微鈣化、內(nèi)部血流情況與淋巴結轉移的關系[20-26]。

1.4 淋巴結轉移的診斷標準

⑴微小鈣化灶；⑵液化或囊性區(qū)；⑶多發(fā)團片樣高回聲區(qū)；⑷血供豐富或較豐富；⑸淋巴結長短徑比＜2；⑹淋巴結結構欠清晰、淋巴門消失。具有⑴或⑵，或⑶～⑹中2個或2個以上即為轉移淋巴結。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析本研究所得數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前超聲對分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的診斷性能

術前超聲在轉移組（n=101）中診斷正確92例，診斷錯誤9例；在對照組（n=116）中診斷正確110例，診斷錯誤6例。術前超聲對分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷敏感度、特異度、準確性、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為91.1%（92/101）、94.8%（110/116）、93.1%（202/217）、93.9%（92/98）、92.4%（110/119）、8.9%（9/101）、5.2%（6/116）。

2.2 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結超聲特征比較

轉移組患者淋巴結收縮期最高流速和搏動指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組阻力指數(shù)無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結超聲特征比較（±s）

表1 兩組分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結超聲特征比較（±s）

組別 n 收縮期最高流速 搏動指數(shù) 阻力指數(shù)轉移組 10134.93±5.531.06±0.150.73±0.09對照組 11625.23±6.121.01±0.110.52±0.06 t 1.7350.8630.936 P 0.0010.1730.003

2.3 分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結轉移的單因素分析

轉移組與對照組患者的性別與年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；轉移組原發(fā)腫物的部位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性與對照組均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但原發(fā)腫物的數(shù)目、大小、縱橫比、與被膜接觸面積、微鈣化、內(nèi)部血流與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。

2.4 分化型甲狀腺癌患者原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結轉移的多因素分析

Logistic回歸分析結果顯示，原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），原發(fā)腫物數(shù)目、大小、縱橫比與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移關系不明顯（P＞0.05）（表3）。

表2 分化型甲狀腺癌患者的臨床特征、原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結轉移的單因素分析［n（%）］

表3 分化型甲狀腺癌患者原發(fā)腫物超聲特征與頸部淋巴結轉移的多因素分析

3 討 論

全世界甲狀腺癌的發(fā)病率一直在上升。在美國，2016年男性和女性甲狀腺癌新發(fā)病例超過64300例，死亡1980例，患者易發(fā)生頸淋巴結轉移[27]。通過適當?shù)囊?guī)范化治療，如手術和放射性碘消融術，大多數(shù)分化型甲狀腺癌患者的預后良好，10年生存率為80%～90%。盡管如此，高達20%的患者可能會發(fā)生局部復發(fā)，甚至少數(shù)患者會進展，導致致命性的結果。頸部淋巴結轉移不僅影響分化型甲狀腺癌的治療策略，而且是分化型甲狀腺癌的重要預后指標[4]?，F(xiàn)代影像學的最新進展使人們能夠準確地識別頸部淋巴結區(qū)內(nèi)受累或可疑的淋巴結，由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生對頸部淋巴結進行仔細的辨識，有助于外科醫(yī)生在術中進行定向的（或選擇性的）淋巴結清掃，而不需要廣泛的改良根治性淋巴結清掃[28]。為了給術中淋巴結的精準清掃提供指導依據(jù)，本文重點探討分化型甲狀腺癌術前原發(fā)腫物超聲特征與術后頸部淋巴結轉移的關系。

本研究結果顯示，術前超聲對分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的診斷敏感度、特異度、準確性、陽性預測值、陰性預測值、漏診率、誤診率分別為91.1%（92/101）、94.8%（110/116）、93.1%（202/217）、93.9%（92/98）、92.4%（110/119）、8.9%（9/101）、5.2%（6/116）?？梢娦g前超聲成像診斷分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與病理診斷結果吻合度較高。既往有文獻[29]報道術前超聲診斷頸部淋巴結的診斷靈敏度為85.4%，略低于本文報道的91.1%，這可能是由于本研究中所有超聲診斷均由2名副主任醫(yī)師共同確認，故診斷性能稍高。還有研究[23]報道超聲對頸部中央?yún)^(qū)淋巴結的診斷靈敏度為35.3%，這可能是由于中央?yún)^(qū)淋巴結位置較深，而本研究既包含頸側區(qū)淋巴結，也包含中央?yún)^(qū)淋巴結，因此總體診斷率較高。

本研究中轉移組患者淋巴結收縮期最高流速和搏動指數(shù)均高于對照組（P＜0.05）；兩組阻力指數(shù)無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。說明淋巴結收縮期最高流速和搏動指數(shù)對分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移有重要的預測價值，也有研究[30]發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，提示臨床超聲醫(yī)生在檢查時要注意關注收縮期最高流速和搏動指數(shù)指標的變化，以便及時篩查出已出現(xiàn)淋巴結轉移的患者，為手術方案的準確制定提供科學依據(jù)。

進一步分析結果顯示，轉移組與對照組患者的性別與年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。轉移組原發(fā)腫物的部位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、回聲的均勻性與對照組均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但原發(fā)腫物的數(shù)目、大小、縱橫比、與被膜接觸面積、微鈣化、內(nèi)部血流與對照組相比差異顯著（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素（P＜0.05），原發(fā)腫物數(shù)目、大小、縱橫比與頸部淋巴結轉移關系不明顯（P＞0.05）。趙博等[21]研究證實患者年齡（＜45歲）、甲狀腺原發(fā)腫物侵犯或緊鄰甲狀腺被膜以及腫物的豐富血流為分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的獨立危險因素，而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)年齡因素對淋巴結轉移的影響，可能與他們的研究中納入的年輕患者較多有關，也體現(xiàn)出目前分化型甲狀腺癌的發(fā)病率呈年輕化態(tài)勢。王曉慶等[23]研究發(fā)現(xiàn)，直徑＞1 cm、微小鈣化、被膜侵及的長度/結節(jié)周長≥1/4時，伴頸部淋巴結轉移的風險較大。殷德濤等[20]研究結果與本文一致，未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、病灶大小與淋巴結轉移的關系，多項研究[21-23]都證實原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富的患者極易發(fā)生淋巴結轉移，這可能是因為：⑴甲狀腺惡性程度較高時，癌細胞繁殖速度較快，向甲狀腺包膜外侵襲的程度會更深[21]，更易發(fā)生淋巴結轉移；⑵砂粒體前體由腫瘤細胞中完整的蛋白質(zhì)組成，釋放到局部組織中繼而發(fā)生鈣化，腫瘤內(nèi)砂粒體可隨著腫瘤細胞通過血運或淋巴轉移至結節(jié)外的腺體或頸部淋巴結[22]；⑶腫物內(nèi)部血流豐富一般提示結節(jié)較大，且惡性程度高[23]，因此淋巴結轉移的可能性更大。

綜上所述，分化型甲狀腺癌原發(fā)腫物侵犯甲狀腺被膜、微鈣化、內(nèi)部血流豐富為分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移的高危因素，臨床針對此類患者，術前超聲醫(yī)生應更仔細地尋找淋巴結轉移征象，關注收縮期最高流速和搏動指數(shù)指標的變化，對淋巴結進行術前定性、定量、定位，外科醫(yī)生應據(jù)此制定精準化、個性化的手術方案。因此，多學科協(xié)作對于優(yōu)化分化型甲狀腺癌患者的管理至關重要。未來我們將從早期診斷、有效治療及隨訪和預后評估等多方面入手[31-34]，為分化型甲狀腺癌的治療和預后提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務。