ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣的構(gòu)建與分析

肖 旋，黃瑞瑜，權(quán)明桃，傅小云，楊 靜，陳 瑤，閔玉娣

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部;貴州 遵義 563099;3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563099；4.貴陽(yáng)護(hù)理職業(yè)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550081)

膿毒性休克(Septic shock，SS)又稱感染性休克，是一種在膿毒癥基礎(chǔ)上，因感染導(dǎo)致循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)患者死亡的重要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道，全球SS年均新發(fā)病例約1 800萬(wàn)[2]；美國(guó)每年有23萬(wàn)患者被診斷為SS，其中4萬(wàn)多名患者死亡[3]；我國(guó)保守估計(jì)每年有400萬(wàn)例以上的患者并發(fā)SS[4]。面對(duì)此現(xiàn)狀，危重癥領(lǐng)域?qū)＜也粩嗵剿鞲孪嚓P(guān)指南及集束化管理策略，以期更大程度改善患者預(yù)后情況。但由于SS患者病情危急，治療護(hù)理措施繁雜，加之ICU護(hù)士對(duì)SS護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和防范意識(shí)不足，導(dǎo)致重要措施落實(shí)不到位或不及時(shí)，在一定程度上影響了患者的生命安全[5]。風(fēng)險(xiǎn)矩陣法(Risk Matrix)是一種通過(guò)定義后果和可能性的范圍對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行展示和排序的工具，該方法具有直觀、科學(xué)、量化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)排序的優(yōu)點(diǎn)，不同顏色的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)操作者和管理者有一定的預(yù)警作用[6]。為此，筆者運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣?yán)碚摌?gòu)建ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，以顏色警示標(biāo)識(shí)為ICU護(hù)士提供直觀、快速的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)警提示，幫助其在眾多SS措施中識(shí)別出應(yīng)首要執(zhí)行的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 頭腦風(fēng)暴法 結(jié)合文獻(xiàn)回顧與臨床實(shí)際，初步擬定“ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目”。組織10名ICU醫(yī)療護(hù)理骨干進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充修訂，初步編制“ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目”，包括早期液體復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)(7個(gè)初條目)、血管升壓藥使用風(fēng)險(xiǎn)(5個(gè)初條目)、抗菌藥使用風(fēng)險(xiǎn)(5個(gè)初條目)、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)初條目)、血糖控制風(fēng)險(xiǎn)(3個(gè)初條目)、血制品輸注風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)初條目)、靜脈血栓預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)初條目)及早期營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)初條目)8個(gè)維度，共28個(gè)初條目。

1.2 專家咨詢法 兩輪專家咨詢的內(nèi)容為風(fēng)險(xiǎn)條目重要性評(píng)定和后果嚴(yán)重性評(píng)定。條目重要性程度依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法從1～5分分別表示很不重要、不重要、一般重要、重要和很重要，條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.20，由此確定“ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目”[7]。風(fēng)險(xiǎn)條目后果嚴(yán)重性等級(jí)按未造成任何損害、造成無(wú)需處理即可康復(fù)的微小傷害、造成需要采取措施予以處理的傷害、造成非預(yù)期死亡或永久性功能喪失的順序定義為1～4級(jí)(分別計(jì)1～4分)，由此獲得風(fēng)險(xiǎn)矩陣的縱坐標(biāo)[8]。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查法 經(jīng)兩輪專家咨詢確立的風(fēng)險(xiǎn)條目編制《ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性評(píng)估問(wèn)卷》，該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.878，重測(cè)信度為0.822，內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.826，具有較好的信效度。采用目的抽樣法，對(duì)貴州省某三甲醫(yī)院127名ICU護(hù)士開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)條目的發(fā)生可能性評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)條目發(fā)生可能性等級(jí)按極少(0%～10%)、偶爾(11%～40%)、一般(41%～60%)、經(jīng)常(61%～90%)、頻繁(91%～100%)的順序定義為1～5級(jí)(分別計(jì)1～5分)，由此獲得風(fēng)險(xiǎn)矩陣的橫坐標(biāo)[9]。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法 風(fēng)險(xiǎn)矩陣法是一種定性與定量相結(jié)合的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于靈敏度高，可識(shí)別最為關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)專家咨詢及問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性進(jìn)行賦值并加以量化評(píng)價(jià)，得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)造成的后果越嚴(yán)重或風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性越大。以后果嚴(yán)重性等級(jí)為縱坐標(biāo)，發(fā)生可能性等級(jí)為橫坐標(biāo)，參照“風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對(duì)照?qǐng)D”(見(jiàn)圖1)進(jìn)行矩陣排序，其中I級(jí)：紅色區(qū)域，代表高危風(fēng)險(xiǎn)，是不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，絕不容許發(fā)生，要給予極其高度的重視，緊急行動(dòng)處理；II級(jí)：黃色區(qū)域，代表中危風(fēng)險(xiǎn)，要給予高度重視，對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)立即重點(diǎn)防范；III級(jí)：綠色區(qū)域，代表低危風(fēng)險(xiǎn)，在資源有限的情況下，對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)僅保持監(jiān)測(cè)即可，可暫時(shí)忽略、不作特殊關(guān)注[6]。

1.5 Borda序值法 Borda序值法完善了原始風(fēng)險(xiǎn)矩陣，得到的風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)排序更為明確和細(xì)致[10]。通過(guò)計(jì)算高危風(fēng)險(xiǎn)條目的Borda數(shù)(bi)并從大到小排序，其相應(yīng)的Borda序值為0，1……N-1，Borda序值越小說(shuō)明該項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性越大，造成后果越嚴(yán)重[11]。計(jì)算公式為：bi=(N-RiL)+(N-RiC)，其中N為風(fēng)險(xiǎn)總數(shù)；i為風(fēng)險(xiǎn)總數(shù)中的第i個(gè)風(fēng)險(xiǎn)(1≤i≤N)；L、C分別為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重性準(zhǔn)則；RiL代表在風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則L下，比第i個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性更高的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)數(shù)；RiC代表在風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則C下，比第i個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后果更為嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目的確定

2.1.1 專家咨詢一般情況 參與兩輪咨詢的15名專家在危重癥及風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，涉及臨床醫(yī)療專家7名，臨床護(hù)理專家8名，均具有副高及以上職稱；年齡30～40歲、41～50歲各7人，>50歲1人；本科學(xué)歷5人，碩士7人，博士3人；工作年限10～20年8人，21～30年5人，>30年2人。

2.1.2 專家咨詢可靠程度 兩輪專家咨詢問(wèn)卷回收率和有效率均為100%，說(shuō)明專家配合度和積極性高。專家的判斷依據(jù)(Ca)、對(duì)問(wèn)題的熟悉程度(Cs)及專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.94、0.87、0.905，說(shuō)明專家權(quán)威性較好。兩輪風(fēng)險(xiǎn)條目專家咨詢變異系數(shù)(CV)為0.072～0.241、0.052～0.167，各風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重性CV為0.091～0.211；8個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度、23項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)條目的重要性評(píng)價(jià)及后果嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的Kendall's W系數(shù)分別為0.350、0.663、0.445，說(shuō)明專家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。

2.1.3 重要性咨詢結(jié)果 兩輪專家咨詢后，共刪除7個(gè)條目，新增2個(gè)條目，修改4個(gè)條目。最終確定的“ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目”包括早期液體復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)(7個(gè)條目)、血管升壓藥使用風(fēng)險(xiǎn)(4個(gè)條目)、抗菌藥使用風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)條目)、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)(3個(gè)條目)、血糖控制風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)條目)、血制品輸注風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)條目)、靜脈血栓預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)(2個(gè)條目)、早期營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)(1個(gè)條目)8個(gè)維度，共23個(gè)條目。

2.2 ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性評(píng)估

2.2.1 后果嚴(yán)重性評(píng)估 經(jīng)第二輪專家咨詢，獲得ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重性得分(見(jiàn)表1)。

2.2.2 發(fā)生可能性評(píng)估 共回收有效問(wèn)卷123份，有效回收率為96.85%。參與調(diào)查的ICU護(hù)士中，男27人，女96人；年齡20～29歲89人，30 ～ 39歲33人，≥40歲1人；本科學(xué)歷114人，中專、大專、碩士分別為1人、4人、4人；護(hù)師職稱76人，主管護(hù)師及副主任護(hù)師分別為7人、2人；ICU 工作年限1～5年85人，5～10年34人，>10年4人。經(jīng)問(wèn)卷調(diào)查，獲得ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性得分(見(jiàn)表1)。

2.2.3 確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 以ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性及后果嚴(yán)重性作為風(fēng)險(xiǎn)矩陣的橫縱坐標(biāo)，參照“風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對(duì)照?qǐng)D”確定各條目的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(見(jiàn)圖1、表1)。

發(fā)生可能性等級(jí)后果嚴(yán)重性等級(jí) 123454II級(jí)II級(jí)I級(jí)I級(jí)I級(jí)3II級(jí)II級(jí)II級(jí)I級(jí)I級(jí)2Ⅲ級(jí)II級(jí)II級(jí)II級(jí)I級(jí)1Ⅲ級(jí)Ⅲ級(jí)II級(jí)II級(jí)II級(jí)

圖1風(fēng)險(xiǎn)矩陣等級(jí)對(duì)照?qǐng)D

表1貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)條目后果嚴(yán)重性得分發(fā)生可能性得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)A1:未及時(shí)將異常乳酸值報(bào)告醫(yī)生3.67±0.4882.02±0.882Ⅱ級(jí)A2:未根據(jù)患者病情評(píng)估是否需要液體復(fù)蘇3.73±0.4583.84±0.862Ⅰ級(jí)A3:3 h內(nèi)液體復(fù)蘇未達(dá)到30 mL/kg3.87±0.3523.09±1.071Ⅰ級(jí)A4:平均動(dòng)脈壓<65 mmHg未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.53±0.3522.94±0.953Ⅰ級(jí)A5:中心靜脈壓<11 cmH2O未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生2.93±0.5942.14±1.190Ⅱ級(jí)A6:尿量≤0.5 mL/(kg.h)未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.53±0.5161.79±1.210Ⅱ級(jí)A7:未每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿量2.95±0.5073.48±0.887Ⅰ級(jí)B1:未及時(shí)遵醫(yī)囑給予升壓藥3.47±0.5161.83±1.054Ⅱ級(jí)B2:給予升壓藥物后未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血壓及心率3.07±0.5942.07±1.010Ⅱ級(jí)B3:未保持恒定的泵入速度3.60±0.5071.44±0.655Ⅱ級(jí)B4:增大升壓藥泵入速度前未明確何種原因造成低血壓3.40±0.5072.67±1.091Ⅱ級(jí)C1:使用抗菌藥物前未抽血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)3.33±0.4882.25±1.113Ⅱ級(jí)C2:1 h內(nèi)未使用抗菌藥3.80±0.4143.10±1.381Ⅰ級(jí)D1:未及時(shí)評(píng)估Glasgow評(píng)分或RASS評(píng)分3.13±0.3521.67±0.972Ⅱ級(jí)D2:未準(zhǔn)確評(píng)估Glasgow評(píng)分或RASS評(píng)分2.89±0.4883.28±0.775Ⅱ級(jí)D3:未及時(shí)評(píng)估患者瞳孔情況3.27±0.4581.43±0.560Ⅱ級(jí)E1:胰島素輸注過(guò)程中欠規(guī)范,導(dǎo)致血糖波動(dòng)過(guò)大3.47±0.5162.11±1.062Ⅱ級(jí)E2:對(duì)有動(dòng)脈置管的患者未通過(guò)動(dòng)脈血測(cè)量血糖2.40±0.5073.31±1.033Ⅱ級(jí)F1:血小板≤20×109/L未及時(shí)遵醫(yī)囑輸注血小板3.13±0.6403.01±0.910Ⅱ級(jí)F2:血紅蛋白<7.0 g/dL未及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充紅細(xì)胞3.53±0.7432.84±1.224Ⅰ級(jí)G1:入科后未及時(shí)進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2.67±0.4882.03±0.858Ⅱ級(jí)G2:未遵醫(yī)囑采取藥物或機(jī)械性方法預(yù)防靜脈血栓3.13±0.5163.51±0.930Ⅰ級(jí)H1:對(duì)可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者未遵醫(yī)囑早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.50±0.4143.11±0.560Ⅱ級(jí)

字母A～H依次代表“ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)條目”的8個(gè)維度。

2.3 ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖的構(gòu)建

2.3.1 形成風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖 篩選出的23項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中，7項(xiàng)屬于I級(jí)紅色高危風(fēng)險(xiǎn)，16項(xiàng)屬于II級(jí)黃色中危風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)III級(jí)綠色低危風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)(見(jiàn)圖2)。

發(fā)生可能性等級(jí)后果嚴(yán)重性等級(jí) 123454B3A1;A6;B1;E1A3;C2;F2;A4A23D3A5;C1;B2;G1;D1B4;F1;H1;D2G2;A72E21

字母對(duì)應(yīng)代表的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目見(jiàn)表1。

圖2貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖

2.3.2 高危風(fēng)險(xiǎn)重要性排序 由表2可知，7項(xiàng)高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要性排序?yàn)椋骸拔锤鶕?jù)病人病情評(píng)估患者是否需要液體復(fù)蘇”>“3h內(nèi)液體復(fù)蘇未達(dá)到30mL/kg”=“1h內(nèi)未使用抗菌藥”>“未遵醫(yī)囑采取藥物或機(jī)械性方法預(yù)防靜脈血栓”>“平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生”=“未每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿量”>“血紅蛋白低于7.0g/dL未及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充紅細(xì)胞”。

表2貴州省某三甲醫(yī)院ICU膿毒性休克高危風(fēng)險(xiǎn)Borda序值對(duì)照

風(fēng)險(xiǎn)條目后果嚴(yán)重性準(zhǔn)則發(fā)生可能性準(zhǔn)則Borda數(shù)Borda序值重要性排序(位)A2:未根據(jù)患者病情評(píng)估是否需要液體復(fù)蘇3.73±0.4583.84±0.8621201A3:3 h內(nèi)液體復(fù)蘇未達(dá)到30 mL/kg3.87±0.3523.09±1.0711012C2:1 h內(nèi)未使用抗菌藥3.80±0.4143.10±1.3811012G2:未遵醫(yī)囑采取藥物或機(jī)械性方法預(yù)防靜脈血栓3.13±0.1463.51±0.930823A4:平均動(dòng)脈壓<65 mmHg未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3.53±0.3522.94±0.953634A7:未每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿量2.95±0.5073.48±0.887634F2:血紅蛋白<7.0 g/dL未及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充紅細(xì)胞3.53±0.7432.84±1.224545

3 討論

3.1 ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣結(jié)果分析 本研究應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法構(gòu)建了ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，篩選出的23項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)條目包括7項(xiàng)紅色高危風(fēng)險(xiǎn)和16項(xiàng)黃色中危風(fēng)險(xiǎn)，以簡(jiǎn)明直觀的形式展現(xiàn)各風(fēng)險(xiǎn)條目的重要性程度和處理順序上的輕重緩急，提醒護(hù)士?jī)?yōu)先完成風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的事件。其中，評(píng)估是否需要液體復(fù)蘇、1h內(nèi)未使用抗菌藥等7項(xiàng)條目處于紅色區(qū)域，需要護(hù)士極其高度的重視和緊急行動(dòng)處理；未及時(shí)給予血管升壓藥、使用抗菌藥物前未抽血培養(yǎng)等16項(xiàng)條目處于黃色區(qū)域，需要護(hù)士給予高度重視和立即重點(diǎn)防范。這也提示該院ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)整體處于較高水平，綜合分析可能與以下原因有關(guān)：①SS患者病情危急，很多措施需要緊急處理，一旦落實(shí)不到位可能造成嚴(yán)重后果；②護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握不足，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱；③臨床護(hù)理工作繁忙，重要措施可能延遲落實(shí)；④醫(yī)護(hù)之間、科室之間的協(xié)調(diào)配合不夠；⑤科室相關(guān)管理制度及預(yù)警體系不健全，風(fēng)險(xiǎn)防范物品配置不到位等。另外，圖2結(jié)果顯示，所有風(fēng)險(xiǎn)條目均會(huì)給患者造成不同程度的損害，在損害程度一定的情況下，若能減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率，則將降低該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；而當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)處于極少發(fā)生頻率時(shí)，通過(guò)降低風(fēng)險(xiǎn)的后果嚴(yán)重性來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)仍值得我們關(guān)注。因此，降低ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)整體水平，需將風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重性及發(fā)生可能性綜合考慮后制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，對(duì)高危、中危風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)做出有效的預(yù)警干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)高危向中危、中危向低危風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變。

3.2 ICU膿毒性休克高危風(fēng)險(xiǎn)重要性排序結(jié)果分析

3.2.1 液體復(fù)蘇方面的風(fēng)險(xiǎn) SS患者早期有效的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵，能有效改善組織灌注、提高氧輸送、減少器官功能衰竭，推薦按照3 h 30 mL/kg開(kāi)始補(bǔ)液，而后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)橐后w過(guò)負(fù)荷也會(huì)造成器官功能損害[12-13]。本研究顯示，未根據(jù)患者病情評(píng)估是否需要液體復(fù)蘇的后果嚴(yán)重性和發(fā)生可能性分值均較高，經(jīng)Borda序值排序后位于高危風(fēng)險(xiǎn)的第1位。英國(guó)國(guó)家患者轉(zhuǎn)歸和死亡機(jī)密調(diào)查(NCEPOD)的報(bào)告也顯示“在接受液體治療的患者中至少有20%的患者會(huì)出現(xiàn)液體使用不當(dāng)?shù)那闆r”[14]。ICU護(hù)士作為液體復(fù)蘇治療措施的執(zhí)行者，在判斷SS患者是否需要繼續(xù)補(bǔ)液中充當(dāng)了重要角色，提高其對(duì)液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、容量及液體反應(yīng)性的評(píng)估、復(fù)蘇終點(diǎn)及不同液體管理策略等的認(rèn)識(shí)，可避免盲目補(bǔ)液從而降低液體復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)[15]。護(hù)士可首先選擇平均動(dòng)脈壓、心率、尿量、乳酸值等快捷反映血流動(dòng)力學(xué)狀況的指標(biāo)來(lái)判斷是否需要繼續(xù)補(bǔ)液，還可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，通過(guò)無(wú)創(chuàng)超聲監(jiān)測(cè)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等結(jié)果確保組織灌注充足的同時(shí)規(guī)避盲目補(bǔ)液對(duì)患者造成的危害。

3.2.2 未及時(shí)應(yīng)用抗生素的風(fēng)險(xiǎn) 抗生素應(yīng)用的及時(shí)性是一個(gè)較為嚴(yán)重的問(wèn)題，SS患者往往因得不到及時(shí)有效的抗生素治療而加重感染，感染又進(jìn)一步加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)。文曉妮等[16]發(fā)現(xiàn)，57.8%的患者在SS低血壓發(fā)作后1h內(nèi)未使用抗生素治療?？股貞?yīng)用延遲可發(fā)生在下醫(yī)囑之前和之后，一方面可能與ICU護(hù)士重視程度不夠、啟用抗生素的時(shí)間把握不佳而未及時(shí)處理醫(yī)囑有關(guān)；另一方面可能與患者轉(zhuǎn)科手續(xù)復(fù)雜、病歷不能和患者同時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，導(dǎo)致醫(yī)生下達(dá)抗生素醫(yī)囑的時(shí)間有所延遲，或者由于患者在剛轉(zhuǎn)入ICU期間需進(jìn)行大量有創(chuàng)操作，醫(yī)護(hù)人員難以在1h內(nèi)為患者啟用抗生素有關(guān)。盡管現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境以及同時(shí)需要照顧其他患者的現(xiàn)實(shí)使得抗生素應(yīng)用的及時(shí)性難以實(shí)施，但專家們?nèi)匀徽J(rèn)為這是一個(gè)亟需推廣的推薦意見(jiàn)[17]。建議提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)于盡早啟用抗生素的重視程度，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間、科室之間的協(xié)調(diào)配合，減少環(huán)節(jié)上的時(shí)間花費(fèi)，以提高1h內(nèi)使用抗生素的執(zhí)行率，降低抗生素使用的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 血栓預(yù)防與血制品輸注的風(fēng)險(xiǎn) ICU患者具有發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦并發(fā)VTE，將會(huì)延長(zhǎng)SS患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，甚至導(dǎo)致肺栓塞[18]。Schmidt等[19]的研究顯示，感染患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比非感染患者高2倍，提示有嚴(yán)重感染基礎(chǔ)的SS患者是VTE發(fā)生的高危人群。SS患者因低血壓情況需持續(xù)使用縮血管藥物以維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg，這恰恰是ICU繼發(fā)性深靜脈血栓(DVT)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，聯(lián)合使用藥物與機(jī)械預(yù)防是SS患者的潛在選擇[20]。另外，安全及時(shí)輸血是挽救患者生命的一種治療措施，其風(fēng)險(xiǎn)可能涉及到輸血科備血是否充足、患者經(jīng)濟(jì)狀況、輸血管理制度執(zhí)行等方面。綜上，ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)還受規(guī)章制度、組織管理等因素影響，因此構(gòu)建一個(gè)以制度規(guī)范為支撐且組織嚴(yán)密、執(zhí)行到位、監(jiān)控有力的ICU膿毒性休克護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制體系對(duì)實(shí)現(xiàn)降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率、提高危重癥患者安全的目標(biāo)至關(guān)重要。