宮腔檢查鏡配合微型長(zhǎng)舌勺鉗終止早早孕40例臨床觀(guān)察

陳麗剛，趙 芳，蔣成素，段 潔，曹 麗，肖雁冰

(遵義市婦幼保健院 婦科，貴州 遵義 563000)

人工流產(chǎn)術(shù)是意外妊娠或避孕失敗后的主要補(bǔ)救方法之一[1]，其工作原理是負(fù)壓吸引，由于技術(shù)的特點(diǎn)，吸取胚胎組織同時(shí)會(huì)清除子宮大面積的蛻膜組織而加大子宮的創(chuàng)面、甚至損傷內(nèi)膜基底層。近數(shù)十年來(lái)，靜脈麻醉引入人工流產(chǎn)手術(shù)領(lǐng)域[2]，消除了患者對(duì)吸宮帶來(lái)的疼痛和恐懼，使得重復(fù)性人工流產(chǎn)與日俱增。多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%～30%，并且嚴(yán)重影響女性生殖健康[3-4]。雖然直視人流的應(yīng)用在一定程度上降低了相應(yīng)并發(fā)癥，但是由于技術(shù)原理沒(méi)有改進(jìn)，因“負(fù)壓吸引”而引起的相關(guān)并發(fā)癥并未得到根本的改善；此外，由于設(shè)備的限制，直視人流系統(tǒng)并不適于早早孕者；而且，因?yàn)闆](méi)有水循環(huán)，直視鏡頭易受血液、組織遮擋，直視效果不佳。要改變這種現(xiàn)狀，就必須突破技術(shù)壁壘。本研究應(yīng)用宮腔檢查鏡對(duì)宮內(nèi)早早孕在直視下用微型勺鉗長(zhǎng)舌鉗夾取出胚物，取得了滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病人來(lái)源 選取2017年11月至2018年3月在我院行妊娠試驗(yàn)及B超診斷宮內(nèi)早孕、要求終止妊娠的患者。術(shù)前血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、白帶常規(guī)無(wú)異常。術(shù)前簽署知情同意書(shū)。本研究相關(guān)技術(shù)為2018年遵義市婦幼保健新技術(shù)項(xiàng)目，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 宮內(nèi)早早孕患者，即停經(jīng)時(shí)間≤49d，按此標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)40例孕婦入選，孕婦一般資料見(jiàn)表1。

表1患者的一般資料

手術(shù)方式例數(shù)年齡 (歲)孕周(周)孕次 (次)孕囊(mm)宮腔鏡取胚4026.9±5.696.16±0.523.30±1.2814.1±2.76

1.1.3 材料設(shè)備 德國(guó)郎牌宮腔檢查鏡系統(tǒng)一套、全自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)一臺(tái)，膨?qū)m液為500 mL/瓶的等滲生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在120～130 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者無(wú)需禁食禁飲，術(shù)前1 h米索前列醇片0.2 mg陰道后穹窿放置，術(shù)前5 min間苯三酚40 mg肌注，術(shù)中靜脈滴注鎮(zhèn)痛劑地佐辛5 mg。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①雙合診子宮位置，常規(guī)消毒外陰陰道，鋪洞巾，予擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸內(nèi)口，擴(kuò)宮棒通過(guò)宮頸內(nèi)口即退出，以免破壞宮腔的解剖形態(tài);②宮腔檢查鏡緩慢順應(yīng)宮頸管方向進(jìn)入宮腔，先觀(guān)察宮腔底部、雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口(大多情況輸卵管開(kāi)口因增厚子宮蛻膜遮擋而不可見(jiàn))，尋找孕囊著床部位(見(jiàn)圖1A);③微型長(zhǎng)舌鉗通過(guò)宮腔檢查鏡操作孔鉗夾孕囊底部，夾破孕囊表面的包蛻膜，而一次或多次性?shī)A取出孕囊內(nèi)絨毛組織，并且鉗夾孕囊著床處的底蛻膜組織(見(jiàn)圖1B、C);④檢查孕囊取出后，囊著床處的底蛻膜組織是否清除干凈(見(jiàn)圖1D);⑤檢查宮腔內(nèi)取出的絨毛組織(見(jiàn)圖1E)。

A：取胚術(shù)前 ；B：取胚術(shù)中； C：取胚術(shù)中；D：取胚術(shù)后；E完整的絨毛組織。圖1 典型病例在宮腔檢查鏡直視夾取胚術(shù)的手術(shù)過(guò)程

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者術(shù)中疼痛情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，有無(wú)人流綜合征、子宮穿孔、栓塞的發(fā)生，術(shù)后有無(wú)盆腔感染、胚物殘留、術(shù)后出血、術(shù)后血β-hCG以及月經(jīng)恢復(fù)情況。術(shù)中疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采取 VAS評(píng)分[5]。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分) 0分:無(wú)痛； 3分以下:有輕微的疼痛，能忍受； 4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受； 7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.2.4 術(shù)后處理 詳細(xì)記錄手術(shù)情況，囑患者口服奧硝唑分散片0.5 g Bid、益宮顆粒10 g Bid，術(shù)后1周門(mén)診復(fù)診(復(fù)查B超及抽血查β-hCG)，術(shù)后電話(huà)隨訪(fǎng)患者月經(jīng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

40例患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間(21.00±4.00) min，術(shù)中出血少、平均出血量(5.35±1.65) mL，術(shù)中39人鎮(zhèn)痛效果顯著達(dá)97.5%(VAS評(píng)分0～3分為鎮(zhèn)痛效果顯著，見(jiàn)表2)，無(wú)人流綜合征、子宮穿孔及栓塞發(fā)生；術(shù)后陰道流血時(shí)間(7.25±2.65)d，術(shù)后1周血β-hCG(212.77±101.96)mIU/mL，B超檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊漏取及宮內(nèi)殘留，術(shù)后發(fā)生1例盆腔感染；40例患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為(32.05±2.70)d，僅1例患者經(jīng)量減少，宮腔檢查鏡檢查提示宮腔輕微膜狀粘連。此外手術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠合并宮腔粘連2例，縱膈子宮、宮角妊娠各1例。

表2術(shù)中鎮(zhèn)痛情況(VAS評(píng)分)

手術(shù)方式例數(shù)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)01～34～67～10宮腔鏡取胚40201910

3 討論

3.1 宮腔檢查鏡直視夾取胚術(shù)的安全性和有效性 由于宮腔檢查鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較高、術(shù)中并發(fā)癥突發(fā)性強(qiáng)[6]，宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術(shù)又是一種全新的術(shù)式，尚無(wú)相關(guān)參考文獻(xiàn)，所以手術(shù)的安全問(wèn)題必須放在首位。術(shù)中患者保持清醒狀態(tài)，術(shù)者能隨時(shí)與之交流，是宮腔檢查鏡手術(shù)安全保障的重要條件。本研究用地佐辛鎮(zhèn)痛藥物取代丙泊酚等麻醉藥物，配合間苯三酚、米索前列醇松弛宮頸內(nèi)口[7-9]，正好滿(mǎn)足上述條件。結(jié)果顯示40例患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間(21.00±4.00) min，術(shù)中出血極少，鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。以上結(jié)果表明該手術(shù)是安全的。

術(shù)后的隨訪(fǎng)顯示40例患者陰道流血時(shí)間(7.25±2.65)d，比傳統(tǒng)吸胚術(shù)后陰道流血時(shí)間稍長(zhǎng)[10]，可能與該手術(shù)保留了完整的子宮真蛻膜，術(shù)后真蛻膜脫落可導(dǎo)致陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)后1周血β-hCG均下降迅速，未出現(xiàn)宮內(nèi)胚物殘留；術(shù)后1例患者盆腔感染， 1例患者出現(xiàn)宮腔粘連，其余39例月經(jīng)恢復(fù)如前。以上數(shù)據(jù)表明該手術(shù)的并發(fā)癥低于人工流產(chǎn)術(shù)，特別是在宮腔粘連的發(fā)生率上遠(yuǎn)低于后者[11-12]。

3.2 宮腔檢查鏡直視夾取胚術(shù)的體會(huì) 縱觀(guān)人工流產(chǎn)術(shù)的發(fā)展，從傳統(tǒng)的局部麻醉下負(fù)壓吸引或鉗刮術(shù)到無(wú)痛微管人流術(shù)、可視(直視)人流術(shù)，雖然在手術(shù)的安全性上取得了突破，但是技術(shù)上仍以負(fù)壓吸引為主，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥并沒(méi)有明顯減少，特別是術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率[3]。以上手術(shù)有以下缺點(diǎn)：①多次靜脈麻醉勢(shì)必增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉藥物對(duì)患者的遠(yuǎn)期副作用；②手術(shù)定位不夠精準(zhǔn)，做可視人流時(shí)B超定位模糊，做直視人流時(shí)未膨?qū)m視野欠清，均可導(dǎo)致吸宮面積加大而損傷子宮內(nèi)膜；③終止早期妊娠原則上是孕周越小越好，但由于胚胎小、定位不夠精準(zhǔn)，在早早孕時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生漏吸和胚物殘留的幾率明顯增加，為了回避風(fēng)險(xiǎn)，患者只能等待手術(shù)時(shí)機(jī)。宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術(shù)正好彌補(bǔ)了上述不足，本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛藥物取代麻醉劑，患者在清醒狀態(tài)而達(dá)到基本無(wú)痛效果；②手術(shù)膨?qū)m后視野清楚，能精準(zhǔn)定位取出妊娠孕囊，完整保留孕囊周?chē)淖訉m蛻膜，最大程度減少了子宮的創(chuàng)傷面積；③適用于宮內(nèi)早早孕患者；④適用于有高危因素患者。盡管本方法終止早早孕存在明顯的益處，但也存在以下限制和缺點(diǎn)：①只適于開(kāi)展宮腔鏡檢查的單位，且要求術(shù)者具備較嫻熟的操作技巧；②適于小孕周，孕周越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、效率越低；③手術(shù)時(shí)間相對(duì)于吸宮術(shù)較長(zhǎng)，主要原因是取胚鉗由于受到宮腔鏡操作通道限制，鉗夾頭較小，需多次才能將孕囊內(nèi)絨毛組織及孕囊附著處底蛻膜取出。因此，有必要進(jìn)一步改進(jìn)宮腔鏡操作通道大小及改良取胚鉗的構(gòu)造。

宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚術(shù)是一種新型的人工流產(chǎn)術(shù)，它不可能完全取代可視(直視)人工流產(chǎn)等手術(shù)，但是可以作為一個(gè)補(bǔ)充，成為人工流產(chǎn)術(shù)這個(gè)大家庭的一員。對(duì)于本手術(shù)的開(kāi)展，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①設(shè)定好入選標(biāo)準(zhǔn)，孕周5.5～7周、孕囊經(jīng)線(xiàn)7～20 mm、孕囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、無(wú)胚芽；②術(shù)前不要用探針探查子宮位置及深度或擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸時(shí)僅達(dá)內(nèi)口處即退回，因?yàn)橛锌赡芷茐膶m腔原貌，使宮腔檢查鏡定位孕囊困難；③手術(shù)操作時(shí)間控制在30 min內(nèi)、膨?qū)m液<1 000 mL，同時(shí)保持與患者交流，則能保障宮腔鏡手術(shù)的安全[13]；④取胚時(shí)盡量完整取出孕囊內(nèi)絨毛組織，否則創(chuàng)面出血會(huì)增多，影響視野清晰度；⑤一定要夾取孕囊附著處下方的子宮蛻膜，因?yàn)樵撎幫懩榈淄懩ぃ瑓⑴c胎盤(pán)的構(gòu)成，并且與絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞聯(lián)系緊密，底蛻膜殘留有導(dǎo)致人流不全的風(fēng)險(xiǎn)。

靜脈鎮(zhèn)痛下宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚是一種安全、有效及微創(chuàng)的終止早早孕的方法，尤其在宮腔粘連預(yù)防方面有較大的發(fā)展空間。我們相信，隨著宮腔檢查鏡的普及和微型長(zhǎng)舌勺鉗的不斷改進(jìn)，宮腔檢查鏡直視鉗夾取胚在婦產(chǎn)科計(jì)劃生育、生殖領(lǐng)域?qū)⒂袕V闊的應(yīng)用前景。